阴茎癌内镜下腹股沟淋巴结清扫术ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阴茎癌内窥镜下腹股沟淋巴结清扫术,孙卫兵 刘豪,大连医科大学附属第二医院泌尿外科,腹股沟淋巴结清扫,徐惠成,王延洲,李宇迪等,.,腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术在外阴癌中的应用技巧及可行性,.,中国实用妇科与产科杂志,2011,27(4,）,:283-285.,卢艳,姚德生,莫凌昭等,.,腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术治疗外阴癌的临床研究,.,临床肿瘤学杂志,2012,17(3):251-254.,Marcos Tobias-Machado,Alessandro Tavares,Antnio Augusto Ornellas,et al.Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy:A New Minimally Invasive Procedure for Radical Management of Inguinal Nodes in Patients With Penile Squamous Cell Carcinoma.Urology,2007,177:953-958.,阴茎癌,外阴恶性肿瘤,下肢黑色素瘤,阴茎癌,阴茎癌属于常见的生殖系统低度恶性肿瘤，在播散转移之前有较长的局部病变期，淋巴结转移是其主要转移途径，是少数淋巴结清扫术后获得较高治愈率的实体瘤之一。腹股沟淋巴结是其淋巴转移的首站，正确处理腹股沟淋巴结是提高治愈率的关键，对于有限转移的清扫可以达到治愈的效果。,朱耀，叶定伟。阴茎癌的髂腹股沟淋巴结清扫。国际泌尿系统杂志，,2006,（,26,）,2,：,222-225.,清扫术后有阳性淋巴结的患者中,pN1,期的,5,年生存率为,79%,89%,，,pN2,期患者为,7%,60%,，,pN3,期患者为,0,7%,，而无阳性淋巴结的患者,5,年生存率可达,86%,100%,。,FICARRA V,AKDUMAN B,BOUCHOT O,et al.Prognostic factors in penile cancerJ.Urology,2010,76(2 suppl 1):S66-73.,为什么腹股沟淋巴结清扫术的治愈率和存活率如此高，临床应用却很少呢？,并发症,闵捷,于德新,江山等。阴茎癌改良根治性腹股沟淋巴结清扫术,25,例报告,.,临床泌尿外科杂志,2010,25(1):278-281.,并发症,Philippe E.Spiess,Mike S.Hernandez,Curtis A Pettaway,et al.Contemporary inguinal lymph node dissection:minimizing Complications.World J Urol(2009)27:205212.,Philippe,于,2008,年回顾总结,过去,25,年的关于阴茎癌施行腹股沟淋巴结清扫术的文献。传统的腹股沟淋巴结清扫术有高达,80-100,的手术并发症风险，主要是皮肤坏死，伤口裂开，感染及淋巴水肿。虽然随着手术技术的改良革新和管理策略的完善，手术并发症发生的风险有所降低，但是目前诊断性腹股沟淋巴结清扫术仍有,19%,和,27,的轻微和严重的并发症发生率，根治性腹股沟淋巴结清扫术（包括腹股沟深淋巴结清扫术和盆腔淋巴结清扫术）有,29%,和,24,的轻微和严重并发症发生率。,并发症,朱 耀,叶定伟等。老年患者行腹股沟淋巴结清扫手术的并发症及防治对策。现代泌尿外科杂志，,2011,（,16,）,12,：,117-119.,内窥镜,内窥镜技术作为一种微创技术，能够明显减少手术创伤，降低并发症发生率，内镜下的腹股沟淋巴结清扫术有其特有优势,。,参考国内外文献，我们自,2012,年,7,月,8,月针对,4,例阴茎癌患者实行了内窥镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，其中,1,例右侧加行盆腔淋巴结清扫术，复习资料如下。,病例,1,：男性，,50,岁，发现龟头肿物,1,年。疼痛瘙痒，程度较重，不可耐受。查体：阴茎背侧龟头可见一溃疡型肿物，大小约,2cm,2cm,，形状不规则，基底部可及明显硬结，伴脓性渗出。左、右侧腹股沟区分别可触及肿大淋巴结,1,枚和,2,枚，大小均约,1cm,1cm,，质硬，活动度差，轻度压痛。行龟头肿物活检示：鳞状细胞癌（高,-,中分化）。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。下腹部及盆腔,CT,示双侧腹股沟淋巴结肿大，余无明显转移征象。临床分期,T2NxM0,行阴茎部分切除术,+,内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。,病例,2,:,男性，,63,岁，发现阴茎肿物,15,天。轻度瘙痒。查体：阴茎包皮系带左侧可见一肿物，大小,2cm,3cm,，形状不规则，无渗出，无触之出血，部分中午暴露于包皮外，包皮不能上翻，肿瘤根部不可见，尿道外口不可见。左、右侧腹股沟分别可触及条索状肿大淋巴结,1,枚，质硬，活动度差，无压痛，与周围组织界限不清。行阴茎肿物活检示：高分化鳞状细胞癌。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。行盆腔,MRI,示：阴茎站位性病变，左侧腹股沟区肿大淋巴结，最大为,1.5cm,1.4cm,，右侧腹股沟区小淋巴结，余未见转移征象。,TNM,分期：,T2NxM0,行阴茎部分切除术,+,内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。,病例,3,：男性，,72,岁，包皮环切术后发现包皮肿物两年。无瘙痒，疼痛，无发热红肿。查体：尿道外口,8,点钟方向包皮内板处可见乳头样肿物,1,枚，大小约,1.5cm,1.0cm,，表面呈黄色，质韧，无触痛，该处皮肤部分与龟头粘连。双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。行包皮肿物活检示：高分化鳞状细胞癌，局部累及尿道海绵体。综合评估后未见远处转移征象。,TNM,分期,T2NXM0,，行阴茎部分切除术,+,内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术。,病例,4,：男性，,71,岁，因包皮环切术后发现阴茎肿物,6,天入院，外院阴茎肿物活检示：阴茎头部中分化鳞状细胞癌，阴茎冠状沟乳头状瘤。查体：阴茎纱布包扎，无渗出，尿道外口,12,点钟方向冠状沟处可见乳头样肿物,1,枚，大小约,1cm,1cm,，表面呈白色，质韧，触痛，无触之出血，渗出。右侧腹股沟可触及肿大淋巴结,1,枚，大小约,1.5 cm,1.0cm,，左侧腹股沟可触及肿大淋巴结,1,枚，大小约,0.5 cm,0.5cm,，质硬，活动度差，轻微压痛。病理疑难会诊意见：鳞状细胞癌（高,-,中分化）。彩超明确腹股沟淋巴结数量、大小及位置。盆腔,CT,示：未见明显转移征象。,TNM,分期：,T2NxM0,行阴茎部分切除术,+,内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，因术中冰冻切片示右侧腹股沟淋巴结癌转移,2/7,，加行右侧盆腔淋巴结清扫术。,基本情况,4,例阴茎癌患者，年龄分别,50,岁、,63,岁、,72,岁、,71,岁，经阴茎肿物病理确诊均为鳞状细胞癌，临床分期均为,T2,期，行预防性内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术,+,阴茎部分切除术。,手术,首先行阴茎部分切除术，改变体位为下肢屈曲、外展,30,度，标记淋巴结清扫范围后，取适当切口，手指游离配合球囊扩充创建手术空间后，使用超声刀清扫腹股沟浅淋巴结，切断大隐静脉分支，保留大隐静脉。最后取出标本，负压引流，加压包扎，缝合切口。,流程,手术体位,Trocar,位置及手术间隙创建,内窥镜平面皮瓣分离营造手术视野,内镜下腹股沟浅组、深组淋巴结清扫,内窥镜下盆腔淋巴结清扫,患者情况及手术数据,4,例患者均顺利完成内镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术，,1,例患者右侧加行内镜下盆腔淋巴结清扫术。每侧淋巴结清扫时间平均为,106 min(80140min),，术中出血平均为,50ml,，单侧切除淋巴结数量平均为,8.6,个（,614,个），,2,例淋巴结癌转移阳性，,1,例为右腹股沟淋巴结癌转移（,3/6,）,，,左侧腹股沟淋巴结癌转移（,2/6,），另一例为右腹股沟淋巴结癌转移（,2/7,）。引流量,20 ml/d,时拔管,，平均拔管时间为,20.5,天，平均住院时间为,40,天。,除,1,例患者右侧腹股沟去发生小块皮肤坏死，淋巴瘘形成，,1,例患者因分离右侧卵圆窝损伤大隐静脉取腹股沟,4CM,切口，切口延迟愈合外，无其他严重并发症。,1,例患者出现下肢轻微水肿，,1,月后自愈。,2,例患者出现轻微淋巴漏，延迟拔管后痊愈。无,1,例患者发生血清肿，股血管损伤，深静脉血栓形成，下肢运动障碍等严重并发症。,内窥镜手术并发症,手术技巧探讨,Trocar,位置选择,体位,引流管放置,我们,优点,选择在下腹壁建立穿刺口，双侧清扫时可减少穿刺口数量，减少手术创伤，扩大了手术操作空间，降低了操作难度，而且对下肢运动及功能不会产生明显影响,，并且在需要进行盆腔淋巴结清扫时，不用建立新的穿刺口。,引流管放置选择腹壁穿刺口，对下肢活动影响小，管理方便。,白色箭头,:,腹外斜肌筋膜,;,深绿色箭头,:,大隐静脉,;,黑色箭头,:,股动脉,;,蓝色箭头,:,股静脉,其他技巧,记号笔标记清扫范围,操作间隙创建,：,球囊扩张，气腹压力,超声刀使用,皮瓣分离要点,：,皮瓣分离的深度,，腹股沟褶皱区皮瓣处理,引流管放置及加压包扎,：,拔除时间，负压引流，正常引流,淋巴相关并发症,预防：,淋巴水肿，淋巴瘘、漏,谢谢！,