流行病学 第6章 病例对照研究.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,8th,epidemiology,*,*,病例对照研究,case control study,流行病学病因研究方法、步骤？,前 言,病例对照研究,和,队列研究,各具优势,巢式病例对照研究,和,病例队列研究。,本课：经典病例对照研究,在探讨,疾病和病因关系,上的应用。,前 言,第一节 概述,第二节 实例,第三节 病例对照研究的实施,第四节 数据资料的整理与分析,第五节 偏倚及其控制,第六节 优缺点,基本内容,第一节 概述,概念,原理,特点,用途,类型,是以确诊的患有某种特定疾病的病人作为,病例,，以不患有该病但具有可比性的个体作为,对照,，通过,询问、实验室检查或复查病史,，搜集既往各种可能的危险因素暴露史、测量并比较病例组与对照组各因素的,暴露比例,，经统计学检验该,因素与疾病之间是否存在统计学关联,。,一、基本原理,图,1,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,表,1,病例对照研究资料整理表,OR,：,(a/c)/(b/d)=ad/bc,二、基本概念,选择患有某特定疾病的病人作为,病例,，以不患有该病但具有可比性的个体作为,对照,，调查他们发病前对某个（些）因素的,暴露,情况，比较两组中,暴露率和暴露水平,的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关联大小的,观察性研究,。,暴露,研究对象曾经接触过某种待研究的物质、具备某种待研究的特征或处于某种待研究的状态。这些因素、特征或状态即为,暴露,。,它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量,三、基本特点,属于观察性研究,设立对照,由果推因,论证强度,四、用途,广泛探索,影响因素,。,深入研究,疾病,发生的,影响因素（检验病因假说）,。,研究,健康状态,等事件发生的,影响因素,疾病,预后因素,的研究（发生结局：病例）,临床疗效,影响因素的研究,（发生疗效：病例 无疗效：对照）,（一）病例与对照不匹配,（二）病例与对照匹配,五、类型,（一）病例与对照不匹配,又称成组比较法，,按与病例组,可比,的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但,对照的数量,病例,。,（二）病例与对照匹配,匹配,或称,配比,(matching),，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰，提高研究效率。,分类,频数匹配,个体匹配,匹配法（,matching,）,分类,频数匹配,（又称成组匹配）,匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致。,个体匹配,给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（,pair,）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同。,匹配法注意事项,慎重选择匹配因素,可疑病因决不能作为匹配因素,比例一般为,1:1,，也可以,1:2,，甚至,1:3,或,1:4,，最多不超过,1:4,匹配的因素不宜过多 ，避免发生,“,匹配过度（,overmatching,）,”,（,p74,）,（年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）,研究背景,研究步骤,研究结果,第二节 实例,乙烯雌酚,阴道腺癌,研究背景,美国波士顿,Vincent,纪念医院妇产科医生,Herbst,在发现，,1966,1969,年收治,7,例阴道腺癌患者，均为,15,岁,22,岁女青年。,通常阴道癌占女性生殖系统癌的,2%,，阴道腺癌仅占阴道癌的,5%,10%,，非常罕见，而且过去的患者年龄均大于,25,岁。,实例,时间、地区分布异常集中,年龄分布异常,可能该地区有某种因素,与阴道腺癌的发病有关？,Herbst,对,阴道腺癌,危险因素进行探索,7,例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为,病例组,每个病人配,4,个对照，共,32,个,对照,调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见,P75,表,1,研究步骤,表,2,阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较,研究结果,实例,研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有统计学意义,母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗,(P0.00001),母亲以前流产史,(P0.01),此次怀孕阴道出血史,(P0.05),因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗,做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加,实例,根据研究结果，又鉴于阴道腺癌的严重性，美国,FDA,撤销了怀孕妇女使用己烯雌酚的批准书。,Food and Drug Admistraton,实例,一、提出假设,二、选择适宜的对照形式,三、病例与对照的来源与选择,四、样本含量的估计,五、资料的来源与收集,第三节 病例对照研究的实施,一 提出假设,根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设,病例对照的实施,二,明确研究目的，选择适宜的对照形式,原则,广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配,罕见病采用个体匹配,1:R,的匹配法，,R,值不宜超过,4,形式,成组比较法,匹配法,病例对照的实施,三 病例与对照的选择,基本原则,代表性,病例能代表总体的病例,对照能代表产生病例的总体人群或源人群,可比性,两组主要特征方面无明显差异,病例对照的实施,病例的选择,1.,要求,诊断可靠，尽量使用金标准,选择确诊的新病例,2.,来源,社区为基础：（,总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例,）,医院为基础：（,医院住院或门诊的病例,）,病例对照的实施,对照的选择,1.,要求,候选对象必须来自产生病例的总体,对照一旦发生所研究的疾病便成为病例,组的研究对象,2.,来源,研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的,非病例,医院中患有其他疾病的病人,病例的亲属、同事、同学等,邻居,病例对照的实施,四 样本含量的估计,（,一）样本大小的影响因素,（二）估计方法,（三）举例,病例对照的实施,（,一）,样本大小的影响因素,对照组暴露（,P,0,）,比值比,（,odds ratio,OR,）,值,把握度,1-,病例对照的实施,（二）方法,查表法,公式法,：,病例对照的实施,（三）举例,为研究西安市肺癌与吸烟的关系，欲进行一次,病例对照研究,。已知西安市普通人群中吸烟率,P,0,为,30%,，,OR,为,5.0,，,为,0.05,，把握度为,0.90,、,值查表，,Z,为,1.64,，,Z,为,1.28,病例对照的实施,代入公式得：,病例组与对照组，各需,28,人,代入近似公式计算，所得结果与原公式接近,病例对照的实施,五 资料来源与收集,（,一）资料来源,（二）调查的含义及实施时遵循的原则,（三）调查表,病例对照的实施,（,一）资料来源,医院病案记录，疾病登记报告等摘录,检测病人的标本或病人的环境获得,对病例或对照的询问调查中取得,病例对照的实施,（二）调查的含义及实施时遵循的原则,含义,是信息传达、接受和反映的过程，是属于行为科学的范畴。被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题,原则,调查表的设计需要各专家参加讨论,调查员要经过严格的培训,调查员手册,监督与审查,病例对照的实施,（三）调查表,定义,也称,“,调查问卷,”,，通过把拟收集的数据项目用 恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具,内容,调查表的名称、编号,一般项目,:,姓名、性别、民族等,研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等,结尾部分：调查员签名、调查日期等,病例对照的实施,一、描述性分析,研究对象的一般特征描述,均衡性检验,比较病例组与对照组在,研究因素以外,的其他主要特征方面,有无可比性,，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关,第四节 资料的整理与分析,二、推断性分析,2,检验,OR,计算与可信限的估计及其意义,（,一）非匹配或成组匹配设计资料的分析,2,检验,传统的四格表的专用公式,antel-Haenszel(M-H),方法,OR,计算与可信限的估计及其意义,OR,又称,优势比，比值比，交叉乘积比,指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值,公式,OR,：,(a/c)/(b/d)=ad/bc,OR,特点,与,RR,一样，优势比反映,暴露者,患某种疾病的危险性较,无暴露者,高的程度,如果能满足,2,个条件,疾病的发病率（死亡率）很低（,5%,）,研究对象代表性好,OR,RR,资料整理与分析,95%,的可信范围是在,2.18,3.78,之间,例,：,食管癌发病因素的研究（表,3,）,资料整理与分析,1.,2,检验,四格表的专用公式,M-H,法公式,资料整理与分析,其中,E(,),为,a,的,期望值,；,V(,),为,a,的,方差,两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要计算,OR,资料整理与分析,2,、,OR,计算与可信限的估计及其意义,Miettinen,法,的,OR,可信限,：,结果表明,吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的,2.87,倍，,95%,的可信范围是在,2.18,3.78,之间,（二）,1:1,配对资料的分析,匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成,表,4,的格式，表内的数字,a,、,b,、,c,、,d,是病例与对照配成对的,对子数,资料整理与分析,表,4 1,：,1,配对研究中疾病与暴露的关系,OR 95%C.I.=,公式,例：,食管癌,发病因素的男性研究资料（表,5,）,表,5 93,对男性食管癌与对照的吸烟史,资料整理与分析,95%,的可信范围是在,1.84,10.08,之间,表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的,4.3,倍,95%,的可信范围是在,1.84,10.08,之间,资料整理与分析,三、混杂因素作用的估计与分层分析,分层分析的方法识别混杂因素,进行齐性检验,计算合并,OR,与,2,值,资料整理与分析,例：在,表,3,资料,886,例食管癌病人与对照中有,586,例饮酒,2,=31.9,OR=2.29,因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以,饮酒可能是混杂因素,分层分析统计学估计其作用大小,资料整理与分析,1.,按饮酒与否进行分层,表,6,按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系,资料整理与分析,饮酒者中吸烟的,OR(2.98),稍高于不分层时,OR(2.87),不饮酒者中吸烟的,OR(1.67),较低,表明,饮酒是混杂因素，加强,吸烟,的作用,.,进行齐性检验,消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的,与,OR,值，而在此之前必须先作,齐性检验,齐性检验可参照有关书籍，本例无统计学差异,两组人群,OR,值没有明显差别，用统计学方法消除混杂作用影响，求,合并,OR,值，,有显著差异，不宜再计算合并,OR,值,资料整理与分析,3.,计算合并,OR,与,2,值,合并,合并,资料整理与分析,表,7,食管癌与吸烟关系的病例对照整理表,资料整理与分析,合并,合并,提示,合并,2,与合并,OR,较未调整的,2,(55.5),与,OR(2.87),为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义,饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸烟的作用,资料整理与分析,1.,选择偏倚,2.,信息偏倚,3.,混杂偏倚,第五节 偏倚及其控制,1.,选择偏倚,由于选入的研究对象与未选入的研究对象某些,特征上存在差异而引起的误差,2.,信息偏倚,在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局,的方法有缺陷造成的系统误差,3.,混杂偏倚,研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,1.,选择偏倚,种类,入院率偏倚,现患病例,-,新发病例偏倚,检出征侯偏倚,时间效应偏倚,入院率偏倚,定义,也叫,Berkson,偏倚，当利用医院病人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，所以难免产生偏倚，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异,控制,合理地选择病例与对照,从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例,从各医院中选取病例，从多病种中选择对照,偏倚及其控制,表,8,不同人群骨和运动器官与呼吸道疾病之间关系的,OR,值,呼吸道疾病,一般人群骨和运动器官疾病,住院病人骨和运动器官疾病,17,207,5,15,184,2376,18,219,合计,201,2583,23,234,OR,1.06,4.06,举例：在一般人群中和住院病人中研究,骨和运动器官疾病,与,呼吸道疾病,之间的关系，由于研究来源的不同，,OR,值不同,(Sacket BJ,1979),现患病例,-,新发病例偏倚,定义,又称奈曼偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差,控制,调查时明确规定纳入标准为新发病例,检出征侯偏倚,定义,也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差,举例,1975,年,Ziel,所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究：服用复方雌激素的妇女因导致阴道出血而就医，故被发现有早期子宫内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误结论,控制,延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间,时间效应偏倚,定义,对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差,控制,尽量采用敏感的疾病早期检查技术,开展观察期充分长的纵向调查,2.,信息偏倚,种类,回忆偏倚,调查偏倚,回忆偏倚,定义,病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差,原因,与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关,控制,选择不易为人们所忘记的重要指标做调查,重视问卷的提问方式和调查技术,调查偏倚,来源,调查对象,调查者,原因,病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错以及仪器设备的问题,控制,采用客观指征,认真做好调查技术培训,采取复查等方法做好质量控制,检查条件尽量一致,使用的检查仪器应精良,3.,混杂偏倚,特点,不易识别，不易确定，需认真细致地去解决,控制的方法,匹配法,分层分析法,多因素分析,偏倚及其控制,第六节 病例对照研究的优缺点,优点,样本量小，病例易获取，工作量不大，所需人力、物力较少，易于进行，出结果快,可同时对一种疾病的多种病因进行研究,适合于罕见病、新发疾病,可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价,第六节 病例对照研究的优缺点,易受各种偏倚尤其是回忆偏倚的影响。,不适于研究人群中暴露水平很低的因素。,结果的可靠性不如队列研究。,不能计算暴露与无暴露人群的发病率。,缺 点,谢谢！,