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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第1页,病例讨论,4,护理小结,1,讨论目标,3,术后潜在并发症,2,病史汇报,第2页,讨论目标,主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提升术后护理质量，就患者术后可能出现并发症，怎样进行观察、护理展开讨论。,心脏疾病,先天性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）,二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,第3页,病史汇报,1.简明病史：,普通资料：床号：11床 患者：章根生 性别：男 年纪：63岁 住院号：1122991，系重复胸闷气喘约4年予4月2日入我院心内科治疗，经我科会诊后于4月9日转入我科。,入科诊疗：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功效3级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症,2.查体：T:36.1 P:88次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg,第4页,病史汇报,3.,普通情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检验。病程中活动耐力显著减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无显著咳嗽、咳痰症状,4.既往史：患者普通情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症 病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药品过敏史,5辅助检验：,年4月4日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。4月8日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。,第5页,治疗经过,4,月,9,日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗,4,月,18,日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入,ICU,予呼吸机辅助呼吸，模式：,SIMV,，血管活性药调整血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗,T:36.5 P:78,次,/,分,R,：,12,次,/,分,BP,：,125/80mmHg,患者,4,月,19,日,09,：,30,呼吸机脱机，于,4,月,20,日转入我科深入治疗。,治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者,4,月,21,日拔除心包纵膈引流管，,4,月,24,日停心电监护。患者当前病情平稳，恢复良好，精神情况等普通情况良好。,第6页,病 因,包含风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。,能够引发单个瓣膜病变，也能够引发多个瓣膜病变。,瓣膜病变类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常血液流动，增加心脏负担，从而引发心脏功效损害，造成心力衰竭。,第7页,解剖生理,第8页,心脏瓣膜,瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连左心室和右心室。,单向阀门,作用，确保血流单方向流动，在确保心脏正常功效中起主要作用,第9页,术后潜在并发症,早期并发症,后期并发症,换瓣术后感染性心内膜炎,抗凝不足与过量,围术期污染和康复后菌血症,抗凝不足致栓塞，过量致出血,出血,心率失常,低心排血量综合征,心包填塞,肾功效不全,第10页,观察引流量、颜色、性质,皮肤苍白、湿冷、脉搏加紧、血压下降,尿量降低、,血容量不足表现,与术中止血不彻底和体外循环凝血机理紊乱相关,出血,第11页,出血防治办法,ACT1000ml,引流量多无血凝块：鱼精蛋白 中和肝素不够,引流量多有血块：注意有没有发生心包填塞,开胸止血指征：引流管量,4ml/(kg.h),连续三小时，用止血药无效,第12页,手术室返回,ICU,取低半卧位，抬高床头,30,挤捏引流管两种方法：交替法和冲激法,心包引流瓶放再右侧,心包,/,纵膈引流管接低负压吸引（,20-40mmHg,）,引流瓶摆放位置,挤捏引流管方法,负压吸引,体位,防治办法,第13页,交替法,：,站在病人术侧，双手握住排管液距插管处,10-15cm,，太近易使引流管牵拉引发疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。,第14页,冲激法,：,挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌反作用力恰好与引流管直径重合，频率要快，这么可使气流重复冲击引流管口，预防血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，因为重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，重复操作。碰到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停挤压引流管,第15页,出血防治办法,第16页,心律失常,最常见,手术后因为缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药品等可引发心律失常,心电图异常，脉搏频率、节律异常，心慌、心悸、气促,spo,2,下降等,连续心电监护，发觉异常及时处理，应用抗心律失常药品，观察心率、心律、血压、电解质改变，严格掌握药品剂量、浓度及给药速度，观察药品疗效,诱因,临床表现,护理与观察,第17页,各种原因造成有效循环血量锐减，主要脏器供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量降低,血压下降、尿量降低、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安,严密观察病情改变，监测,心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，预防缺氧，维持内环境稳定，给予药品镇静，降低心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（,IABP),低心排血量综合征,主要死亡原因,原因,临床表现,治疗与护理,第18页,心包内大量积血（大于,150ml,），造成心脏机械性受压，心功效下降严重并发症,Beck,三联征,:,静脉压升高，,12cmH2O,颈静脉扩张；,动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，,出现胸痛、发烧、呼吸困难,X,线检验：纵膈增宽，心影增大，,B,超：心包积液,急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐抢救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或连续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。,心包压塞,最危急,原因,临床表现,治疗与护理,第19页,心脏功效受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍,静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压,，冠状,A,受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,第20页,体外循环低流量和低灌注压、红细胞破坏二造成血浆游离血红蛋白增多、低心排出量或低血压、缩血管药品应用不妥或肾毒性药品大量应用等,少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等,1,）保持尿量在,1ml/(Kg.h),观察尿色改变、有没有血红蛋白尿,2,）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注,4%,碳酸氢钠来碱化尿，预防血红蛋白沉积堵塞肾小管造成肾功效损害。,3,）尿量降低时应及时查找原因，及时处理。,4,）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质摄入,控制摄入高钾食物。,5),慎用肾毒性药品，确诊衰竭使用人工肾或 透析治疗,。,肾功效不全,原因,临床表现,治疗与护理,第21页,发烧：,见于,95%,以上患者，为驰张热,体温升高特点：午后和晚上高热，不超出,39,伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛,症状,换瓣术后感染性心内膜炎,第22页,心脏杂音：见于,90%,患者，且杂音易变,周围体征,：瘀点、指（趾）甲下线状出血,动脉栓塞：约,5%-30%,见于任何器官组织,感染非特异体征,脾大：,30%,患者，与病程相关,贫血：为轻、中度,体征,第23页,观察体温及皮肤粘膜改变,正确采集血标本,饮食护理,发烧护理,应用抗生素护理,防范办法,第24页,皮肤、鼻,口腔黏膜,痰、尿、大便,女性月经,偏瘫、语言障碍,昏迷,t,肢体动脉搏动消失,酸痛、麻木,严密观察,出血,栓塞,抗凝不足与过量,第25页,B,E,C,D,A,药品,饮食,疾病,其它,个体差异,抗凝影响原因,第26页,防范办法,防止检验结果异常,1,抽去血液剂量正确,2,充分摇匀,3,扎止血带时间不宜过长,4.,及时送检,第27页,定时,自我检测,定量,防范办法,第28页,材料起源,人民出版社,心脏外科护理学,上海胸科医院,胸科护理常规,王静砉,心脏瓣膜置换术后心律失常相关原因与处理,医学研究与教育,肖燕红,心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征临床研究,内科急危重症杂志,第29页,护理小结,今天我们第一次尝试利用新模式进行护理疑难病例讨论，经过此次病历讨论，使我们在实际护理工作，提升对病人病情观察能力和护士业务水平，及提升病人康复质量，还有许多不足请各位领导同仁给予指导,第30页,Thank You!,themegallery,第31页,
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