无创呼吸机临床应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创呼吸机的临床应用孙广信呼吸内科-09,2025/5/11 周日,重要内容,有关定义,无创呼吸机的操作环节,不良反应及防治,撤机及成功的指征,终末处理,无创呼吸机的适应症及禁忌症,机械通气的概念,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗措施。机械通气的实行措施重要有无创通气和有创通气两大类。,分 类,S6/S7,VPAP II ST,VPAP III ST,VPAP II ST-A,VPAP III ST-A,机械通气,有创通气,无创通气,高频通气,正压通气,负压通气,单水平,双水平,无创通气的定义,无创通气（,Non-invasive ventilation,NIV):,指不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气,.,种类,瑞思迈”呼吸机,VPAP III ST-A,瑞思迈”呼吸机,VPAP III ST-A,有创通气与无创通气的区别,(,一,),有创通气,无创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,面罩,鼻罩,创伤性,有,无,方便性,不方便,方便,机器大小,笨重,轻巧,控制模式,压力控制,容量控制,压力控制,有创通气与无创通气的区别,(,二,),有创通气,无创通气,通气模式,A/C,SIMV,CPAP,S,S/T,T,CPAP,通气容量,有保证,无保证,触发灵敏度,低,高,漏气补偿,弱,强大,流量(,L/min),低,高,(4060),有创通气与无创通气的区别,(,三,),有创通气,无创通气,报警设置,多,少,镇定剂,可用,慎用,痰液清除,容易,困难,患者配合,要求低,必须配合,入睡后气道阻塞,无,有,12,无创通气明显益处,非创伤性,感染率低，几乎没有VAP（呼吸机有关肺炎）发生,保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）,提早使用，将明显减少患者插管几率,治疗时痛苦小，患者及家眷易于接受,使用以便，可以随时上机，随时撤机,辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,13,无创通气的临床治疗益处,14,无创通气的临床治疗益处,15,1、任何轻中重度急性呼衰（PH不小于7.25）,2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气,3、防止呼衰：如外科术后支持,4、多种呼衰拒绝有创通气者,5、无禁忌证者,无创通气的适应证,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多,/排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血,/穿孔，严重脑部疾病等）,严重的氧血症（,PaCO,2,45 mmHg,）,/,严重酸中毒（,pH7.20,）,面部创伤,/术后/畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,无创正压通气优缺陷,长处,维持气道屏障和防御功能,防止有创通气的并发症,防止口鼻粘膜、声带的损伤,减少机械通气有关肺炎发生,痛苦小、易接受,保留正常的生理功能,缺陷,不易密闭,死腔大,面部损伤,腹胀,不利于起到分泌物的引流,加温加湿、FiO2调整不充足,NIPPV的临床思绪,积极的常规治疗,NIPPV,有创机械通气,常规撤机,NIPPV,辅助撤机,NIPPV,撤机,12,h,后如无改善：,PaCO,2,下降16%,pH45mmHg，但 60-70mmHg,SpO290%,23,（三）、同患者充足交流,讲明接受无创通气的必要性,消除不良心理原因（恐惊、紧张）,叫患者安静放松呼吸,面罩时尽量不用口吸,鼻罩时要闭口呼吸,行无创通气后也许出现的问题及对应措施,漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用,尽量长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰,教会患者和家眷怎样迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530,分钟！,24,无创呼吸机与病人的连接,25,操作第二步,-,适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位,检查呼吸机与否能正常运转,检查联接管，防止漏气,选择合适的鼻面罩#,开机，初始通气参数的设置：,EPAP：最低位置，IPAP：68 cmH2O,联接氧气：将氧流量调整在5L/min左右,体 位,初次使用NPPV的患者，需要解释清晰目的、要领和怎样排痰，以解除不安和焦急,消除心理与情绪原因，有助于提高依从性和应急能力。让患者处在舒适体位，最佳是坐位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的畅通。,NIPPV的,管路,一次性漏气接头,PEV,（,平台）呼气阀,静音漏气接头,NIPPV的管路,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增长；一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相似,PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增长；CO2潴留患者使用效果最佳,NIPPV的管路,单肢呼吸回路,30,操作第二步,-,适应性连机,选择面罩,：,鼻罩,Simplicity,口鼻面罩,Full Face Mask,全面罩,Total Face Mask,鼻、面罩的合理选择,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键原因。在某些状况下，面罩不合适往往是导致NPPV失败的重要原因：,面罩过大或与患者的面型匹配不好，轻易导致漏气量增大，深入导致患者不易触发/终止呼吸机送气。,面罩扣得过紧，又轻易导致患者不适和局部皮肤压伤。,鼻、面罩的合理选择,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。,推荐意见：为成功施行NPPV，应注意选择合适种类与型号的鼻罩和口鼻面罩,鼻、面罩的合理选择,因此，应准备不一样种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不一样状况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同步，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性,呼吸机与患者的连接,连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。,除应准备好不一样大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带合适的松紧度，尽量减少漏气及防止面部皮肤破溃,目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带以便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增长气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,NIPPV的,连接方式,NIPPV的,连接方式,38,操作第三步-参数调整,逐渐增长IPAP,每次1-3cmH2O，最高不得超过30cmH2O,2-6min增长1次,直至呼吸平稳，到达目的潮气量,逐渐增长EPAP至4-7cmH2O,IPAP随EPAP同步增长,根据SaO2或PaO2调整氧流量,氧流量不适宜过大,NIPPV的参数调整,目标潮气量（VT）,715ml/kg,呼吸频率（RR）,1630bpm,吸气时间（Ti）,0.8-1.5s,氧流量,5-8L/min或更高,IPAP（PSV）,1025cmH,2,O,EPAP（PEEP）,4,6,cmH,2,O或更高,无创正压通气临床应用中的几点提议 中华结核和呼吸杂志;25(3):130-4,参数调整,IPAP（吸气正压水平）：相称于气道峰压（PIP）,协助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功,从68cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至到达满意的通气水平，或患者也许耐受的最高通气支持水平。一般压力设置为：10-25cmH2O,参数调整,EPAP(呼气正压水平)：相称于呼气末正压（PEEP）,抵消内源性PEEP（PEEPi），防止持续过度充气增长功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2反复呼吸,从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；依多种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,注：EPAP需呼吸机排气系统的固有阻力，即4-10 cmH2O，否则引起反复吸入，增长死腔量。,参数调整,RISE TIME(压力上升时间)：调整EPAP到IPAP之间的压力上升斜率，保证吸气肌收缩气体流速与呼吸机送气流速的一致性，防止人机不协调诱发呼吸肌疲劳，同步影响吸入气体的浓度；一般状况：0.1 秒；,调整升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充足的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，不过对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,参数调整,F(频率),:,14-16次/分,潮气量,:,8ml/kg,；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg,吸呼比,：一般,1：1.5-2,，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,模式调整-符号及意义,CPAP,(Continuous Positive Airway Pressure),持续气道正压,自主呼吸模式,(,Spontaneous,S),强制通气,(,Time,T),自主呼吸/强制呼吸模式,(,S/T):,模 式,S,：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）,T,：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）,S/T,：自主呼吸,/,时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照,S,模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照,T,模式）,CPAP:,在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,CPAP:,持续气道正压通气模式,CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP,整个通气过程按照设定的目的压力水平工作,重要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿,恒定目标治疗压力,病人吸气,S(,自主呼吸模式,):,压力,时间,患者吸气触发,S,模式,S,模式,ST(,自主呼吸,/,时间控制,),该模式是以,病人自主触发呼吸,为主，后备,时间控制,为辅。,医院中,最为常用,的无创模式,S,T,T,患者吸气触发,患者呼气触发,取决于呼吸频率,T(,时间控制通气,),：,完全根据机器的设定值进行工作,使用的几率很小,T,T,NIPPV的模式比较,S,T,S/T,PC,RR,IPAP,EPAP,Ti,不控制呼气时间,自主呼吸,有,无/弱,有/无,有/快,切换因素,机器控制,RRBPM切换为T,NIPPV的模式选择,首选 BiPAP S/T,另一方面 BiPAP S、T、PC、CPAP,首选 PSVPEEP,另一方面 PC-SIMV PSVPEEP,PC-A/CPEEP,52,操作第四步-上机后的监测,鼻/面罩与面颊接触部与否漏气,-漏气的危害：影响人-机协调性,人机协调性判断,重要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换与否一致,望、闻、问、切,通气效果,及时调整、与患者交流,怎样交流？,人机同步是有效治疗的关键,减少了呼吸的困难,加强了呼吸舒适度,提高了患者的顺应性及睡眠质量,人机同步受面罩口腔漏气及患者病情程度等多方面原因影响,使用无创呼吸机的监测,生命体征,呼吸功能；血气；,血流动力学监测,其他：尿液，尿量（尿比重在初期血容量局限性时故意义。）,心电图,颅内压,气道温度,55,上机后的监测,通气效果判断,:,呼吸困难症状缓和,辅助呼吸肌动用消失/减少,调整EPAP,可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰,监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢,SpO2及血气指标改善,56,上机后的监测,治疗无效的常见原因:,患者不能耐受,病人的适应症不够,通气模式不适合,IPAP、EPAP水平不合适,触发及切换不敏捷,排痰不畅,误吸,漏气过多,血流动力学不稳定,意识状态、基础肺功,能等过差,调整,还是,中断,57,中断无创通气的参照原则,通气2小时后呼吸困难加重或气体互换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40cmH,2,O,鼻/面罩：硅胶材料，组织相容性好,面膜与颜面、鼻部软性吻合,皮肤损伤小，依从性好,应用溃疡贴治疗鼻、面部压迫伤,常见不良反应及防治措施,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充足湿化有关。,应保证足够的液体量，少许多次饮水，应用功能较强的积极加温湿化器，间歇让患者积极咳嗽(将呼吸机与面罩的连接临时断开)，保证痰液引流畅通。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,常见不良反应及防治措施,恐惊(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惊心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释一般能减轻或消除恐惊。观测其他患者成功地应用NPPV治疗,有助于提高患者的信心和接受性,气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目的，不应过度追求通气状况的改善而提高气道压力。,护理措施,观测面罩漏气状况,必要时调整固定带张力;,鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;,指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惊心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;,指导患者在碰到紧急状况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,防止误吸,提高安全性;,局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多绑涂擦3次/天；,护理措施,胃肠胀气（人机不协调2%）：对的呼吸、胃肠减压或肛管排气,口腔护理（慢性病、长期应用抗生素、痰液等）：23次/天；,饮食护理：多饮水、高蛋白、高热量、高维生素、低碳水化合物的无刺激性食品；,管道护理：48H更换消毒一次，及时清除冷凝水，蒸馏水每日更换。,NIPPV的成功指征,病人感觉舒适，同步满意,潮气量增长,呼吸频率下降,心率下降,PaO2升高，SpO290%,上机12小时后，PaCO2改善,NIPPV的撤机指征,患者舒适,原发病得到控制,临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间；,减少氧浓度；,减少压力支持水平,2.立即撤机：单纯吸氧,撤机指标,自主呼吸良好,意识清晰,微循环良好,原发病得到有效控制 PaO260mmHg,终末处理,管道、湿化瓶：,1000ppm有效氯浸泡半小时后彻底清洗、晾干,呼吸机：,75%的酒精擦洗,过滤网：,每两周清洗一次,谢谢！,珍视生命 自由呼吸,