儿科抗菌药物的临床应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,儿科抗菌药物的临床应用,六安世立医院儿科,申祥运,2,目前抗生素已经有3000多种，仅5%在临床使用，其绝大多数均有一定的毒副作用。根据抗生素对细菌的作用性质，可分为杀菌性的以青霉素为代表的-内酰胺类和杆菌肽万古霉素类，重要是通过克制细菌的细胞壁合成。多黏菌素/两性霉素B是通过克制细菌细胞膜的功能，以到达杀灭细菌的目的。,3,氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素是通过克制蛋白质合成而克制细菌的生长。喹诺酮类、利福平、磺胺类、增效磺胺类是通过克制核酸的合成而起到抑菌的作用。,4,WHO资料：,我国住院患者的抗生素使用率高达80,广谱抗生素和联合使用的占58，远远,高于30的国际水平,导致细菌耐药性的迅速上升及播散,5,不合理用药的危害,6,影响治疗效果,药物选择、用药剂量、给药途径、用药疗程等的不合理，其成果达不到预期的治疗效果，甚至导致治疗的失败,据WHO记录临床上由于不合理用药导致治疗失败者约占治疗人数的16.8%。其中3级医院5.6%，2级医院14.3%，1级医院达27.3%,7,产生细菌耐药,自20世纪70年代以来,全球范围内出现青霉素耐药的肺炎链球菌,部分菌株呈多重耐药;,甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)在20世纪80年代为5%,到90年代已达70%,1988年初次报道万古霉素耐药的肠球菌,目前已经到达15-25%,国内报道5-6%,产超广谱内酰氨酶菌株1982年初次被分离,上海报道G阴性杆菌达16-68%,8,不良反应增长,国内每年有20万人死于药物不良反应,其中的40死于抗生素滥用,9,医院感染增长,滥用抗生素扰乱了体内正常菌群,使得条件致病菌大量生长,产生二重感染,导致医院感染率的上升.据记录:使用抗生素时间与医院感染率成正比,其有关系数达0.63,院内交叉感染的治疗比较困难,耐药菌株多见,10,医疗资源挥霍,11,病人经济承担加重,全国三级医院记录资料:平均住院费用为5658.76元,其中药物支出平均占53.4%,在药费中,抗菌药物占71.03%,按照21.4-32.5%的不合理用药比例,平均每病人多支出400-600元左右,12,儿科抗感染药物 使用的基本原则,13,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,1.要不要进行抗感染治疗（是感染性疾病吗）?,2.用哪类抗感染药(细菌、真菌或其他病原 体感染）?,3.用哪一种抗菌药物（是什么细菌引起的感染）,4.细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测成果怎样）,5.用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？）,6.静脉用药还是口服治疗？（药物生物运用度）,7.药物能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药 物的组织浓度）,14,抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策,8.药物作用够强大吗？（是杀菌或抑菌，需要联合用药吗）,9.病人身体能承受该种药物吗？（肝肾功能等副作用）,10.有无更廉价但效果相似的药物（药物经济学分析）,11.用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）,12.会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）,13.会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,15,合理地使用抗生素原则,16,1、能用窄谱不用广谱，能用低级不用高级,用一种能处理问题就不用联合,2、病毒感染或病毒感染也许较大者，一般不用抗生素。对FUO，且无可疑细菌感染者，不适宜用抗生素。对病情重或细菌感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并亲密注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染，应立即停用抗生素。,3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查成果，结合临床选用敏感抗生素。,17,4、要防止外用青霉素类、头孢类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素应严格管理，掌握适应症。,5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、重要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验成果，改用其他敏感的药物。,18,6、一般状况不要因防止目的而使用抗生素，尤其是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用时间不要过长，不要过度依赖抗菌药物。,7、防止和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，防止产生耐药菌株，同步要亲密注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,19,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、应尽早查明感染的病原体，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验成果选用对应的抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择抗菌药物,20,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,（一）品种选择：（二）给药剂量：,（三）给药途径：（四）给药次数：,（五）疗程：（六）联合应用,21,抗生素使用的绝对适应症,有病原体感染的直接证据,2次血培养为同一病原菌,一次血培养和其他体液细菌学检查为同一病原菌,除外污染也许性,22,有病原体感染的间接证据,免疫学检查阳性,有细菌感染的临床体现(皮疹、高热、咯脓痰、化脓性胸膜炎等）,有细菌感染的其他试验室检查（WBC升高，四唑氮蓝试验阳性等）,23,诊断性治疗的指征和注意点,发热原因不明者在行细菌学检查之后,休克或其他危重病人不能排除细菌感染,临时不能辨别结缔组织病和肿瘤性疾病:如类风湿病、川崎氏病、恶性淋巴瘤等,结核感染和其他细菌感染临时不能辨别时应先抗炎治疗,24,联合用药原则,病因未明的严重感染,单一抗菌药物难以控制的混合感染,单一抗菌药物不能控制的严重感染,联合用药可明显增长抗菌作用,感染部位抗菌药物不易渗透(化脓性脑膜炎),较长期用药细菌易产生耐药,25,儿科常见防止用药指征,1.风湿热、急性肾小球肾炎、猩红热、链球菌感染综合症等,2.先天性或获得性免疫功能低下,3.较大的创伤性诊断操作,4.早产儿或ICU住院病人,26,儿科常见防止用药指征,5.流脑流行季节处高发区或与患儿亲密接触者,6.亲密接触开放性肺结核者（3岁如下未接种卡价苗）,7.不明原因昏迷、哮喘持续状态者,8.必须长期使用广谱抗生素者应防止霉菌感染,27,常见感染病原体治疗的抗生素选择,金黄色葡萄球菌,首选药物:新青II、1代头孢、利福霉素、万古霉素、替考拉林,次选药物：红霉素、氨基糖甙类、杆菌肽、氯霉素,也许有效的联合：新青+1代头孢、氨基糖甙;1代头孢+氨基糖甙;红+氨基糖甙,28,常见感染病原体治疗的抗生素选择,溶血性链球菌,首选药物:青霉素G,次选药物:红霉素、1代头孢菌素、氨基糖甙、人工半合成青霉素类，也许有效的联合：,青霉素+氨基糖甙,青霉素+人工半合成青霉素,红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,29,常见感染病原体治疗的抗生素选择,肺炎链球菌,首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染),次选药物：红霉素、1代头孢、氨基糖甙、人工半合成青霉素,也许有效的联合：,青霉素+氨基糖甙；,青霉素+人工半合成青霉素,红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,30,常见感染病原体治疗的抗生素选择,脑膜炎双球菌,首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染),次选药物:氨苄青霉素、氯霉素、SD,也许有效的联合：青霉素+氨苄青,青霉素+氯霉素,青霉素+3代头孢,31,常见感染病原体治疗的抗生素选择,大肠杆菌和流感杆菌,首选药物：人工半合成青霉素、3代头孢,次选药物：2代头孢、磷霉素、氨基糖甙、SMZ、氯霉素,也许有效的联合：人工半合成青霉素+氨基糖甙；人工半合成青霉素+2代或3代头孢；人工半合成青霉素+磷霉素或氯霉素,32,常见感染病原体治疗的抗生素选择,绿脓杆菌,首选药物：亚安培南、头孢他定、多黏菌素、羧苄青,次选药物：,2,代头孢、阿米卡星、派拉西林、头孢派酮,33,常见感染病原体治疗的抗生素选择,厌氧菌,首选药物：甲硝唑,次选药物：替硝唑、喹若酮类,34,常见感染病原体治疗的抗生素选择,支原体与衣原体,首选药物：大环类酯族,:,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素,次选药物：四环素、,35,使用抗生素的五要素,细菌的敏感性,1、青霉素G：对溶血性链球菌、肺炎球菌，不产青霉素酶（属-内酰胺酶）的金葡菌感染仍属首选。,2、氨苄青霉素：广谱青霉素，对GBS、肠球菌、李斯特菌、变形杆菌、50%大肠杆菌，均较敏感。对组链球菌等革兰氏阳性（G+）菌脑膜炎的疗程不短于两周，但对革兰氏阴性（G-）杆菌的疗程不应短于三周。,3、耐酶青霉素类：重要用于耐青霉素G的葡萄球菌，常用的有苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、甲氧苯青霉素。,4、其他青霉素：可用于绿脓杆菌，有羧苄青霉素、羧噻吩青霉素、氧哌嗪青霉素等。,36,头孢菌素类,低毒、高效、广谱、耐酸。第三代头孢菌素易进入脑脊液，对,G-,杆菌抗菌谱较宽，但对,G+,菌作用有所减弱，所有头孢菌素对李斯特菌、肠球菌均无效。故不应单独用于病原菌不明的严重感染。,37,第1代：现重要用于耐药金葡菌感染，首选头孢菌素或头孢噻啶，口服药物重要是头孢菌素IV。,第2代：对G-菌优于第1代。头孢呋肟可作为第2代头孢菌素的首选药，此外口服药物中的头孢克洛（商品名希克劳、欣可诺）效果好、副作用少，在临床中应用广泛。,38,第,3,代：抗菌谱更广，易进入脑脊液，但对金葡菌只有中等活性。,头孢三嗪：每日给药一次即可,头孢噻甲羧肟与头孢氧哌唑（先锋必）对绿脓杆菌也有效。先锋必在脑脊液中最高浓度不如前者,全泽复、头孢克肟：是三代先锋中的口服制剂,39,氨基糖甙类,均不易进入血脑屏障，本类药物在血中有效浓度靠近于中毒浓度，故检测血浓度很有必要，尤其在极低体重儿，因其半衰期在他们差异很大。目前重要应用的有：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。,丁胺卡那霉素药物动力学与卡那霉素相似，但对绿脓杆菌也有效。常用于院内高度耐药或有致命危险的G-杆菌感染，对重症金葡菌感染也很敏感,40,大环内酯类,红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素是目前比较常用的抗生素,其他：如碳青霉烯类的亚胺培南，可通过血脑屏障的广谱杀菌药；多肽类的盐酸万古霉素，其他类的林可霉素、磷霉素等临床也较常用。,41,2.,药效动力学,:,抗生素浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应的氨基糖甙类和喹诺酮类,时间依赖性和较短的后效应的,-,内酰胺类的抗生素,时间依赖性并后效应如大环内酯类及万古霉素,42,3.,药代动力学：药物半衰期,4.,药物溶液的稳定性,5.,药物经济学,43,机体、抗菌药物与病原菌的互相关系,机体,抗菌药物,病原微生物,抗病能力,致病作用,抗菌作用,抗药性,防治作用,体内过程,44,内酰氨酶克制剂舒巴坦、克拉维酸甲、他唑巴坦的复合抗生素,强力阿莫仙、力百汀：羟氨卞青霉素克拉维酸,欧派：氨卞青霉素舒巴坦,舒普深：头孢哌酮舒巴坦,舒萨林：阿莫西林舒巴坦,凯舒特：头孢哌酮他唑巴坦,锋泰灵：哌拉西林他唑巴坦,45,