主动脉瓣置换疑难病例讨论市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第1页,病例讨论,4,护理小结,1,讨论目标,3,术后潜在并发症,2,病史汇报,第2页,讨论目标,主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提升术后护理质量，就患者术后可能出现并发症，怎样进行观察、护理展开讨论。,心脏疾病,先天性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）,二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,第3页,病史汇报,1.简明病史：,普通资料：床号：11床 患者：章根生 性别：男 年纪：63岁 住院号：1122991，系重复胸闷气喘约4年予4月2日入我院心内科治疗，经我科会诊后于4月9日转入我科。,入科诊疗：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功效3级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症,2.查体：T:36.1 P:88次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg,第4页,病史汇报,3.,普通情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检验。病程中活动耐力显著减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无显著咳嗽、咳痰症状,4.既往史：患者普通情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症 病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药品过敏史,5辅助检验：,年4月4日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。4月8日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。,第5页,治疗经过,4,月,9,日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗,4,月,18,日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入,ICU,予呼吸机辅助呼吸，模式：,SIMV,，血管活性药调整血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗,T:36.5 P:78,次,/,分,R,：,12,次,/,分,BP,：,125/80mmHg,患者,4,月19,日,09,：,30,呼吸机脱机，于,4,月,20,日转入我科深入治疗。,治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者,4,月,21,日拔除心包纵膈引流管，,4,月,24,日停心电监护。患者当前病情平稳，恢复良好，精神情况等普通情况良好。,第6页,病 因,包含风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。,能够引发单个瓣膜病变，也能够引发多个瓣膜病变。,瓣膜病变类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常血液流动，增加心脏负担，从而引发心脏功效损害，造成心力衰竭。,第7页,解剖生理,第8页,心脏瓣膜,瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连左心室和右心室。,单向阀门,作用，确保血流单方向流动，在确保心脏正常功效中起主要作用,第9页,术后潜在并发症,早期并发症,后期并发症,换瓣术后感染性心内膜炎,抗凝不足与过量,围术期污染和康复后菌血症,抗凝不足致栓塞，过量致出血,出血,心率失常,低心排血量综合征,心包填塞,肾功效不全,第10页,观察引流量、颜色、性质,皮肤苍白、湿冷、脉搏加紧、血压下降,尿量降低、,血容量不足表现,与术中止血不彻底和体外循环凝血机理紊乱相关,出血,第11页,出血防治办法,ACT1000ml,引流量多无血凝块：鱼精蛋白 中和肝素不够,引流量多有血块：注意有没有发生心包填塞,开胸止血指征：引流管量,4ml/(kg.h),连续三小时，用止血药无效,第12页,手术室返回,ICU,取低半卧位，抬高床头,30,挤捏引流管两种方法：交替法和冲激法,心包引流瓶放再右侧,心包,/,纵膈引流管接低负压吸引（,20-40mmHg,）,引流瓶摆放位置,挤捏引流管方法,负压吸引,体位,防治办法,第13页,交替法,：,站在病人术侧，双手握住排管液距插管处,10-15cm,，太近易使引流管牵拉引发疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。,第14页,冲激法,：,挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌反作用力恰好与引流管直径重合，频率要快，这么可使气流重复冲击引流管口，预防血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，因为重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，重复操作。碰到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停挤压引流管,第15页,出血防治办法,第16页,心律失常,最常见,手术后因为缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药品等可引发心律失常,心电图异常，脉搏频率、节律异常，心慌、心悸、气促,spo,2,下降等,连续心电监护，发觉异常及时处理，应用抗心律失常药品，观察心率、心律、血压、电解质改变，严格掌握药品剂量、浓度及给药速度，观察药品疗效,诱因,临床表现护理与观察,第17页,各种原因造成有效循环血量锐减，主要脏器供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量降低,血压下降、尿量降低、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安,严密观察病情改变，监测,心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，预防缺氧，维持内环境稳定，给予药品镇静，降低心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（,IABP),低心排血量综合征,主要死亡原因,原因,临床表现,治疗与护理,第18页,心包内大量积血（大于,150ml,），造成心脏机械性受压，心功效下降严重并发症,Beck,三联征,:,静脉压升高，12cmH2O,颈静脉扩张；,动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，,出现胸痛、发烧、呼吸困难,X,线检验：纵膈增宽，心影增大，,B,超：心包积液,急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐抢救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或连续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。,心包压塞,最危急,原因,临床表现,治疗与护理,第19页,心脏功效受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍,静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压,，冠状,A,受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,第20页,体外循环低流量和低灌注压、红细胞破坏二造成血浆游离血红蛋白增多低心排出量或低血压、缩血管药品应用不妥或肾毒性药品大量应用等,少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等,1,）保持尿量在,1ml/(Kg.h),观察尿色改变、有没有血红蛋白尿,2,）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注,4%,碳酸氢钠来碱化尿，预防血红蛋白沉积堵塞肾小管造成肾功效损害。,3,）尿量降低时应及时查找原因，及时处理。,4,）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质摄入,控制摄入高钾食物。,5),慎用肾毒性药品，确诊衰竭使用人工肾或 透析治疗,。,肾功效不全,原因,临床表现,治疗与护理,第21页,发烧：,见于,95%,以上患者，为驰张热,体温升高特点：午后和晚上高热，不超出,39,伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛,症状,换瓣术后感染性心内膜炎,第22页,心脏杂音：见于,90%,患者，且杂音易变,周围体征,：瘀点、指（趾）甲下线状出血,动脉栓塞：约,5%-30%,见于任何器官组织,感染非特异体征,脾大：,30%,患者，与病程相关,贫血：为轻、中度,体征,第23页,观察体温及皮肤粘膜改变,正确采集血标本,饮食护理,发烧护理,应用抗生素护理,防范办法,第24页,皮肤、鼻,口腔黏膜,痰、尿、大便,女性月经,偏瘫、语言障碍,昏迷,t,肢体动脉搏动消失,酸痛、麻木,严密观察,出血,栓塞,抗凝不足与过量,第25页,B,E,C,D,A,药品,饮食,疾病,其它,个体差异,抗凝影响原因,第26页,防范办法,防止检验结果异常,1,抽去血液剂量正确,2,充分摇匀,3,扎止血带时间不宜过长,4.,及时送检,第27页,定时,自我检测,定量,防范办法,第28页,材料起源,人民出版社,心脏外科护理学,上海胸科医院,胸科护理常规,王静砉,心脏瓣膜置换术后心律失常相关原因与处理,医学研究与教育,肖燕红,心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征临床研究,内科急危重症杂志,第29页,护理小结,今天我们第一次尝试利用新模式进行护理疑难病例讨论，经过此次病历讨论，使我们在实际护理工作，提升对病人病情观察能力和护士业务水平，及提升病人康复质量，还有许多不足请各位领导同仁给予指导,第30页,Thank You!,themegallery,第31页,