糖尿病知识讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2025/5/12 周一,1,糖尿病知识讲座,钟 金 菊,平江县第一人民医院消化内科,2014-4-5,2,DM,已成为继心脑血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病及死亡原因！,糖尿病诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),或 者,空腹血浆葡萄糖浓度,126mg/dl（7.0mmol/L),或 者,OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,诊,断,与,鉴,别,诊,断,诊 断 标 准,WHO，1999,FBG,餐后 2 小时BG,糖尿病(DM),7.0 11.1,糖耐量减低,（IGT）,7.0,7.8 11.1,空腹血糖过高,（IFG）,6.16.9 7.8,血糖单位为：mmol/L,诊断时的注意点,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另,1,日重复试验以确认符合,诊断标准,血糖为静脉血浆葡萄糖,随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系,空腹指无能量摄入至少,8,小时,随机血糖不能用于诊断,IGT,和,IFG,诊断标准应在非应激状态（感染,创伤,手术等）下进行,尿糖测定不能用于诊断,糖尿病分型,糖 尿 病 的 分 型,WHO,1999,概,述,1 型糖尿病,胰岛B细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,免疫介导，特发性,2 型糖尿病,胰岛素抵抗为主，伴/不伴胰岛素分泌不足,其他类型糖尿病,遗传性B细胞功能缺陷,MODY（1-3)，线粒体糖尿病,遗传性胰岛素作用缺陷,A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌病变,炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病,内分泌疾病,肢端肥大症，柯兴综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤,药物或化学品,烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，,苯妥英钠，干扰素，二氮嗪等,感染,先天性风疹、巨细胞病毒等,免疫介导的罕见疾病,僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等,某些遗传疾病,Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington,舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,2,型糖尿病（,1,）,占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上,最不明确的一个类型,2,型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌,缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提,示,2,型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患,者陆续从,2,型范围中分出归入其他类型,2,型糖尿病（,2,）,2,型糖尿病多于成年尤其是,40,岁以上起病，多,数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健,康普查发现,患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖,),常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复,杂，尚需研究,治,疗,定 期 监 测,平时坚持监测尿糖情况,每月至少进行 1 次 FBS和 2,o,BS测定，测量血压,每 23月测定 1 次 HbA1C,每年进行 12次血脂、心、肾、神经和眼底检查,目 标 与 原 则,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状；,防止或延缓并发症的发生与发展；,维持良好的健康状态和劳动能力；,保障儿童的正常生长发育；,延长寿命，降低死亡率。,早期、终身、综合、个体化,治,疗,治,疗,目 标 与 原 则,糖代谢控制目标,理 想 尚 可 差,FBS（mmol/L）4.45.6 7.0 10.0,2,o,BS（mmol/L）4.47.8 10.0 10.0,HbA1C（%）6.2 6.28.0 8.0,2014-4-5,13,糖尿病的治疗原则,五驾马车,：,DM,教育,饮食控制,运动疗法,血糖监测,药物治疗,糖尿病教育,糖尿病教育 帮助患者及家属掌握糖尿病及其控,制的基本知识,在医务人员的指导下坚持合理的治疗,生活应有规律,养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，,注意个人卫生,预防各种感染,治,疗,饮 食 治 疗,重要的基础治疗，必须长期坚持进行。,控制原则：,根据理想体重计算每日的生理所需热量,理想体重（kg）=身高（cm）105,控制目标：,体重维持在理想体重的5%左右,热量标准：,体重正常者，按不同的体力劳动强度分别给予：,休 息 轻体力 中度体力 重体力,热卡,（千卡）,2530 3035 3540 45,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性,疾病者可适当增加，肥胖者则应酌减。,治,疗,治,疗,饮 食 治 疗,食物种类选择,提倡多食用富含纤维的食品（绿叶蔬,菜、豆类、根块类、粗谷物和含糖低的水果）；,忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕点、冷,饮、含糖饮料）；,少吃脂肪含量高的食品（油炸类食品、瓜子、花生、,核桃）；,血糖控制较好时，可于餐后 2 小时适当选食含糖量低,的水果；,低盐饮食，多饮开水。,2014-4-5,17,药物治疗,降糖药物包括：,口服降糖药,胰岛素,18,口服降糖药适应证,用于治疗2型糖尿病,饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者,2025/5/12 周一,19,口服治疗糖尿病药物分类,1、磺脲类,2、非磺脲类胰岛素促分泌剂,瑞格列奈，那格列奈,3、双胍类,苯乙双胍，二甲双胍,4、糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇,5、胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类,罗格列酮，吡格列酮,6、DPP-4抑制剂,：西格列汀,7、中药,2014-4-5,20,磺胺药脲类药物,2014-4-5,21,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,b,细胞分泌胰岛素,可与,b,细胞膜上的,SU,受体特异性结合关闭,K+,通道，使膜电位改变开启,Ca2+,通道，细胞内,Ca2+,升高，促使胰岛素分泌,部分磺脲类药物有外周作用,减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,22,常用磺脲类药物的临床特点,2025/5/12 周一,23,磺脲类药物的不良反应,.磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）,老年人慎用，个体差异较大,.体重增加（高胰岛素血症）,.,磺脲类失效,原发性失效：,开始治疗的 1 个月内效果不佳者,继发性失效：,治疗后 13 年无效者,2014-4-5,24,磺脲类药物总结,适用于,b,细胞功能尚存的2型糖尿病患者,临床应用时根据每种药物的特点选择,主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲,多,见,肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,2025/5/12 周一,25,非磺脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈,那格列奈,2025/5/12 周一,26,瑞格列奈疗效,瑞格列奈,降低餐后血糖5.7mmol/l,瑞格列奈,降低空腹血糖4.1mmol/l,瑞格列奈,降低 HbA1c 1.8%,2025/5/12 周一,27,瑞格列奈的特点,与,磺脲类的差别,1.作用更快、持续时间更短,2.促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理,3.控制餐后高血糖的效果更好,4.低血糖发生率更低,5.在肾功能不全患者可以安全使用,2025/5/12 周一,28,瑞格列奈是第一个被,FDA/EMEA/SFDA,去除肾脏禁忌证,的,OHA,半衰期,(h),作用维持时间,(h),经尿液排出率,肾脏方面禁忌症,瑞格列奈,1,4-6,8%,无,格列喹酮,（糖适平）,3,8-10,5%,晚期尿毒症患者,阿卡波糖,2,4,35%,严重肾功能损害（肌酐清除率,14-15 mg/L,）,Vibeke Hatorp,et al.ClinPharmcokinet 2002,:,41,(,7,),471483,2025/5/12 周一,29,诺和龙,-,肾功能不全时可安全使用,92%,经粪胆途径排出，不加重肾脏负担，无因肾功能不全引起的药物蓄积,欧洲药物评审委员会去除了诺和龙,“,肾功能不全”的药物禁忌症，使诺和龙,成为“肾功能不全”的,2,型糖尿病患者的首选用药,2025/5/12 周一,30,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,2025/5/12 周一,31,推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用,最大剂量:,4,mg/次,16,mg/日,1.0 mg a.c.,or,以往曾使用口服降糖药,或,HbA1c,8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,2025/5/12 周一,32,双胍类药物,种类,二甲双胍,苯乙双胍,双胍类作用机制和适应证,改善周围组织胰岛素受体与胰岛素的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗,增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用,抑制肝糖的产生和输出,增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢,适应证,首选肥胖的2型糖尿病,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的,48,小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用,格华止产品说明书（英文）,急性肾功能不全,血管内注射碘剂造影,乳酸性酸中毒,二甲双胍,血管内造影前后,48,小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等,血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,肝功能不全,乳酸,主要在肝脏,进行有氧代谢,乳酸增加,乳酸酸中毒,肝功能不全患者禁用二甲双胍,禁用二甲双胍,二甲双胍,心血管禁忌,.,严重心肺疾病患者慎用,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰患者禁用,2007年ADA糖尿病指南,缺血缺氧,乳酸堆积,2025/5/12 周一,37,二甲双胍剂量,二甲双胍常用剂量,1.5-2.0g/day,；最大剂量,2.5g/day,二甲双胍缓释片：起始剂量,500mg/day,最大剂量,2000mg/day,二甲双胍其他注意事项,不推荐孕妇使用，哺乳期妇女应慎用,65,岁以上老年患者慎用,不推荐,80,岁以上的患者使用,与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加,地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用时应密切监测肾功能,二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向,二甲双胍,乳酸酸中毒是严重不良反应,胃肠道反应最常见,血管内造影前后,48,小时内暂停服用,肝功能不全患者禁用,肾功能不全患者禁用,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者,单独使用不会引起低血糖,小结,2025/5/12 周一,40,噻唑烷二酮类,罗格列酮吡格列酮,PPAR,RXR,PPAR,激动剂,基因转录,蛋白合成,mRNA,增加对胰岛素的反应,增加葡萄糖摄取,降低脂肪酸释放,Arner P.Diabetes Obes Metab 2001;3(Suppl 1):S11S19.,噻唑烷二酮类,TZD,作用机制,血清转氨酶升高（ALT正常上限的2.5倍）者禁用,开始用药前应检测肝脏转氨酶，服药后定期复查,肝功能不全患者禁用罗格列酮,文迪雅药品说明书,罗格列酮,心血管禁忌,心功能NYHA3、4级心衰禁用,1,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰及其他心血管疾病慎用,2,2007年ADA糖尿病指南,1.ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136.,2.ADA.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,TZD,的不良反应,水钠潴留,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因,1,水肿和体重增加,加重心衰风险,水肿患者慎用,心衰NYHA分级,和级密切监测,有心衰危险的患者密切监测,心功能NYHA,、,级心衰禁用,2,心衰及其他心血管疾病慎用,3,水钠潴留,2025/5/12 周一,45,TZD的常用剂量,药物常用剂量,罗格列酮 4-8 mg(1-2次/天),吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,2025/5/12 周一,46,-,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖(拜糖平）,伏格列波糖,米格列醇,-,糖苷酶抑制剂,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖,适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,降糖效力：,HbA1c,下降,0.5%,0.8%,拜唐苹,的注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应,原因：拜唐苹,可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢,拜唐苹,可与任何其它降糖药联合应用,-,糖苷酶抑制剂,常见不良反应是胃肠道反应,导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸,轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量,无心血管禁忌,降低心血管事件发生风险,小结,DPP-4,抑制剂：,2,型糖尿病治疗新选择,DPP 4抑制剂,DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1):S24-40,胰岛素抵抗,胰高糖素,抑制不足,细胞,功能失调,胃肠道吸收,葡萄糖,慢性,细胞,功能衰竭,胰岛素,分泌不足,细胞,功能异常,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,格列奈类,-糖苷酶,抑制剂,DPPF-4-抑制剂,西格列汀,维格列汀,沙格列汀,2025/5/12 周一,53,西格列汀获得,FDA,批准的适应症,起始单药治疗,二甲双胍联合起始治疗,噻唑烷二酮类联合起始治疗,二甲双胍联合治疗,磺脲类联合治疗,噻唑烷二酮类联合治疗,胰岛素联合治疗,磺脲类,+,二甲双胍控制不佳联合治疗,噻唑烷二酮类,+,二甲双胍控制不佳联合治疗,胰岛素,+,二甲双胍控制不佳联合治疗,肾功能不全患者使用西格列汀,肾功能不全,轻度,中度,严重和终末期肾病,*,建议剂量,100 mg,50 mg,25 mg,ESRD=end-stage renal disease;AUC=area under the curve.,*,I,ncludes patients on hemodialysis or peritoneal dialysis.,Compared with normal healthy control subjects.,Not clinically relevant.,轻度肾功能不全患者（肌酐清除率 CrCl 50 mL/min，相应的血清肌酐水平大约为男性 1.7 mg/dL和女性 1.5 mg/dL）,中度肾功能不全的患者（肌酐清除率CrCl 30至1.7至3.0 mg/dL和女性 1.5至 2.5 mg/dL）,严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 CrCl 3.0 mg/dL和女性 2.5 mg/dL）,肝功能不全患者,西格列汀是目前唯一被批准在,轻度,和,中度,(Child-Pugh,积分,7-9),肝功能不全患者中使用的,DPP-4,抑制剂，对于轻度和中度肝功能不全患者不需要对本品进行剂量调整，但未在爆发性肝炎患者中进行研究。,目前尚没有严重肝功能不全患者,(Child-Pugh,积分,9),的临床用药经验。由于西格列汀主要通过肾清除，预计严重肝功能不全不会对西格列汀的药代动力学产生影响。,2,年安全汇总分析显示治疗后没有肝酶,(ALT,、,AST),的升高。,2025/5/12 周一,56,胰岛功能异常,肝糖生成增多,胰岛素抵抗,DPP-4抑制剂,二甲双胍,针对核心病理生理,空腹餐后协同降糖,降餐后,降空腹,双胍,DPP-4,双胍+,DPP-4,+,+,+,+,+,+,优势选择，协同增效,1）,Diabetes Care.,2006;29:26322637.,2,）,Diabetes Care,.1998;21:13011305.,3）Ann Intern Med.,2002;137:25,33.,4）J Clin Invest.,2001;108:11671174.,5）Endocrine Practice,2009 Sept/Oct;15(6):540 559,2025/5/12 周一,57,小结,西格列汀降糖机制,细胞双重调控,血糖依赖性调节血糖,西格列汀精准降糖,单药治疗18周A1C降幅1.0%，高基线组可降1.4%,持续2年HbA1C稳定下降,联合二甲双胍时，与格列吡嗪、格列美脲疗效类似,西格列汀低血糖发生与安慰剂类似,降糖药的不良反应,降糖药,低血糖,体重增加,水肿,胃肠道,不良反应,乳酸性,酸中毒,肝毒性,双胍类,噻唑烷二酮类,磺脲类,非磺脲类胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,胰岛素,降糖药物注意事项,注意事项,TZD,双胍类,磺脲类,非磺脲类促泌剂,胰岛素,糖苷酶,抑制剂,心衰禁忌,心血管疾病慎用,肝功能不全慎用,肾功能异常慎用,老年患者慎用,单独使用可致低血糖,不能与血管内含碘造影剂合用,常用降糖药的妊娠分级,降糖药物,FDA,妊娠用药等级,二甲双胍,B,罗格列酮,C,磺脲类（瑞易宁）,C,格列奈类,C,阿卡波糖,B,胰岛素,B,FDA妊娠药物分级,A级,：已证实此类药物对胎儿无不良影响,B级,：动物试验未能证实对胎畜的危害性，对人类危害性无研究报道，相对安全,C级,：对动物及人类均无充分研究或对动物胎畜有不良影响，但无人类的有关报道,D级,：动物试验显示对胎畜肯定有危害的迹象，对人类胎儿也有较明确的危害,X级,；已证实对孕妇及胎儿有危害,2025/5/12 周一,61,老年糖尿病用药注意事项,70,岁慎用二甲双胍、,80,岁禁用二甲双胍,有心功能不全避免塞唑烷二酮类,避免用长效促泌剂（格列本脲）,可以选用格列奈类或糖苷酶抑制剂,重视降糖药的安全性势在必行,药品安全问题日益突出,降糖药的安全性尤为重要,安全应用降糖药必须,熟练掌握作用机理,严格掌握适应症,注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等,2025/5/12 周一,63,一线治疗,二线治疗,三线治疗,四线治疗,生活方式干预,AGI 或胰岛素促泌剂,TZD 或,DPP-4酶抑制剂,基础胰岛素,或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,AGI或胰岛素促泌剂或,TZD 或,DPP-4酶抑制剂,基础胰岛素+餐时胰岛素,或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或预混胰岛素,或,或,如血糖控制不达标(7.0%),则进入下一步,主要治疗途径,备选治疗途径,2010,年中国,2,型糖尿病治疗指南治疗程序图,二甲双胍,AGI或胰岛素促泌剂,生 活 方 式 干 预,2025/5/12 周一,64,口服药联合应用的目的和意义,单药治疗疗效有限,继发失效,2,型糖尿病不同的发病机理,作用机制不同的药物联合应用疗效相加,2025/5/12 周一,65,联合药物 增加的疗效,FBG,(mmol/l),HbAIC%,磺脲类+二甲双胍,1.5-2.0 3.3-4.4,磺脲类+噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8,磺脲类+-糖苷酶抑制剂,1.0-1.5 1.1-2.2,二甲双胍+噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2,二甲双胍+-糖苷酶抑制剂,0.5 0.8-1.1,二甲双胍+瑞格列奈,1.0-1.5 2.2-4.4,噻唑烷二酮类 瑞格列,1.4-1.8,美国,FDA,批准的联合口服降糖药的治疗疗效,胰岛素治疗,生理性胰岛素分泌：,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin(,U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,基础胰岛素+餐时胰岛素,生理性胰岛素分泌模式,决定了外源提供的胰岛素形式,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,基础胰岛素,餐时胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，,包括,基础胰岛素,和,餐时胰岛素,两部分的补充。,理想的,基础胰岛素,的作用应该能,覆盖全天24小时，无明显,峰值,，避免空腹和餐前低血糖。,餐时胰岛素,注射后能在,进餐后30分钟左右达到峰值,，从而,通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。,此外，理想的餐时胰岛素还能,在血糖下降到正常水平时其,作用降至基础水平,，避免下餐前出现低血糖。,糖尿病患者理想的胰岛素治疗,胰岛素分泌和代谢,基础状态,:,血糖,70-110mg/dl,分泌,1u/1h,高血糖时,:,分泌,5u/1h,低血糖时,(,30mg/dl):,停止分泌,内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,在肝脏代谢,;,门脉血胰岛素是外周动脉的,2-3,倍,静脉的,3-4,倍,半寿期,:,内源胰岛素,5min,静脉注射外源胰岛素,20min,C-P:5%,在肝脏代谢,;,C-P,半寿期,:11.1 min;,C-P,外周血浓度是胰岛素的,5,倍,临床上如何判断病人内源性胰岛素分泌不足？,低体重病人,发病后体重下降明显,严重高血糖,自发性酮症,在饮食及运动相对稳定的情况下血糖仍波动较大,1DM,2DM？,胰 岛 素 治 疗,根据血糖水平调整胰岛素剂量,不同时间的需要量不同：早晨晚上中午,每日注射 2 次的胰岛素分配：早晨2/3，晚上1/3,不同制剂的胰岛素可以联合使用,使用原则,治,疗,胰 岛 素 治 疗,适 应 症,1 型糖尿病,糖尿病急性并发症,合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性,心机梗塞、脑血血管意外,外科围手术期,妊娠与分娩,经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者,继发性糖尿病,营养不良相关性糖尿病,治,疗,胰 岛 素 治 疗,副作用,低血糖 与剂量过大、运动过度、饮食失调有关,低血糖反应：,心悸、面色苍白、恶心、呕吐、大汗、,颤抖、视物模糊、饥饿、软弱无力、四肢,发冷等。,严重者可出现行为异常、神志障碍，直至,昏迷，甚至可发生死亡。,症状的发生取决于血糖下降的速度和幅度。,处理：,口服15g左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注,50%GS 40 100ml，必要时可重复。,治,疗,过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有,恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,体重增加,治,疗,胰 岛 素 治 疗,副作用,Time(h),血糖下降,0,10,20,30,中效胰岛素,长效胰岛素,短效胰岛素,速效胰岛素,按作用时间分类,胰岛素分类小结,速效胰岛素类似物 如：门冬胰岛素,赖脯胰岛素,短效人胰岛素 如：诺和灵,R,优泌林R,餐时胰岛素,基础胰岛素,长效胰岛素类似物 如：地特胰岛素,甘精胰岛素,中效人胰岛素 如：诺和灵,N，,优泌林N,预混胰岛素,胰岛素类似物 如：诺和锐,30，,优泌林25,预混人胰岛素 如：诺和灵,30R，,优泌林70/30,诺和灵,50R,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,24h,58h,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,1015min,12h,46h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,1015min,11.5h,45,中效胰岛素（,NPH,）,2.53h,57h,1316h,长效胰岛素（,PZI,）,34h,810h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),23h,无峰,长达,30h,预混胰岛素（,HI 30R,HI 70/30,）,预混胰岛素（,HI 50R,）,0.5h,0.5h,2-12h,23h,1424h,1024h,预混胰岛素类似物,(,预混门冬胰岛素,30),1020 min,1-4h,1424h,预混胰岛素类似物,(,预混赖脯胰岛素,25),15min,1.5,3h,1624h,可溶性人胰岛素的局限性：不能模拟生理性餐时胰岛素的快速分泌模式,生理胰岛素作用模式,可溶性人胰岛素,快而高的早期时相胰岛素分泌,起效慢，峰值低且延迟。,速效胰岛素类似物的优越性,起效快,餐后血糖控制优于人胰岛素,餐前立即注射，疗效稳定,不影响患者正常生活,迅速恢复到基础胰岛素水平,减少低血糖的发生,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素的分子结构与人体胰岛素有轻微不同。人胰岛素,A,链第,21,位上,天冬,酰胺被氨基乙酸取代，并有,2,个精氨酸分子加到了,B,链的羧基末端，这种变动使其等电点从,5.4,变为中性,皮下注射后，甘精胰岛素被中和至生理,pH,并形成沉淀物。此沉淀物被慢慢地吸收并能延长其作用时间。,胰岛素,glargine,有以下优点,:,由于其长效、平缓、无峰值的特点，可每日,1,次给药,血糖（空腹）控制与,NPH,相当或优于,NPH,与,NPH,比较减少严重低血糖的危险,与人胰岛素相比类似物更加模拟生理,（小时）,Glargine,与,NPH,对比治疗,1,型糖尿病的预期结果,减少夜间低血糖,降低空腹、餐前和夜间血糖,减少血糖的变异,降低,HbA,1c,(,或更容易将,HbA,1c,维持在目标值,),胰岛素强化治疗,一天多次胰岛素注射，使全天血糖控制在理想范围,每日两次预混胰岛素,（特别在,HbA1c,高的人 群）或三次,预混胰岛素 类似物,每日多次胰岛素,（用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人）,（三短一长或中）,胰岛素泵,胰岛素强化治疗适应症,IIT,主要适应,1,型病人,全胰切除的继发性,DM,妊娠期糖尿病,在理解力和自觉性高的,2,型,DM,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.,有严重低血糖危险增加的病人,例如,:,最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、,Addison,氏病、,b,阻滞剂治疗者、垂体功能低下者,2.,幼年和高年龄患者,3.,有糖尿病晚期并发症者,(,已行肾移植除外,),4.,有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况,5.,酒精中毒和有药物成瘾者,6.,精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正常,A1C 6.5%(ADA 7%),PG2h140mg/dl,避免急性并发症,低血糖,高血糖,DKA,尽可能地避免或减少慢性并发症的出现,伴随慢性疾病的最佳生活质量,1,型糖尿病人胰岛素治疗方案,高度个体化,开始胰岛素剂量为,0.5-0.8U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,注意,:,1.,初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,2.,注意夜间低血糖，睡前加餐,3.,注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药,4.,运动前进餐，饮食、运动要定时定量,5.,感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。,6.,进食少，适当减胰岛素量,避免酮症酸中毒。,7.,应坚持蜜月期使用少量胰岛素,。,胰岛素强化治疗方案1,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,长效类似物,+,短效胰岛素,or,速效类似物,甘精胰岛素,+,门冬胰岛素,or,地特胰岛素+门冬胰岛素,起始剂量：,0.5u/kg/day,成人：,3550u/,日,4050%,：基础量：控制餐间及夜间,5060%,：控制进餐所致的高血糖,胰岛素强化治疗方案2,中效胰岛素,+,短效胰岛素,or,速效类似物,三餐前立即注射速效胰岛素类似物+睡前NPH,或三餐前30分钟注射短效人胰岛素+睡前NPH,起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day,剂量分配,早餐前20-45%,午餐前 20-30%,晚餐前20-30%,睡前N 20-30%,胰岛素强化治疗方案,血糖监测,全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时，睡前、夜间3点）,调整剂量,每次调整量在2-4 units，,全日调整 10 mmol/L,HbA1c 9.5%,口服降糖药继发失效,指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达,3,个月以上,原因：,-,肝葡萄糖输出,(26.1%),胰岛素抵抗,(17.3%),细胞功能恶化,(12.6%),原因不明,(44%),2型糖尿病胰岛素强化治疗方案,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,长效类似物,+,短效胰岛素,or,速效类似物,中效胰岛素,+,短效胰岛素,or,速效类似物,每日两次预混胰岛素（类似物）,或三次,预混胰岛素 类似物,2型糖尿病胰岛素强化治疗方案,开始胰岛素剂量为,0.4-1U/,公斤,(,体重,)/,天,每,3-4,天逐渐调整,2-4,单位,直到血糖滿意控制,需要同时补充基础及,餐时胰岛素,中国2型糖尿病患者单纯空腹血糖升高的比率相对较小,中国T2DM患者,细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出,中国T2DM患者开始胰岛素治疗时，HbA,1c,水平较高，,细胞功能很差,需要同时控制空腹,及餐时血糖,诺和锐,30同时,提供基础及餐时,胰岛素，更适合,中国T2DM患者,诺和锐,30,适合中国,T2DM,的胰岛素起始治疗方案,影响剂量的因素,内因,1.1,型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，,补充生理量胰岛素即可满足需要。,有的蜜月期，所需剂量可明显减少。,2.2,型糖尿病,在感染等应激情况时，,有胰岛素抵抗，需量较多。,3.,肥胖的,2,型糖尿病者，肥大脂肪细胞受体对胰岛素不敏感，需较多胰岛素。,4.,动物胰岛素可产生抗体。,5.,孕妇早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素需量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需量增加。分娩要减量或停药。,影响剂量的因素,6.,肝肾功能损坏，对胰岛素灭活下降，,胰岛素用量减少。,7.,高血糖毒性，使开始胰岛素用量增,加，以后减少。,8.,黎明现象，血皮质醇、生长激素等,分泌，使空腹血糖升高。,9.Somogyi,现象，低血糖后反应性高,血糖，胰岛素用量不增反减。,影响剂量的因素,外因,1.,精神因素：精神刺激后，,CA,升高，,T,3,T,4,升,高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加。,2.,运动：下肢运动可促进胰岛素吸收，运动,促进糖利用。,3.,进食时间、数量及质量。,4.,药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、利,尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼。,降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类,强化治疗的益处,强化的监测,强化的治疗,有利于,血糖控制,血压控制,可减少糖尿病并发症的发生危险,糖 尿 病 与 围 手 术 期,主 要 内 容,概 述,糖尿病与外科手术的相互影响,糖尿病围手术期处理,糖尿病与外科手术的相互影响,外科病人并存糖尿病的特点,手术应激对糖尿病的影响,糖尿病对外科手术的影响,外科病人并存糖尿病的特点：,病情隐匿，容易漏诊,型糖尿病患者多见,外科疾病对糖代谢的影响,心脑并发症严重，手术风险大,术后易发生感染，并发症增多,手术对糖尿病的影响,：,应激状态,代谢率升高,致酮症倾向,手术对糖尿病的影响,应激状态,胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、,GH,、,CA,、胰高糖素等）,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,手术对糖尿病的影响,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,手术对糖尿病的影响,代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加,10,-15,，,有感染者可增加,20,45,，能量消耗过多,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源,于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易,导致能量供给不足,手术对糖尿病的影响,致酮症倾向,择期手术：术后,3,小时酮体可上升,2,3,倍,禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体,能量消耗：,CA,释放使心率快，换气量增加,胰岛素减少,胰岛素需要量增加,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的,1.5,倍,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,糖尿病对手术的影响,高血糖容易导致各种感染并发症；,术后容易发生内脏吻合瘘及手术切口裂开；,低血糖的危险性高，可导致严重后果。,糖尿病围手术期处理,一般原则,术前准备,术中处理,术后处理,术前准备：,病情评估,病情控制,术前血糖控制方法,病 情 评 估,要特别注意糖尿病普遍存在的大小血管并发症所带来的手术风险,术前的评估还应包括,确认糖尿病的类型，,目前的药物治疗方案，,饮食状况，运动水平，,低血糖发生情况,手术的类型，开始时间及持续时间,麻醉方法,常规的心肺肾及凝血功能的检查评估,病情评估手术的类型,择期手术,急诊手术,小型手术,需进行,0.5-1,小时、仅区域麻醉、不需禁食的手术，如活组织检查、血管造影、截趾等,大、中型手术,手术进行超过,1,小时，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的大、中型手术，如开胸、开腹、开颅等手术,病情评估手术的时间,手术应尽量安排在当日上午的头台手术,缩短患者禁食时间，减少酮体生成,术前血糖控制方法,单纯饮食运动治疗,口服降糖药（磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）,胰岛素（胰岛素笔、胰岛素泵）,联合治疗,前提血糖达标,术 前 准 备,血糖控制水平,择期手术：空腹血糖控制在,7.8mmol/L,以下，餐后血糖控制在,10mmol/L,以下,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即,5.8-6.7mmol/L,术前血糖控制方法,小手术,如病情控制良好，原有方案无需变动,如口服降糖药血糖控制不佳，及时调整为胰岛素治疗,术前当晚或手术当天停用口服降糖药,中、大型手术,单纯饮食控制者，继续原方案。,口服降糖药者,术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,胰岛素治疗的患者，术前3天改长效胰岛素为短效,胰岛素3-4次/每日。,术前血糖控制方法,术前处理,急诊手术：,1,、有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,2,、血糖最好控制在,14mmol/L,以下再施行手术,3,、诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素,和密切监测血糖,4,、直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功,能）更需密切监测血糖,术前处理,术前处理：,-,原使用胰岛素者手术当日停用,-,手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需,要补充,-,输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，,餐前皮下注射胰岛素,1,小时后可停用输液,仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的,2,型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素,大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为,5-11mmol/L,葡萄糖,-,胰岛素,-,钾溶液滴注（,GIK,液）；,分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液,；,术 中 处 理,G-I-K,液治疗,是目前被广泛采用的方法。,配 方：,葡萄糖溶液 5%或10,RI 1IU24g葡萄糖,10%氯化钾 10-15ml加入500ml液体,术 中 处 理,初始滴速,每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖,RI用量,根据每2小时一次的血糖监测结果调整胰岛素用量。,术 中 处 理,G-I-K,液治疗,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。,胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。,输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。,操作方便简单,术 中 处 理,G-I-K,液治疗,分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液,单独的5葡萄糖液静脉输注,侧路以输液泵给短效胰岛素,50IU胰岛素加入50ml生理盐水,初始 0.5-1 U/h,每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量,优点,胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,术 中 处 理,术后处理,小型手术,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,控制血糖，空腹血糖,7.8mmol/L,，餐后,2,小时血糖,13mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BS13mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BS4mmol/L,，停用胰岛素,进食（包括鼻饲）：“三短一中”胰岛素或胰岛素泵,THANKS！,