创伤性休克控制性液体复苏课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,创伤性休克控制性液体复苏,中南大学湘雅三医院 李亚勇,概 述,创伤性休克,是一种常见的临床危急综合症。是导致创伤死亡的重要原因。,我国每年死于各类创伤总人数已达,70,万，在人口死因构成中占第四位，已经被纳入国家疾病控制计划。,创伤性休克,由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等,使有效循环血量锐减，微循环灌注局限性以及创伤后的,剧烈疼痛、恐惊等多种原因综合形成的机体代偿失调的,综合征。,什么是创伤性休克？,概 述,出,血性休克,创伤性休克,的分类,非出,血性休克,非出血性休克的原因,心源性休克,张力性气胸,神经源性休克,感染性休克,肾上腺功能局限性等,创难过源性休克是心功能不良的成果。,常由心肌挫伤、心包填塞、气栓或心肌梗死引起的（甚为少见）。,概 述,概 述,张力性气胸引起的休克是静脉回流受阻引起的。,经典的体现为低血压、颈静脉怒张、CVP升高。,概 述,感染性休克,不会在创伤后即刻发生，常发生于确定性治疗延迟的病人。,如腹部穿透伤病人未能在伤后,6,小时内及时送至医院等等。,神经源性休克是由脊髓中下行交感通路受损引起，常有高位胸段和颈段脊髓损伤。,病人有低血压，但无心动过速。交感性血管运动张力丧失引起的低血压继发于血管扩张和血管内血液储备量增长。心脏去交感神经后出现心动过缓。,治疗重要包括输液恢复血容量、血管收缩剂、阿托品等。,概 述,肾上腺功能局限性引起的休克是由于肾上腺功能不全导致的，长期服用外源性类固醇病人尤为危险。,外源性类固醇可克制肾上腺功能，创伤应激可引起循环中的类固醇耗竭。这样的病人其低血压对补液、血管收缩剂均无明显的效果，假如有明确服用激素病史，则可初期诊断。,治疗应用冲击剂量的氢化可的松，100mg，每68小时一次。,概 述,早期复苏的时机,1,液体复苏的历史,限制性液体复苏概述,3,液体复苏终点原则,4,液体复苏的原则,5,创伤性休克液体复苏,2,0 min(40%),5 min(25%),30 min(20%),Time from injury to death of battlefield casualties,初期复苏的时机,初期复苏的时机,不管是战伤还是创伤，初期救治非常重要,概念,黄金时间,-,白金时间,发达国家：美国、加拿大、英国等,在战伤/创伤（交通事故伤）救治上积累了丰富的经验。,他们对一线（院前）救治非常重视，强调迅速急救、稳定伤情及尽早后送。,初期复苏的时机,美军：对战伤失血和休克推荐的复苏原则,对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）的，可不予输液，但亲密观测，同步倡导口服补液。对有休克体现的（桡动脉脉搏微弱或缺失）,可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压70mmHg左右。,初期复苏的时机,初期复苏的时机,对未控制出血性休克,予以小剂量（限制性）补液,初次液体为7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（缓慢输注,至少10-15分钟以上）,如伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml,其后根据状况可给一定的等渗溶液。,复苏的原则是桡动脉脉搏可触及（收缩压约80-90 mmHg）和恢复意识。,英军：对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、增进恢复。,对出血可控制的伤员，如无休克体现，不输液；如有休克，则予以2L晶体液（乳酸林格氏液或Hartmanns溶液），并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。,初期复苏的时机,初期复苏的时机,对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立静脉通道，但不输液；,如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。,液体复苏的历史,上世纪,70-80,年代,之后的数十年,20,世纪,40,年代,认识到大量生理水输注会引起高氯性酸中毒,增加死亡率,乳酸林格氏液取代了生理盐水作为休克复苏的首选液体。,始于20世纪40年代,越南战争时期,液体复苏措施得到了完善和发展,形成了经典的液体复苏措施。其重要内容是:一旦发生失血性休克,应立即予以大量等渗晶体液(失血量的3倍)输注。,“一旦出现失血性休克,立即输注2L乳酸林格氏液”一直是创伤休克的原则治疗。,液体复苏的历史,伴随大容量晶体液复苏在创伤休克中的广泛应用,越来越多的证据证明：,输注大量的晶体溶液可引起组织水肿的增长；,对细胞代谢和免疫功能也会带来不利的影响；,这些最终增长了多脏器功能障碍综合征等的,发生,提高了死亡率。,考虑到大容量晶体液复苏的这些不利后果,人们开始研究新的复苏液体和复苏措施。,限制性液体复苏概述,研究热点,老式观念,限制性液体复苏,充足液体复苏,限制性液体复苏概述,机体处在有活动性出血的创伤失血性休克时，,通过控制液体输注的速度，使机体血压维持,在一种较低水平的范围内，直至彻底止血。,限制性液体复苏的定义,限制性液体复苏概述,在于寻求一种复苏平衡点，在此既可通过液体复苏合适地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。,机理,1.彻底止血前按超常补液会导致血压升高加重出血,2.血液过度稀释不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，减少机体的凝血机能引起再出血,3.导致肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散,4.血液过度稀释血色素减少，不利于氧的携带和运送,目的,限制性液体复苏概述,来自不同动物实验和临床研究均表明，有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度稀释和加重酸中毒等不良后果；,早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。,限制性液体复苏概述,1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平，假如血压不恢复正常，反复此方案；另一组不补液。观测成果如下：,分组,出血量,出血速度,(20min),停止时间,立即复苏,34941525ml,9033ml/min,4811min,不补液,1594689 ml,4622ml/min,299min,此表阐明出血后立虽然血压恢复至正常是不利的。但不能不管状况怎样，一味强调不输液将是危险的。（下面的试验将阐明这一点）。,限制性液体复苏概述,Abu-Hatoum等运用原则大鼠脾脏损伤未控制出血的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活率的关系（所有样本均在损伤45min时行脾脏切除手术）：补液方式 失血量 存活时间不补液 27.06.7%160.729.7minRL-35ml/kg.h 29.04.1%233.56.5minRL-70ml/kg.h 50.23.1%207.617minRL-105ml/kg.h 62.77.1%15826min,限制性液体复苏概述,在这之后Capone 等进行了更深入的研究：,1）大鼠先按 3 ml/100g 放血，然后断尾（75%）,2）模拟 90 min院前期，给或不给液体,3）模拟 60 min医院处理，处理出血，输液包括血液,4）3天观测期。,限制性液体复苏概述,40,只大鼠分四种处理如下：,第,1,组不给任何处理对照,第,2,组院前期不给液体,第,3,组院前期用,LR,维持,MAP 40 mmHg,第,4,组院前期用,LR,维持,MAP 80 mmHg,然后医院期第,2,、,3,、,4,组给液体和血维持,MAP 80 mmHg,，血球压积,30%,。,限制性液体复苏概述,存活时间,分组 样本量 90min 150min 72h,未获治疗 10 6 0 0,院外未治疗，院内大量补液 10 5 1 1,院前开始，MAP维持于40mmhg 10 10 6,院前开始，MAP维持于80mmhg 10 2 2 0,院前期监测的各项指标显示：,第3组切尾失血量和血球比积较第1、2组未见记录学差异；,第4组较第1、2、3组切尾失血量有极明显的增长（p4.5L/min.m2,DO2600ml/min.m2,VO2170ml/min.m2,液体复苏终点原则,液体复苏终点原则,他将此原则用于创伤休克患者：,获得DO2、VO2超常值复苏的创伤休克病人活存率为96%；,未获得DO2、VO2超常值复苏的创伤休克病人活存率为67%。,液体复苏终点原则,常用的提高DO2、VO2的措施：,1）充足扩容，提高有效循环血量；,2）使用正性肌力药物（多巴胺，多巴酚丁）；,3）应用血管收缩剂（高动力型、正容量、多巴等强心治疗失败者）；,4）改善通气，维持动脉血氧饱和度等。,2.血乳酸盐水平,在乏氧条件下，丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下，生成乳酸，产生 2 mol ATP。血乳酸水平高下可以反应 机体组织灌流和乳酸酸中毒状况。,正常值：2 mmol/L,液体复苏终点原则,液体复苏终点原则,Broder和Weil观测到在危重病人血清乳酸盐4mmol/L，其存活率仅为11。,Vincent等观测到若在复苏后的第一小时血清乳酸盐水平减少不小于5，则病人存活率为100；,液体复苏终点原则,Abramson分析76例创伤病人,复苏24小时内乳酸盐水平达正常的，100%存活；,24-48小时达正常的，78%存活；,超过48小时的，仅14%存活。,上述成果提醒:血乳酸盐水平与预后及死亡率亲密有关,是一很好的复苏终点原则。,3.碱缺失（Base Deficit）,指滴定1升动脉全血到pH7.4所需的碱的mmol数,与病情轻重、预后亲密有关。,轻:2-5 mmol/L,中:-6-14 mmol/L,重:-15 mmol/L以上,液体复苏终点原则,液体复苏终点原则,Rutherford 作了一大宗病例分析,用碱缺失来分析死亡率和指导治疗，成果发现:,碱缺失15 mmol/L,病人年龄不不小于55岁,无头颅伤,预示死亡危险。,碱缺失8mmol/L,病人年龄 不小于55 岁,无头颅伤,或病人年龄不不小于55岁,有头颅伤,也预示死亡危险。,液体复苏终点原则,上述成果提醒:,碱缺失是一种以便的敏感的鉴定组织低灌流程度和时间的指标,是一种好的休克复苏终点原则。,4.胃粘膜pH值,胃肠粘膜可作为循环功能障碍的初期观测对象，胃粘膜pH值对组织低灌注非常敏感，是一种很好的休克、危重病人组织缺血缺氧程度和复苏的观测指标。,液体复苏终点原则,液体复苏终点原则,2组临床病例汇报：,（1）20 例 多发伤病人：,pHi7.32 在最初24小时内纠正的死亡率0,未纠正的死亡率50%。,pHi未纠正的2.6器官/病人 器官功能障碍,pHi纠正的0.62器官/病人器官功能障碍。,液体复苏终点原则,（2）57例创伤病人：,在复苏后24小时pHi7.30的44例病人仅三例(6.8%)死于MODS；,而13例pHi在24小时内未纠正的有7例(53.9%)死于MODS。,上述成果提醒:pHi的纠正与否与病人的预后亲密有关。pHi 是一种很好的复苏终点指标。,液体复苏的原则,1,创伤休克液体复苏，以往强调充分扩容，并强调早期输注胶体液及全血。,2,现在提出了新的看法。,3,其要点是把严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采用不一样的复苏原则与方案。,液体复苏的原则,第一阶段,第二阶段,第三阶段,活动性出血期,强制性血管外,液体扣押期,血管再充盈期,液体复苏的原则,病程,时间,病理生理特点,治疗原则,注意事项,活动性,出血期,受伤到手术止血约,8,小时,急性失血、失液,平衡液和浓缩红细胞复苏，比例,2.5,：,1,不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏,强制性血管外液体扣押期,历时大约,1,3,天,全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加,在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量,不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白，也不主张大量用利尿剂,血管再充盈期,3,天之后,功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内,减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂,监护心、肺功能,液体复苏的原则,需要注意的是创伤性出血性休克治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅仅恢复病人的血压。,当有伴休克病人在急救室急救复苏过程中，外科医师要注意的状况:,不能等待血压纠正至正常后方才手术；,不能等待备血完毕后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的但愿。,此方面的教训太多、太深刻。,损伤控制外科,(Damage control surgery,DCS,）,紧紧围绕以解除危及生命的原发伤为中心是治“本”之举，治“源”之策，严重创伤性休克的一切体现和症状都是因此而来的。,假如创伤原发灶得不到有效处理或诊治重大失误就不也许从源头上消除病因遏制休克的发展，其他的措施都是徒劳的无济于事的，或仅仅是短暂的表面效应，不能从主线上处理问题。,DCS,大多数创伤病人可按常规手术方式处理,并不须采用DCS模式处理。,只有少数病人生理机能临近或己达极限,虽然技术上能到达期修复和重建,但生理机能临近耗竭,行大而复杂的创伤外科手术则超过病人生理机能极限,必须采用DCS模式处理。,DCS,指外科用来控制的手段措施而不是实行确定性的损伤,修复措施，初期简朴控制手术，随即ICU复苏以及有计,划的再次确定性手术是其原则和关键内容。,DCS,的概念,DCS,损伤控制由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重视。,成功的损伤控制外科实行是整体化治疗的关键，其合理应用有效地减少了严重创伤病人的死亡率。,DCS,其理论基础重要是Kashuk提出的“血液恶性循环(bloody vicious cycle)”理论：,即患者的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特性是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征(致死性三联征),最终导致机体生理能量耗竭。,DCS,低温,代谢性酸,中毒,凝血障碍,恶性循环,致死三联征,DCS,Rotondo等提出了无法控制的腹部出血的原则治疗程序，包括三个阶段，并命名为“损伤控制外科”。这一措施的应用改善了腹部穿透伤后的生存率。,第一阶段，立即用最简朴的手术措施控制出血和污染；第二阶段，重症监护室的复苏，包括纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持；第三阶段，当病人生理条件容许时实行腹部确定性手术。,初始简化,手术,ICU,复苏治疗,计划性再手术,DCS,DCS,腹部简朴手术的首要任务是控制致命性的出血。,对明确出血点者予以结扎止血，不能结扎或缝扎止血的可采用间接止血措施，如填塞止血、血管介入栓塞等。,另一方面是控制空腔脏器，对损伤肠段的近、远端结扎，对胆道和胰腺的损伤可采用外引流的措施。,DCS,腹部,DCS,适应症：,1,损伤状况。高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的变化等)、凝血障碍、低体温。,2,合并复杂损伤。腹部重要血管损伤、多发内脏损伤,(,如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等,),、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。,3,严重的代谢性酸中毒,(pH7.25),、低体温,(35),、复苏和手术时间,90 min,、凝血障碍和大量输液。,DCS,DCS手术时机的选择：,有些外科医生是在尝试确定性手术失败后,才考虑DCS。,更有学者提出伤员在初期失血45L,血pH7.25,中心体温35;,pH70 min;,PT19 s及APTT60 s。,越初期决定行DCS预后越好。,DCS,妇科,骨科,血管外科,胸心外科等,泌尿外科,颅脑外科,腹部创伤,DCS,损伤控制外科理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一种飞跃。,相信伴随医学技术的发展和进步，损伤控制外科的内涵将更丰富，在急诊外科发挥更重要的作用。,Thank You!,