出凝血性疾病研究进展内科学进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,出血性疾病的定义,止血功能缺陷,自发性出血或出血不止,出血性疾病分类,Classification,of,Hemorrhagic Disorders,一、血管壁异常,先天性或遗传性,遗传性出血性毛细血管扩张症,获得性,过敏性紫癜,结缔组织病,感染,出血性疾病分类,Classification,of,Hemorrhagic Disorders,二、,血小板异常,血小板数量减少,骨髓克制,ITP,DIC,脾功能亢进,血小板质量异常,遗传性,血小板无力症,巨大血小板综合症,获得性,抗血小板药物,出血性疾病分类,Classification,of,Hemorrhagic Disorders,三、凝血异常,遗传性,血友病A,血友病B,其他遗传性凝血因子缺乏症,获得性,重症肝病,Vit K,缺乏症,尿毒症,出血性疾病分类,Classification,of,Hemorrhagic Disorders,四、抗凝及纤溶异常,重要为获得性疾病,肝素过量,华发林过量,获得性血友病,毒蛇咬伤,溶栓过量,出血性疾病分类,Classification,of,Hemorrhagic Disorders,五、复合性止血机制异常,先天性或遗传性,血管性血友病（,von Willebrend Diseases,vWD,）,获得性,弥散性血管内凝血（,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC,）,血栓栓塞性疾病的定义和分类,血栓形成导致血管栓塞,动脉血栓与静脉血栓,易栓症：指某些遗传性或获得性危险原因导致止血机制异常而发生血栓栓塞性疾病,血 管 壁 损 伤,血管 收缩 胶原 释放组织因子,内源性凝血途径 X 外源性凝血途径,血小板 粘附、汇集 Xa,凝血酶原(II)凝血 酶(IIa),初期止血血栓 二期止血血栓,（白色血栓）（红色血栓）,问题一？,血管内皮细胞受损后在止血过程中发挥什么作用？,von Willebrand Factor,vWF 血管性血友病因子,血小板粘附,Tissue Factor,TF 组织因子启动外源性凝血系统,Collagen 胶原启动内源性凝血系统,Thrombomoduline,TM 血栓调整蛋白,启动蛋白C 抗凝系统,一氧化氮(NO)、内皮素(ET),问题二？,血小板在止血过程中发挥什么作用？,Platelet membrane glycoprotein Ib(GPIb),血小板膜糖蛋白Ib 血小板粘附,Platelet membrane glycoprotein(GpIIb/IIIa),血小板膜糖蛋白IIb/IIIa 血小板汇集,Thrombozane A2(TXA2),血栓素A2 释放反应使血管收缩、血小板诱聚,Platelet Factor 3(PF3),血小板3因子 提供凝血反应界面,直接启动内源系统,问题三？,凝血因子的激活,(,种类、合成部位、与维生素,K,的关系、稳定性,),凝血反应,(,瀑布学说,、系列性酶促反应过程、最终产物）,凝血原因在止血中怎样发挥作用？,凝血瀑布,血管损伤,组织因子,因子,VIIa,因子,VIIa/TF,Ca,2+,Factor X,因子,Xa,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,交联的纤维蛋白,因子,XIIIa,因子,XIII,Factor IXa,因子,VIIIa,Ca,2+,PL,因子,VIII,因子,Va,Ca,2+,PL,Factor V,因子,XIa,因子,XI,Ca,2+,Factor IX,Factor X,因子,XII,凝血酶,凝血酶原,Ca,2+,纤维蛋白,因子,IX,内源性途径,外源性途径,因子,VII,Factor IXa,因子,Xa,问题四？抗凝与纤维蛋白溶解机制在生理状态下怎样发挥作用？,抗凝系统的构成及作用,Antithrombin(AT-)抗凝血酶,Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系统,Tissue Factor Pathway Inhibitor（TFPI）,组织因子途径克制物,Heparin 肝素,II,VIIa,III,Ca,2,+,Xa,XIa,内源性途径,外源性途径,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,Xa,Va,PL,Ca,2+,凝血酶,IIa,IXa,VIIIa,Ca,2+,PL,凝血与抗凝系统,组织因子途径,克制物（TFPI）,抗凝血酶III,IIa IXa Xa,XIa XIIa,蛋白,C,蛋白,S,TM,V VIII,Xa,AT（抗凝血酶）重要抗凝作用,AT为重要的生理性抗凝剂（约占血浆生理性抗凝活性物质的75），Mr60000，重要功能是灭活丝氨酸蛋白酶。,FXII,FXI,AT FXa,FIXa,FIIa,XII XIIa,XI XIa,IX IXa-Ca,2+,VIII Ca,2+,磷脂,X Xa,V-Ca,2+,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,肝素的抗凝作用机制,抗凝血酶,肝素,赖氨酸结合点,47,125,136,活化的丝氨酸结合点,活化的精氨酸结合点,Arg393-Ser394,戊聚糖区,凝血酶,抗凝与纤维蛋白溶解机制,纤维蛋白溶解系统构成与激活,纤溶酶原与纤溶酶,纤溶酶原激活物与克制物,纤维蛋白原与纤维蛋白降解产物,原发性纤溶与继发性纤溶,纤溶系统的构成与作用,纤维蛋白原,凝血酶,(,IIa,),纤维蛋白单体,纤维蛋白肽,A,、,B,纤维蛋白多聚体,XIII,XIIIa,交联的纤维蛋白多聚体,纤溶酶,纤溶酶原,纤维蛋白降解产物（,FDP,）,D-,二聚体,a,2-,抗纤溶酶,(-),tPA,uPA(+)PAI(-),血栓,纤溶酶,纤溶酶,tPA,tPA,tPA,纤溶酶原,激活,克制物,克制物,血管内皮,交联纤维蛋白,释放,可溶性,FDP,降解,肝代谢,PAI,纤维,蛋白,溶解,(,示意,图,),2,-,PI,出血性疾病常用的试验室检查,筛选试验,Blood Platelet Count(BPC),血小板计数,Prothrombin Time(PT),凝血酶原时间,Activated Part Prothrombin Time(APTT),部分活化的凝血酶原时间,Thrombin Time(TT),凝血酶时间,Fibrinogen(Fg),纤维蛋白原含量,凝血酶原时间PT 外源凝血因子及有关克制物的过筛试验，监控口服抗凝治疗的重要手段。,活化部分凝血活酶时间APTT内源凝血系统筛选试验.,凝血因子VIII：C、IX:C、XI:C、V:C、VII:C、X:C活性理解各因子活性。,纤维蛋白原Fg溶栓治疗监测指标之一.,一般凝血试验,常用凝血试验,XI,、,IX,IXa,X,Xa,II(,凝血酶原,),IIa(,凝血酶,),I(,纤维蛋白原,),纤维蛋白,血栓,VIIa,X,TFPI,组织因子,内源性途径,外源性途径,TFPI,TFPI,vWF+VIII,TFPI,组织因子途径克制物;vWF,von Willebrand 因子,PT,APTT,FIB,TT,VIII,APTT,PT成果的分析,APTT(N),PT(A),APTT(A)PT(A),APTT(A),PT(N),APTT(N)PT(N),因子,XIII,缺乏,因子,XIII,定性阳性,共同途径,X,V,II,I,缺陷,抗凝物质,内源途径缺陷,无出血,因子,XII,PK,缺乏,有出血,因子,VIII,、,IX,、,XI,缺乏,外源途径缺陷,因子,VII,缺乏,出血性疾病的常用试验室检查,确诊试验,血管异常：毛细血管镜、vWF抗原含量,血小板异常：血小板功能、血小板有关抗体(PAIg),凝血异常：纠正试验、因子活性检测,抗凝异常：AT、PC、PS、ACA、LA、,:C克制物,纤溶异常：FDP、D二聚体,抗凝功能测定,抗凝血酶ATIII活性和抗原,蛋白C、蛋白S活性测定,组织因子途径克制物TFPI,凝血酶原片段12,凝血酶抗凝血酶复合物TAT,凝血因子活化的标志物,纤溶功能测定,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）测定,尿激酶型纤溶酶原激活剂（uPA）测定,纤溶酶原克制剂（PAI）检测,D二聚体定量测定,特殊试验,蛋白质构造分析,氨基酸测序,基因分析,诊断环节,1、与否属于出血性疾病？,2、分型血管、血小板异常，,还是凝血障碍或其他疾病？,3、分类哪一环节异常？,4、病因先天性？获得性？,常见出血性疾病的临床诊断,类别 型 型,血管性疾病 血小板疾病 凝血障碍性疾病,性别 女性多见 女性多见 男性相对多见,阳性家庭史 较少见 罕见 多见,皮肤紫癜 常见 多见 罕见,大块瘀斑 罕见 多见 可见,关节腔出血 罕见 罕见 多见,内脏出血 罕见 常见 常见,月通过多 少见 多见 少见,手术或外伤 少见 可见 多见,后渗血不止,血小板计数,正常,束臂试验,vWF:Ag,血管性紫癜,vWD,遗扩,血小板功能,血小板无力症,巨大血小板,综合症,减少,骨髓,PAIg,等,血小板,生存时间,ITP,、,TTP,DIC,、,SLE,、脾亢,巨核减少,巨核增生,再障,骨髓衰竭,PT,、,APTT,PT(+),APTT(-),PT(-),APTT(+),PT(+),APTT(+),VII,:C,FVII,缺乏症、华发林过量、肝病,VIII:C,IX:C,XI:C,血友病,遗传性,获得性,TT,、,Fg,纤维蛋白原减少或异常,抗凝物质存在,SLE,DIC,易 栓 症,Thrombophilia,定义,血栓形成倾向,分类,遗传性,获得性,遗传性易栓症(为单一凝血成分含量或活性变化所致的血栓性疾病）,一、遗传性,AT缺陷症,PC缺陷症,PS缺陷症,FV Leiden,异常纤维蛋白原,凝血酶原G0A,凝血酶调整蛋白,遗传性易栓症,二、获得性,/,遗传性,F VIII,升高,纤维蛋白原升高,高同型半胱氨酸血症,遗传性易栓症,三、遗传也许,富组氨酸糖蛋白血症,肝素辅因子II,纤溶酶原,tPA缺陷症,PAI-1增多症,易栓症的流行病学调查,西方国家,AT、PC和PS 三种天然抗凝蛋白缺陷的人群检出率低于1%。,国内4家单位联合进行了遗传性易栓症人群调查，初步证明国内AT、PC和PS缺乏的人群检出率分别为21.26%、11.06%和11.2%，均高于西方人群。,易栓症的流行病学调查,天然抗凝蛋白缺陷的杂合子发生血栓的危险性比正常人高约10倍，以AT缺陷的危险性最高。,抗凝蛋白的缺陷也许是亚洲人种最常见的遗传性易栓原因。（不少文献称在汉族DVT患者中抗凝蛋白缺陷的检出率高达50%，以PS缺陷为主，与日本、韩国、泰国等亚洲国家的报道相似。）,北京协和医院对近来672例静脉血栓住院病例进行回忆性分析发现，抗凝蛋白缺陷的检出率以PC缺陷和PC、AT联合缺陷为主。,易栓症的流行病学调查,FLeiden是高加索人群中最常见的遗传性易栓缺陷，但在亚洲人群中很少见。,凝血酶原0A（由于凝血酶原第0位的核苷酸发生了突变GA，生成了异常凝血酶原）突变携带者血栓危险性升高约3倍，在西方静脉血栓患者中检出率约为6%。而在亚洲各国人群中，除个别报道外，检出率几乎为零。,由此可见，前述遗传性易栓症危险原因只能解释很少一部分易栓症患者的发病机制，有必要探索易栓症新的致病危险原因。,易栓症临床特性,一、以静脉血栓为主,二、临床可分,型（活性与含量平行下降）和,型（活性下降，含量不下降）,三、可有家族史,四、血栓栓塞症多在,50,岁前发病,五、发生新生儿紫癜、皮肤坏死、,DIC,凝血亢进 抗凝血下降 纤溶活性低下 血小板活性增高,血栓形成,体内的重要抗凝因子,TFPI TF,PC,系统,(PC,PS,FV,TM,FIIa),FVa,、,FVIIIa,AT FIIa,、,FXa,II,VIIa,III,Ca,2,+,Xa,XIa,内源性途径,外源性途径,X,IX,XIIIa,XI,XII,XIIa,可溶性,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,Xa,Va,PL,Ca,2+,凝血酶,IIa,IXa,VIIIa,Ca,2+,PL,凝血与抗凝系统,组织因子途径,克制物（TFPI）,抗凝血酶III,IIa IXa Xa,XIa XIIa,蛋白,C,蛋白,S,TM,V VIII,Xa,AT（抗凝血酶）重要抗凝作用,AT为重要的生理性抗凝剂（约占血浆生理性抗凝活性物质的75），Mr60000，重要功能是灭活丝氨酸蛋白酶。,FXII,FXI,AT FXa,FIXa,FIIa,XII XIIa,XI XIa,IX IXa-Ca,2+,VIII Ca,2+,磷脂,X Xa,V-Ca,2+,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,遗传性抗凝血酶缺陷症,病因 AT含量、活性下降,首报 Egeberg（1965）,流行病学,正常人群发病率 0.02%,血栓形成发病率,初次DVT 1%,易栓症家族 0.5%-7%,临床体现,90%患者为DVT,25%患者有脑及内脏部位静脉血栓,初次发病年龄16岁,2/3患者发病年龄在30岁此前,15%患者在50岁后来发病,家系内及各家系间的发病率及临床体现严重度差异很大,肝素结合位点缺陷在杂合子中并无血栓形成危险,而在纯合子中可见有早年的静脉或动脉血栓形成,常染色体显性遗传,AT缺陷症试验室检测,含量测定：,火箭免疫电泳法，乳酸颗粒法，ELISA,功能测定：,凝血酶或（FX a）灭活活性（不加肝素）反应RS。,肝素辅助因子活性（加肝素）反应RS、Hbs综合活性用发色底物法,蛋白检测：,在交叉免疫电泳中，当不加肝素时，患者与正常人的AT蛋白泳动速度均同样缓慢；加肝素时，正常人、I型、IIRS型有完整的肝素结合位点，AT蛋白泳动速度在第二相中加紧，而IIHbs型 和IIPE型，由于AT结合肝素功能下降，AT蛋白泳动速度在第二相仍缓慢。,遗传性蛋白,C,缺陷症,病因：PC含量、活性下降,首报：Griffin （1981）,流行病学,正常人群发生率,1/2001/300（0.2%0.4%),血栓形成发病率,初次DVT 1%,易栓症家族 0.57%,遗传性蛋白,S,缺陷症,病因 PS含量、活性下降,Comp等，Schwartz等（1984）,流行病学,正常人群发生率 1%,血栓形成发病率,初次DVT 1-2%,易栓症家族 1-13%,PS缺陷症临床特性,常染色体显性遗传,DVT和肺梗塞多见，少见于肠系膜静脉血栓,年轻人血栓形成,20%伴动脉血栓形成,PS纯合子在出生后有爆发性紫癜,凝血因子,VIII,（,FVIII,）与血栓形成,FVIII,功能,X,Xa,IXa,PI,VIIIa,IXa,VIII,X,酶（,Tenase,）,FVIII,与疾病,FVIII,升高,血栓形成,减少,血友病,A,FVIII,升高与静脉血栓,（,Koster T,等，1995）,FVIII:C150IU/dl:FVIII100IU/dl,增高,6,倍,FVIII:C150IU/dl:FVIII150IU/dl,增高,2.7,倍,DVT,中,25%,存在,FVIII,：,C,水平,150IU/dl,FVIII升高与静脉血栓(Kraaijenhagen RA等，）,一、FVIII升高是静脉血栓栓塞症的危险因子,FVIII：C175IU/dl,正常对照 10%,一次血栓 19%,多次血栓 33%,二、血栓栓塞症发病率与FVIII：C水平呈正有关,FVIII：C水平每增高10IU/dl,一次血栓 10%,多次血栓 24%,易栓症分类及其特性,病因 发病率%遗传方式 血栓特性 血栓形成机制,抗凝机制缺陷,AT缺陷 2.68.5 AD 静脉 克制丝氨酸蛋白酶能力,HC缺陷 1 AD 静脉 克制凝血酶能力,PC 缺陷 25 AD 静脉 灭活F,F能力,PS缺陷 56 AD 静脉或动脉 灭活F,F能力,FV Leiden 2060 AD 静脉 F异常，不被APC灭活,纤溶减低,异常纤维蛋白原 0.8 AD 静脉动脉 形成不易纤溶的异常纤维蛋白,异常纤溶酶原 12 AD,AR 静脉 不能生成纤溶酶,F缺陷？AD 静脉或动脉 激活纤溶酶原能力,t-PA减低？AD 静脉 不能活化纤溶酶原,PAI-1增高？AD 静脉或动脉 中和减少t-PA,代谢缺陷,高同型半胱氨酸 56 AR 静脉或动脉 内皮细胞中毒,加速动脉硬化 止血功能紊乱,富组氨酸糖蛋白 56 AD 动脉静脉 结合纤溶酶原使之失去功能,注：AD=常染色体显性遗传 AR=常染色体隐性遗传,几种重要易栓症临床体现,静脉血栓病因分析,易栓症的检测,检测对象的选择,150岁前曾有过反复静脉血栓栓塞症，有血栓形成阳性家族史者应作AT、PC、PS缺陷症和FVLeiden检测以及凝血酶原G0A基因分析，但后者可在无获得性危险因子和家族史状况下发生血栓形成。,2新生儿发生内脏血栓、爆发性紫斑、皮肤出血性坏死时应考虑PC、PS或偶见AT缺陷症。,3服用华法林抗凝治疗时发生血栓形成者应考虑PC和PS缺陷症。,4 复发性流产三次或以上妇女应考虑抗磷脂抗体血栓形成综合征，作抗体滴度检测。,5围产期或口服避孕药、雌性素替代疗法后发生血栓形成者应考虑易栓症的检测，包括FV Leiden等。,6遗传性易栓症在人群中的发生率。,易栓症的检测,检测项目,试验指标选择与血栓性质有一定联络，静脉血栓重要与AT、PC、PS缺陷和FVLeiden有关，仅20%PS缺陷症的年青人也许发生动脉血栓，因此在静脉血栓形成患者中应选择上述有关的指标，但在高同型半胱氨酸血症及抗磷脂抗体综合征中则可有动脉血栓形成和静脉血栓形成。,在检测程序中应注意如下两点：,先作遗传表型测定，后作基因分析，但有些疾病目前尚缺乏故意义的遗传表型指标，则可以直接进行基因分析，譬如凝血酶原0A。,在检测遗传表型中，应先检测蛋白分子的活性，随即作蛋白分子抗原水平测定。,解释：这是由于在AT、PC和PS缺陷症中根据试验室检测成果可以将上述疾病分为型和型，无论是型或是型，其蛋白分子的功能活性均是减少的，对此类患者再进行抗原水平检测以对疾病作深入分型：型者抗原和活性平行下降；型者抗原水平正常而活性下降。因此，先进行活性测定就有也许防止疾病的漏诊。,易栓症的检测,检测项目中的几点阐明,1.疑为易栓症的病例，APTT、PT和TT应列为初筛前的常规检查。,2.在疑为AT、PC或PS缺陷症中，应选用的初筛试验分别为肝素结合活性凝 固法PC功能活性和游离型PS活性。,PC功能活性用发色法测定期受到的干扰较凝固法少，血浆F水平升高、高脂血症、狼疮性抗凝物均可影响凝固法测得的血浆PC和PS活性。血浆PS水平明显受C4bBp影响，而门冬酰胺酶、达那唑、避孕药、华法林等药物可使PC和PS水平下降。故而有人主张用发色法作为初筛试验，但会漏诊a 型PC缺陷症。,3.AT、PC和PS缺陷症中以免疫反应测定抗原水平，重要在于缺陷症的分型，如若活性正常，则无需作抗原测定。,易栓症的检测,4.AT活性和水平受年龄、性别的影响较小，正常人参照值范围较窄，而PC和PS正常人参照值范围较宽，因此，PC缺陷症家族组员中杂合子携带者与非携带者之间的PC活性存在很大的重叠，PC活性和水平受年龄和性别的影响。,5.F Leiden 突变的遗传表型检测应采用改良的活化蛋白C敏感比值(APCSR)试验，此项试验在F Leiden突变者的敏捷性和特异性几乎为100%，不过，在非F Leiden中也可以呈APCSR阳性，因此，在APCSR阳性者可作基因分析，予以确定与否为F Leiden 突变。,6.凝血酶原G0A的诊断需进行基因分析，没有筛选试验。,易栓症的检测,检测时间,AT、PC和PS的检测成果受到急性血栓事件及抗凝治疗的影响，检测的时间一般应迟于发病或治疗结束后一种月。若在急性血栓事件时检测的成果无异常，基本上可以排除易栓症的诊断。如若蛋白活性和抗原水平减少的话，还应排除获得性原因。,尽量避开妊娠、口服避孕药或雌性素替代治疗期采集标本，如若必须采集，那么获得的成果在作解释时应考虑到这些影响原因。,基因检测不受上述原因的影响，譬如，F Leiden和凝血酶原G0A等。,知识回忆Knowledge Review,