乳腺的影像诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺的影像诊断,乳腺癌的诊断现实状况,临床：触诊,影像学：乳腺,X,线、超声、,MRI,、,PET/CT,病理：术前穿刺活检,乳腺影像汇报与数据系统（BI-RADS）简介,美国放射学会（ACR）在多家机构协作下制定的,美国国家癌症协会（NCI）,疾病防止与控制中心（CDCP）,食品和药物管理局（FDA）,美国医学协会（AMA）,美国外科学会（ACS）,美国病理学会（CAP）,于1992年推出，出版的第4版在原有的乳腺X线摄影的基础上初次增长了超声和MRI的内容,BI-RADS,该书文字简洁，内容丰富，对专业用词、汇报书写、随访监控等均作了严谨的规范化的限定。此书一出版，很快被欧美国家所接受，公认为乳腺影像诊断的经典范本,本书对怎样精确描述肿块的形状、边缘、密度，钙化的类型和分布及怎样鉴别钙化的良恶性，构造扭曲和多种伴发所见的定义，以及对病灶部位的三维定位的措施等做了详细的解释,诊断原则参照BI-RADS评价分类,0类为不定类别需深入的影像学检查,1类为未见异常随访,2类为良性随访,3类为也许良性6个月内复查,4类为可疑异常（A、B、C）临床干预,5类为高度提醒恶性手术,6类为活检证明恶性治疗,0,类（,category 0,）,限时需要深入的诊断评价（如加摄投照体位或行超声检查）或召回旧片分析。只有乳腺X线摄影确定有某些变化需要旧片比较才将其定为0类。这常常包括也许代表正常变异的局限性非对称性变化或者X线片显示边缘清晰的肿块，它们也许已经在先前的图像上存在。假如，某些妇女乳房脂肪较少，实质丰富，乳腺组织缺乏自然对比，也需要采用其他影像学措施（如超声、MRI）深入检查，也可将其评价为0类。,1,类（,category 1,）,乳腺X线摄影显示乳腺构造清晰而没有病变显示。乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性变化或构造不良）均归于此类。假如临床扪及肿块，并有局限性不对称性变化，尽管最终诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，也许归入3类或4A类。乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。,2,类（,category 2,）,肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）、肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类,不过，肿块边缘清晰并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应当注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观测其变化，因此，也许分别被评价为0类或3类,3,类（,category 3,）,也许良性，短期随访。这一类的恶性率一般不不小于2。无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或和点状钙化被认为也许良性,处理，首先X线片短期随访（6月），再12月随访至2年甚至更长稳定来证明他的判断。2或3年的稳定可将原先的3级判读（也许良性）定为2级判读（良性）,这一分类用在完全的影像评价之后，一般不提议用在初次的普查中；对临床扪及肿块的评价用这一分类也不合适；对也许是良性的病变在随访中出现增大，应提议活检而不是继续随访,4,类（,category 4,）,可疑异常，考虑活检。无特性性的乳癌体现，但有恶性也许。分三个亚类4A、4B、4C,4A：恶性也许性较低。对活检为良性的成果比较可以信赖。包括可扪及的X线体现边缘清晰而B超提醒也许为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和扪及的脓肿,4B：中度恶性也许。放射诊断和病理成果的有关性靠近一致。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维瘤或脂肪坏死的可以接受。而对穿刺成果为乳头状瘤的则需要深入切取活检予以证明,4C：更深入怀疑为恶性，但未到达5类。包括形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化,对4类不管哪个亚类，在有良性的病理成果后均应定期随访。而对影像为4C级、病理穿刺为良性成果的，则应对病理成果作深入的评价以明确判断,5,类（,category 5,）,几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性也许性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化，或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5类,6,类（,category 6,）,已活检证明为恶性，应采用合适措施。这一分级用在活检已证明为恶性但尚未进行治疗的影像评价上。重要是评价先前活检后的影像变化，或监测手术前新辅助化疗的影像变化。,国外经验,乳腺X线筛查成果（供参照）：,大多数应为 BI-RADS 1 和 2类,5%需要深入随访,9%需要活检，其中BI-RADS 3：7%,BI-RADS 4 or 5：2%,活检恶性率BI-RADS 3：95%,乳腺癌的,X,线诊断,常见征象肿块,在两个不一样投照位置均可见的占位性病变，有鼓出的边缘，以边缘征象对判断肿块的性质最为重要。仅在一种投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”；无明显鼓出边缘的称“不对称”。,肿块的描述包括三个方面：形态、边缘和密度。,形态,圆形、卵圆形、分叶形和不规则形;,不规则形态多为恶性体现;,前三种形态要结合其他征象综合考虑。,边缘,边缘对诊断病变的性质最为重要;,边缘清晰是指超过75的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利，剩余的边缘可被周围腺体遮盖，但无恶性证据；,模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作深入判断，一般用在汇报者认为这个肿块的边界是清晰的，仅仅是被周围腺体遮住的状况下；,小分叶体现为边缘呈小波浪状变化；,浸润是由病灶自身向周围浸润而引起的边界不规则，而不是由于周围腺体遮盖所为；,星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影,小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。,右乳纤维腺瘤，边缘清晰，见窄细透明晕。,密度,密度是以肿块与其周围相似体积的乳腺组织相比，分为高、等、低（不包括脂肪密度）和脂肪密度四种描述。,大多数乳腺癌呈高或等密度；,很少数乳腺癌可呈低密度；,乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度为良性体现。,右乳多发脂肪瘤。右乳内下见两个大小不等类圆形低密度肿物，边缘清晰。,钙化,形态,1.经典良性钙化,2.中间性钙化（可疑钙化）,3.高度恶性也许的钙化,分布,1.,弥漫或散在分布,2.,区域状分布,3.,簇状分布,4.,线样分布,5.,段样分布,经典良性钙化(1-5),1。皮肤钙化较粗大，经典者中心呈透亮变化，不经典者可借助切线投照予以鉴别；,2。血管钙化体现为管状或轨道状；,3。粗糙或爆米把戏钙化直径常不小于23mm，为纤维腺瘤钙化的特性体现；,4。粗棒状钙化持续呈棒杆状，偶可分支状，直径一般不小于1mm，也许呈中央透亮变化，边缘光整，沿着导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变；,5。圆形和点状钙化，不不小于1mm甚至0.5mm，常位于小叶腺泡中，簇状分布者要引起警惕；,血管钙化,圆形和点状钙化,经典良性钙化(6-10),6。“环形”或“蛋壳样钙化”，环壁很薄，常不不小于1mm，为球形物表面沉积的钙化，见于脂肪坏死或囊肿；,7。中空状钙化大小可从1mm到1cm甚至更大，边缘光滑呈圆形或卵圆形，中央为低密度，壁的厚度不小于“环形”或“蛋壳样”钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤；,8。牛奶样钙化为囊肿内钙化，在头足轴位（CC）体现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不一样而体现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是此类钙化的特点；,9。缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，经典者为线形或管形，绳结样变化常可见到；,10。营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到，钙化形态不规则，多不小于0.5mm，呈中空状变化。,“,环形”或“蛋壳样钙化”,缝线钙化,中间性钙化（可疑钙化）,不定形模糊钙化,形态上常小而模糊无经典特性，弥漫性分布常为良性体现，而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。,粗糙不均质钙化,多不小于0.5mm，形态不规则也许为恶性变化，也可出目前良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中，需结合分布状况考虑。,不定形模糊钙化,高度恶性也许的钙化,细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）,颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑，大小形态不一，直径常不不小于0.5mm。,线样或线样分支状钙化（铸形钙化）,线样分支状钙化体现为细而不规则的线样，常不持续，直径不不小于0.5mm，这些征象提醒钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。高度恶性也许钙化的特性就是不均质性，包括形态、大小和密度。,细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）,线样或线样分支状钙化（铸形钙化）,大小不等不均质钙化及细小不定形钙化，病理：浸润性导管癌,钙化分布,1。弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺，这样分布的点样和多形性钙化多为良性变化，常为双侧性；,2。区域状分布是指较大范围内（cm2）分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一种象限的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑；,3。簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一种较小的空间内（5枚/cm2），良恶性病变都可以有这样的体现；,4。线样分布的钙化排列成线形，可见分支点，提醒源于一支导管，多为恶性变化；,5。段样分布常提醒病变来源于一种导管及其分支，也也许发生在一叶或一种段叶上的多灶性癌，尽管良性分泌性病变也会有段样分布的钙化，但假如钙化的形态不是特性性良性时，首先考虑其为恶性钙化。,段样分布的线样和分支状钙化 导管原位癌,不一样的两个病例，经典恶性钙化，线样、线样分支状、细小多形性钙化，病理皆为乳腺癌。,不一样病例，皆为细小多形性钙化，手术皆为：浸润性导管癌,经典恶性钙化，不一样病例，细小多形性钙化，成簇或段性分布，手术皆为乳腺癌。,似良性钙化,成簇钙化，形态较规则，边缘清晰，密度较高。手术病理：浸润性导管癌,常见征象构造扭曲,正常构造被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。,构造扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。,假如没有局部的手术和外伤史，构造扭曲也许是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。,乳腺癌的影像学体现,毛刺：是指以肿物为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。毛刺征亦为乳腺癌的一种重要X线征象，一般见于肿块或浸润区的边缘，乳腺癌约40%可见此征，癌性肿块约60%以上合并有毛刺。偶尔，癌瘤自身影像不明显，X线上仅体现光辉状向四面辐射的细长或粗长毛刺影像。,女，,67,岁，左乳外上肿物，边界不清，动度差，,DR,见小病灶伴多发毛刺。手术病理：乳腺癌。,合并征象皮肤增厚浸润性导管癌,女，,45,岁，手术病理浸润性导管癌,经典细小多形性钙化伴皮肤增厚，乳头凹陷,局限致密，构造不良，伴恶性钙化，皮肤增厚，脂肪层浑浊，乳头凹陷。浸润性导管癌。,局部构造不良,侧位切线位加压,局部点压,女，44岁，MLO位发现构造不良，局部摸到肿物，侧位及局部点压，发现毛刺样变化，手术病理：浸润性导管癌,左乳炎性乳癌,皮肤广泛增厚，下部明显,良性病变,X,线诊断,女，,40,岁，略分叶状肿物，密度同腺体，边缘见窄细透明晕征。手术病理：纤维腺瘤。,右乳多发脂肪瘤。右乳内下见两个大小不等类圆形低密度肿物，边缘清晰。,乳腺癌的,MRI,诊断,临床诊断中面临的问题,触诊：特异度及敏感度差,X,线：敏感度：,55%,特异度：,75%,。,B,超：敏感度：,80%,特异度：,76%,。,MRI:,敏感度,:(88100%),；,特异度：,73%,（常规）。,病理穿刺：定位困难，假阴性较高,MRI,使用指征,保乳手术,良恶性病灶的鉴别,临床疑问病例-触诊、X线、超声不一致,高危人群的定期随访,新辅助化疗的疗效评价-尤其是形态学变化此前的评价,MRI应用现实状况,，the American Cancer Society(ACS)出版了新的指南指出患乳腺癌高风险的女性推荐MRI检查.,Kuhl et al指出MRI对乳腺癌分期、范围、多发病灶具有明显作用。,二,MRI,诊断,形态学诊断,功能成像,血流动力学,MRI,诊断,形态学诊断,肿块型,非肿块型,乳腺病变形态,形态学诊断,-,肿块型,肿块型,肿块型,强化方式,圆形或卵圆形,分叶形,均匀增强,不均匀增强,周围增强,边缘有毛刺一般为恶性,不规则形,多为良性,良或恶性,也许为恶性,良或恶性,分隔强化多为恶性，,分隔不强化多为良性,恶性或炎症,浸润性导管癌,-,毛刺征、分叶,纤维腺瘤,-,圆形，均匀强化、边界光整,形态学诊断,-,肿块型,肿块型强化特点,肿块增强分为均匀增强、不均匀增强及周围增强。周围增强常见于高级别的浸润性导管癌、脂肪坏死或伴有炎性反应的囊肿。,肿块内部增强特性体现为：不增强的内部间隔、增强的内部间隔及中心增强。一般认为边界光滑的圆形或分叶状病变，内部伴有不增强的间隔是纤维腺瘤的经典体现；而增强的内部间隔常见于恶性病变。中心增强指肿块内部瘤巢的增强比周围更明显，常见于高级别的导管癌和富血管的肿瘤,肿块型,MRI,特点,Precontrast axial view T1-weighted images;(Right)contrast-enhanced subtraction images.(A)Invasive ductal,carcinoma(IDC)in a 68-year-old patient.Note a round&shaped mass with well-defined and smooth margin showing strongenhancement.(B)Invasive lobular carcinoma in a 71-year-old patient.A lobulated mass in the right breast showing heterogeneousenhancement.(C)IDC in a 47-year-old patient.Note an irregular-shaped mass with spiculated margin and rim enhancement.,形态学诊断,-,非肿块型,导管样,线样,节段性,非肿块型形态,局灶性,区域性,弥漫性,恶性也许,多为良性,非肿块型,小叶癌,-,导管样分布,浸润性导管癌,-,节段性分布,浸润性导管癌,-,线样分布,非肿块型,局灶性分布指病变增强范围局限，不不小于四分之一象限；,线样分布指病变呈线样增强，与导管走行不一致；,导管样分布指线样增强与导管走行一致，可有分支；,节段性分布呈三角形或圆锥形增强，尖端指向乳头，代表导管及其分支的区域。导管样分布或节段性分布的病变也许为导管内癌、浸润性导管癌、不经典导管增生、乳头状瘤或硬化性腺病；,区域性分布指较大范围的呈地图样增强，与导管分布区不符；多区域性分布指两个以上大范围的增强区，呈多种地图样或片状增强，与导管分布不符；,弥漫性分布指增强范围达整个乳腺，常为良性病变或正常的腺体。,非肿块型,非肿块病变的内部增强特性可分为均匀增强、不均匀增强、斑点样增强、簇状增强及网格状增强。斑点样增强指多种体现相似的砂粒样或点样增强；簇状增强呈鹅卵石样增强，局部可融合；网状增强也称树枝状增强，尖端指向乳头，在轴位或矢状位易显示。网状增强常见于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润,形态学诊断,-,非肿块型,树枝状增强,簇状增强,非肿块型强化,均匀增强,不均匀增强,斑点状,恶性也许,多为良性,非肿块型,-,强化方式,浸润性导管癌,树枝状强化,浸润性导管癌,簇状强化,腺样囊性变化弥漫性分布，,斑点状强化,非肿块型,Sakamoto等总结了102例非肿块病变的MRI体现及BIRADS分类，簇状环形增强的恶性肿瘤阳性预测值(PPV)最高，为67，分支导管样增强、簇状增强、线性导管样增强的,PPV分别为38、20、11，并指出簇状环形增强、导管分支样增强及簇状增强的非肿块病变应评估为BI-RADS 4类。,血流动力学,动态曲线测量,参照Kuhl等对曲线类型的定义A:I型为流入型;B:型为平台型;C:型为流出型 I型动态曲线6%为恶性病变,型动态曲线64%为恶性病变,型动态曲线87%为恶性病变,动态增强曲线,浸润性导管癌,A,：,T1WI,增强横断位扫描，病灶明显强化伴形态不规则，选择强化明显的区域作为,ROI,。,B:Slopemax,伪彩图显示病灶最大增强斜率较化疗后明显增高。,C:DCE-MRI,时间,-,信号曲线，化疗前,(C),为流出型（,型,。,动态增强曲线,导管内乳头状瘤 动态曲线为缓慢上升型,动态增强曲线,病灶形态不规则，动态曲线呈平台型。,诊断：良性？恶性？,纤维腺瘤,？,乳腺,MRI,功能成像,磁共振波谱成像,MRS,磁共振灌注成像,PWI,磁共振扩散加权成像,DWI,MRI,功能成像,MRS,MRI,扩散加权（,DWI,）,基本原理：磁共振扩散加权成像是运用水分子的自由热运动(布朗运动)的原理成像。,一般用表观扩散系数(ADC)来定量的反应了水分子的运动,且ADC值与扩散功能呈正向关系。,ADC值不不小于1.3 10-3 mm2/s 时,对乳腺癌诊断的敏感性及特异性分别为93%及88%。,灌注加权成像,(PWI),灌注加权成像是通过注射造影剂动态对比增强，测量组织的对比剂强化率，推算组织血流量及血容量等灌注参数。,乳癌患者在注药后头,30s,内有明显的信号强度下降,最大信号强度下降率在,(3115)%;,而良性肿瘤最大信号强度下降率为,(97)%,PWI,浸润性导管癌：注射造影剂,30s,内，信号下降,30%,PWI,纤维 腺瘤,纤维腺瘤：注射造影剂,30s,内，信号下降,10%,乳腺癌影像学诊断的总体思绪,X,线或超声筛查,不能确定性质（,MRI,）,基本确定性质（手术）,良性,可疑恶性,保乳,定位,超声随访,超声或,MRI,引导穿刺,MRI,确定病变数量,超声,乳腺癌术后提议MRI随访,多 谢,