使用林地现状调查表.doc

xxx公益性公墓建设项目使用林地现状调查表

xxxxxxxxxxxxx
2021年12月
《xxx公益性公墓建设项目使用林地现状调查表》
编制承诺
受xxx人民政府的委托，我公司承担《xxx公益性公墓建设项目使用林地现状调查表》编制工作，2021年12月，我公司派技术人员开展报告编制的建设项目使用林地现状实地调查和本底资料收集工作。
依据《建设项目使用林地审核审批管理办法》（国家林业局第35号令）、《国家林业局关于印发<建设项目使用林地审核审批管理规范>和<使用林地申请表>、<使用林地现场查验表>的通知》（林资发〔2021〕122号）、《建设项目使用林地可行性报告编制规范》（LY/T2492-2021）和《江西省财政厅江西省林业厅关于调整森林植被恢复费征收标准引导节约集约利用林地的通知》（赣财非税〔2021〕3号）等法律法规、政策文件和技术标准，在xxx人民政府和寻乌县林业局的配合下，完成了《xxx公益性公墓建设项目使用林地现状调查表》，并承诺对报告成果材料数据真实性负责。
xxxxxxxxxxxx
2021年12月

建设项目使用林地现状调查表
项目名称
xxx公益性公墓建设项目
项目类型
2-公共事业和民生项目
项目批准机关
寻乌县民政局
批准文号
寻民字﹝2021﹞107号
批准时间
2021年9月28日
林地现状
林地

权属
按建设项目使用林地类型
按现状地类
总计
防护
林地
用材
林地
特用
林地
经济
林地
薪炭
林地
苗圃地
其他
林地
乔木
林地
竹林地
特殊
灌木
林地
一般
灌木
林地
疏林地
未成林造林地
苗圃地
迹地
宜林地
其他林地
面积
（ha）
合计
0.7942

0.7942

0.7942

国有

集体
0.7942

0.7942

0.7942

蓄积（M3）
合计

国有

集体

森林植被恢复费测算：
1、测算标准：根据《江西省财政厅江西省林业厅关于调整森林植被恢复费征收标准引导节约集约利用林地的通知》（赣财非税〔2021〕3号），江西省森林植被恢复费征收标准为：（一）郁闭度0.2以上的乔木林地（含采伐迹地、火烧迹地）、竹林地、苗圃地，每平方米10元；灌木林地、疏林地、未成林造林地，每平方米6元；宜林地，每平方米3元；（二）国家和省级公益林地，按照第（一）款规定征收标准的2倍征收；（三）城市规划区的林地，按照第（一）、（二）款规定征收标准的2倍征收；（四）城市规划区以外的林地，按占用征收林地建设项目性质实行不同征收标准。属于公共基础设施、公共事业和国防建设项目的，按照第（一）、（二）款规定征收标准征收；属于经营性建设项目的，按照第（一）、（二）款规定征收标准2倍征收。本项目为公共事业和民生项目，使用的0.7942公顷林地均为商品林地，地类均为乔木林地，均不在寻乌县城市规划区范围内，按收费标准（一）、（四）故每平方米征收标准均为6元。
2、测算结果：0.7942×6= 4.7652万元。
建设项目使用林地现状调查表（续）
拟使用林地情况：
1、项目建设内容：
项目建设使用土地0.7942公顷，均为林地。主要建设内容为公墓建设等。
2、分别不同建设内容说明拟使用林地的地类、林地权属、保护等级、森林类别、林种等现状。
项目使用的林地0.7942公顷，无活立木蓄积。按林地权属统计：均为xx村集体所有；按使用林地类型统计：均为经济林林地；按地类统计：均为特殊灌木林地（均为脐橙初产期）。按林种统计：均为果木林。按森林类别统计：均为重点商品林地。根据寻乌县人民政府批准的《寻乌县林地保护利用规划》（2021－2 年），该项目使用的0.7942公顷林地中均为Ⅳ级保护林地，用地符合林地保护利用规划。
3、使用林地范围内是否有古树名木、国家级和省级重点保护的野生动植物资源。
经现场调查，使用的0.7942公顷林地范围内，没有发现国家和省级重点保护的野生动植物和古树名木，项目建设地点位于寻乌县东北部，距离寻乌东江源国家湿地公园最近直线距离约27公里，距离东江源桠髻钵山省级森林公园、东江源仙人寨省级森林公园及黄畲山省级森林公园直线距离分别为26公里、27公里、14公里，距离项山甑县级自然保护区、阳天障县级自然保护区、张天堂县级自然保护区及东江源县级自然保护区直线距离分别为26公里、60公里、14公里、26公里。
4、使用林地情况说明。
项目使用林地面积0.7942公顷，均为永久性用地，无临时占用林地情况，均不在寻乌县城市规划范围内，不存在未批先占等违法使用林地行为。
5、简要分析使用林地可行性（主要分析是否符合使用林地条件）。
项目建设将不可避免地对森林资源总量、生物多样性、生态效能的发挥、环境质量、景观风貌、林业发展等方面产生负面影响。项目实施通过水土保持等保护措施，及时落实林地补偿资金，预缴森林植被恢复费，项目结束后进行恢复森林植被、绿化美化，可以有效地减轻使用林地所引起的负面影响，控制其在当地生态、社会环境可承受的范围之内。项目建设体现了不占或少占林地的原则，符合节约、集约使用林地要求。根据122号文件，本项目为寻乌县民政局批准的公共事业和民生项目。项目建设符合第四条第一款第四项“县（市、区）和设区的市、自治州人民政府及其有关部门批准的基础设施、公共事业、民生建设项目，可以使用Ⅱ级及其以下保护林地”。项目使用的0.7942公顷林地均为Ⅳ级保护林地，使用林地均不在寻乌县城市规划范围内。因此，项目选址科学合理。
6、项目建设使用林地现状图（详见附图)。
编制单位意见（单位印章）：
经调查了解，项目使用的林地0.7942公顷，无活立木蓄积。按林地权属统计：均为xx村集体所有；按使用林地类型统计：均为经济林林地；按地类统计：均为特殊灌木林地（均为脐橙初产期）。按林种统计：均为果木林。按森林类别统计：均为重点商品林地。拟使用林地中Ⅱ级质量等级林地0.7942公顷；项目使用的0.7942公顷林地均为Ⅳ级保护林地，用地符合林地保护利用规划；使用林地不在国家、省、市级自然保护区范围内；不在国家、省、市级风景名胜区和森林公园范围内；不在国家和省级湿地公园范围内；不在国家和省级重点生态公益林范围内；没有发现国家或省级保护的野生动植物资源和古树名木，该项目使用林地不在寻乌县城市规划区范围内，不存在未批先占等违法使用林地行为。项目建成后将解决解决罗珊乡辖区内村（居）民和涉土地征收迁坟（坟墓）的骨灰或遗骸安葬，具有较大社会效益。
项目前期准备充分，使用林地是必要的、可行的。
调查人签字：xxxx调查日期：2021年12月编制单位审查人签字：x审查日期：2021年12月
注：建设项目变更使用林地的，应分别说明新增、减少使用林地情况。
恩赐调查表

请以祷告、诚实的心回答下列问题：
1. 你是否擅长于在公众场合演说、谈话？
2. 你是否喜欢钻研圣经并以此为乐？
3. 你是否喜欢分担别人情绪上或其他的个人问题？
4. 你是否比别人迅速知道当如何面对某一突发场合？
5. 你是否一个当机立断的人？
6. 当你知道某人有需要时，你会立刻采取行动帮助他吗？
7. 你是否情愿用钱帮助人，多过用劳力的帮助？
8. 你喜欢探望老、弱、病人吗？
9. 你是否能够相信一些别的基督徒较难相信或接受的事情？
10.有无人称赞过你能够把事情的是非曲直分得很清楚？
11.你是否具有向未信主作见证的愿望？
12.你喜欢唱歌吗？
13.当有不对的情形之时，你是否有一个负担要指出不对之处，以图改正？
14.你喜欢解答问题吗？
15.别人喜欢向你请教该如何面对自己的难题吗？
16.你喜欢应用圣经的说话，多过单单去明白圣经的话语？
17.你是否觉得有责任帮别人作决定？
18.你是否感觉到有负担帮助别人到更成功的地步？
19.你知道别人有需要时，是否立刻想到送他一些金钱？
20.当你知道某人住在医院里，你会想到去探望他鼓励他吗？
21.有人对说某些事情是不可能的，你会仍然坚信神会成就吗？
22.你能够对一个人，或许只是普通朋友，正确洞识他的意念吗？
23.你喜欢向未信者分享见证、分享福音，多过教导、训练基督徒吗？
24.你会弹奏乐器吗？
25.在小组讨论中，你是一个多发表意见的人吗?
26.当你听到一个问题或一个难题，你是否急于找寻、发表答案？
27.你喜欢与一个人倾谈他的问题，多过把这个人转介给别人去帮助吗?
28.当别人遇到困难，他们是否喜欢跑来咨询你的意见？
29.当你给别人指示或指引的时候，你是否感到你责任重大，当顾全后果？
30.你觉得你是一个副手多过是一个领袖吗？
31.你有无寻找、打听那里需要捐献吗？
32.在患病受苦的人面前，你能否仍然有喜乐的见证？
33.你通常反对那些说「这件事不可能成功」的人吗？
34.你是否时常留意到有些人所说的出乎撒旦，后来又证实你判断正确？
35.你是否能够自然地与别人谈福音？
36.你是否常被邀请带领游戏？
37.当你用圣经指出别人的错处（行为上或教义上）时，别人是否立即心里受责？
38.别人是否留意，甚至称赞你能够完满地解释信仰上的难题？
39.当你去鼓励一个正在受苦难、试练的人之后，是否得到很大的喜乐?
40.你是否时常留意到圣灵微小的声音？
41.你喜欢指导别人，甚至替别人作决定吗？
42.你有负担帮助一个人做事，使他能够专心做更重要的工作吗？
43.你对一些有经济需要的人，会不假周详考虑，就给于金钱上的帮助吗？
44.对那些受苦的人，你能否轻易与他们交谈，并掌握到他们的问题？
45.你是否能够在清楚的凭据或指示来到之前，就踏上前路？
46.你是否喜欢估量别人所说的是对是错？
47.你作见证的时候，是否出于自然多过于出于责任感？
48.你喜欢向报刊投稿吗？
49.你与别人分享神的说话时，有无想过要给听者一些挑战或激励？
50.有无人表示过很欣赏你讲解圣经？
51.对一些情绪低落、灰心失望的人，你能够宽然相处，并给于帮助吗？
52.有无人称赞过你所作过的一个或多个决定是最好的，对众人都有好处？
53.当你领导一个小组或组织时，是否时常挂记着要作的决定？
54.你是否抱着这个态度：如果我有能力的话，我要帮助普天下有需要的人？
55.你奉献施予的时候，有无感到极大的喜乐，不论受施者反应如何？
56.你有无经常想念如何帮助那些受苦的人？
57.在困难环境中，你是否毫不迟疑的信靠神？
58.当别人（信徒）犯过而不自知时，你是否感到在神面前你有责任纠正？
59.有无人曾经说你有传福音的恩赐？
60.你喜欢给小孩子讲圣经故事吗？
61.有无人告诉你，你能够清楚传达神的说话？
62.常有人找你问圣经中的难题吗？
63.当人有个人或情绪问题时，你心中是否戚戚然？
64.当你忠告他人时，你是否着重告诉他「怎样做」多于「为什么」这样做？
65.众人是否都依赖你作重要决定？
66.每做一件事时，你是否想到别人会得帮助，而不是单单去做？
67.当你给某人或某事捐助时，你是否极力避免让别人知道？
68.你喜欢经常探望一些在病痛中的人吗？
69.有无一些基督徒告诉你「你能够在任何艰苦的环境中信靠神」？
70.是否多人问你「某某人所说的究竟对不对」？
71.你有无积极地寻找机会为主作见证？
72.你喜欢设计海报吗？
73.你是否经常找圣经的话语来支持你的行动？
74.你喜欢解释一节圣经而非单单引它吗？
75.你喜欢听别人倾诉他的问题？
76.有无试过因你一句话语，一个僵硬的局面得以结束？
77.你喜欢把事情标准化，多过把它们个别处理吗？
78.有人请求你帮忙时，你感到很不容易拒绝吗？
79.你施予钱财给人时，你不期望对方说感激的话，是吗？
80.当你伤害别人时，你很快便发觉，并且急于道歉，是吗？
81.有人沮丧失望时，你深觉得要对他说「信靠神罢！」是吗？
82.你有负担揭开异端的错谬，让人知所防范，免入歧途吗？
83.你有提名为未信主的人祷告吗？
84.你懂得电器或土木等的维修吗？
85.你是否喜欢直接讲述圣经的真理多过仔细解释？
86.你是否喜欢把思想归类、系统化？
87.当你知道有弟兄「跌倒」，你会立刻去帮助他吗？
88.当你辅导别人，给别人意见时，是否意识到你要把对方引到神那里？
89.你有无推动别人工作的能力？
90.你是否乐意做一些别人多不屑做的工作？
91.你体会到奉献金钱是教会事工重要的一环吗？
92.你是否不易接受别人忧伤的光景所挫，反而会问「我当如何帮助他」？
93.你见过神在你身上成就奇事、大事吗？
94.你能够指出任何一个异端的三种错误吗？
95.当你和不信主的人谈话时，会刻意找机会向他介绍基督的救恩吗？
96.你喜欢打扫清洁地方吗？

1
13
25
37
49
61
73
85

先知讲道
2
14
26
38
50
62
74
86

教导
3
15
27
39
51
63
75
87

劝化
4
16
28
40
52
64
76
88

智慧言语
5
17
29
41
53
65
77
89

治理
6
18
30
42
54
66
78
90

帮助人
7
19
31
43
55
67
79
91

施舍
8
20
32
44
56
68
80
92

怜悯
9
21
33
45
57
69
81
93

信心
10
22
34
46
58
70
82
94

辨别
11
23
35
47
59
71
83
95

传福音
12
24
36
48
60
72
84
96

才能

受评估人：
评估人 ：

取自卢家馼，「华人教会增长路向」证道出版。
安全注射现状调查表

安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。长时间以来，在全球范围内因不安全注射导致的医疗保健相关感染问题一直存在，由此导致的具有严重后果和恶劣影响的不良事件也时有发生，在保护患者安全和医务人员职业卫生领域，不安全注射问题均具有一定的普遍性和严重性。为了解我国医疗卫生机构安全注射的基本情况，开展此次安全注射工作现况调查，请贵机构依据实际情况填写。

一、医疗卫生机构基本信息
1. 医疗卫生机构名称：_________________________
2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）____县（区）_____乡（镇）
3. 医疗卫生机构类型：
A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构（县级及以下机构）
4. 医疗卫生机构级别：
A 三级 B 二级 C 一级及以下
5. 医疗卫生机构性质
A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明）
6. 医疗卫生机构规模（填写2021年数据）
指标
数目
指标
数目
实际开放床位（张）

平均住院日（天）

出院人次数

在岗医师（生）总人数

门诊人次数

在岗护士总人数

7. 医疗卫生机构地址：_________________________ ：__________
联系人：_________________________联系 ：_______________
二、安全注射用品配置情况
1. 医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：o是o否
2. 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：o是o否
3. 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。
4. 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。
5. 医疗卫生机构中是否使用回缩自毁型安全注射器（指完成注射后注射器针头能自动回缩的自毁式一次性注射器）：
o是，回缩自毁安全注射器占一次性使用无菌注射器的比例为_____%。
o否
6. 注射时使用的皮肤消毒剂（可多选）：
o聚维酮碘（如碘伏、安多福）o75%酒精o安尔碘o含浓度≥0.5%洗必泰（氯己定）的制剂（包括爱尔碘）
o其他（注明）：__________、__________、__________、__________。
7. 手卫生设施和锐器盒配备情况
地点
速干手消毒液（%）
流动水洗手池（%）
洗手池配备洗手液（%）
洗手池配备干手设施（%）
锐器盒（%）
治疗车

−
−
−

治疗室

注射室

注：“-”为不使用。
计算方法：观察到的配置数/观察的车（室）。如：观察了10辆治疗车，其中5辆配备了速干手消毒液，4辆配备了锐器盒。则速干手消毒液配置率为5/10=50%，锐器盒配置率为4/10=40%。
三、医务人员注射相关锐器伤情况
1.锐器伤发生情况（2021年全年）
锐器类别
发生人次（n）
人次发生率（%）
发生例次（n）
每百住院日例次发生率（%）
安瓿

注射器针头

采血器具

静脉钢针

留置针

其他

合计

计算公式：

2. 注射相关锐器伤实际发生情况（问卷询问本次调查前一周内情况，应调查本医疗卫生机构所有医务人员，实际调查率≥80%）
锐器类别
调查人数（n）
发生人次（n）
人次发生率（%）
发生例次（n）
上报例次（n）
例次上报率（%）
安瓿

注射器针头

采血针

静脉钢针

留置针

其他

合计

计算公式：

四、医务人员安全注射培训情况（近2年内）
分别抽查医师（生）、护士各至少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）
医务人员安全注射方面培训情况（培训是指讲座和/或技能培训，不包括张贴宣传画、发放小册子和发短信等）。

类别
调查人数
培训内容及培训率
注射相关无菌操作（人数，培训率%）
注射相关锐器伤预防及处置（人数，培训率%）
注射后医疗废物处理（人数，培训率%）
医师（生）

护士

五、医务人员安全注射相关知识知晓情况
分别抽查医师（生）、护士各至少50人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足50人时，则应对该类别全部人员进行调查）。
医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回答正确，方认作知晓）：
(一) 无菌操作技术方面
1.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
2. 疑似有污染的药品不可以使用。
3. 消毒剂在有效期内使用。
4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。
6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
7.注射操作前应进行手卫生。
8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
10.操作后应进行手卫生。
(二) 锐器伤防护方面
1.禁止双手回套针帽。
2.禁止用手分离注射器针头。
3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
4.禁止手持锐器随意走动。
5.禁止将针等锐器随手传递。
6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
(三) 医疗废物处置方面
1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。
2. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。
3. 应正确使用锐器盒。
4. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
5. 锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
调查时注意方式方法，以上问题如果只是简单询问是与否，不易得出真实的知晓率，可采取不定项选择题（选项中至少有一项正确，至多不限）将以上知识点全部纳入进行问卷调查。
六、 现场督导情况
分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作共计50次（三项中各单项抽查均不少于10次）以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少15次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。
（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面
现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）
（二）医疗废物处置方面
1.锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）
2.锐器盒是否满3/4时及时封闭（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）
3.是否每个可能产生锐器的处所（查看处）均配置有锐器盒：o是o否
４.是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看辆）：o是o否
5. 是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：o是o否
6.锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看个）：o是o否o未查见
7.医疗废物处置单位是否具有相应资质：o是o否
医疗卫生机构注射后废物是否规范：o是o否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）
安全注射工作现场督导调研表

本表适用于各级医院感染质量管理与控制中心等机构和组织对医疗卫生机构安全注射实际情况进行督导，也可供医院机构内部督导参照使用。
一、医疗卫生机构基本信息
1. 医疗卫生机构名称：__________________________
2. 所在区域：_____省（市、自治区）_____市（区）_____县（区）_____乡（镇）
3. 医疗卫生机构类型：
A 综合医院 B 专科医院（具体专科名） C 基层医疗卫生机构
4. 医疗卫生机构级别：
A 三级 B 二级 C 一级及以下
5. 医疗卫生机构性质
A公立医院 B民营医院 C个体诊所 D其他（请注明）
6. 医疗卫生机构规模（填写2021年数据）
指标
数目
指标
数目
实际开放床位（张）

平均住院日（天）

出院人次数

在岗医生总人数

门诊人次数

在岗护士总人数

二、安全注射用品配置情况
1. 询问医疗卫生机构中是否重复使用注射器（硬膜外麻醉、腰麻除外）：o是o否
2. 医疗卫生机构中是否重复使用采血器：o是o否
3. 医疗卫生机构使用注射器中一次性使用无菌注射器所占比例为_____%。
4. 医疗卫生机构输液中留置针所占比例为_____%。
5. 现场查看手卫生设施和锐器盒配备情况（治疗车抽查至少10辆、治疗室抽查至少10间；以上数量不足10时则全部查看；注射室全部查看）

速干手消毒液（%）
流动水洗手池（%）
洗手池配备洗手液（%）
洗手池配备干手设施（%）
锐器盒（%）
治疗车

治疗室

注射室

三、医务人员安全注射相关知识知晓情况
采用不定项选择题就以下知识点书面抽查医师（生）、护士各至少20人（医疗卫生机构中医师（生）或护士人数不足20人时，则应对该类别全部人员进行调查）。
医师（生）的知晓率为_____%，护士的知晓率为_____%。调查的问题如下（需全部回答正确，方作为知晓）：
(一) 无菌操作技术方面
1.注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整。
2. 疑似有污染的药品不可以使用。
3. 消毒剂在有效期内使用。
4.一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用（需要做到“一人一针一管一用”）。
5.皮肤消毒后应完全待干后再进行注射。
6.使用同一溶媒配置不同药液时，必须每次更换使用未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
7.注射操作前应进行手卫生。
8.皮肤消毒后不应再用未消毒的手指触摸穿刺点。
9.必须使用多剂量用药时，必须做到一人一针一次使用。
10.操作后应进行手卫生。
(二) 锐器伤防护方面
1.禁止双手回套针帽。
2.禁止用手分离注射器针头
3.接触血液、体液、分泌物时，需戴手套。
4.禁止手持锐器随意走动。
5.禁止将针等锐器随手传递。
6.进行侵袭性治疗、护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
(三) 医疗废物处置方面
1. 锐器盒需防渗漏、防穿透。
2. 锐器盒在转运过程中应密闭，避免内容物外漏或溢出。
3. 锐器盒放置的位置醒目且方便使用。
4. 锐器使用后应立即放入锐器盒内。
5. 应正确使用锐器盒。
四、现场督导
分别抽查包含注射、输液、采血三项的操作共计至少15次（三项中各单项抽查均不少于5次），以上三种操作没有全部具备的医疗卫生机构，每缺一项，抽查总次数相应减少5次。抽查包括无菌操作技术和利器、锐器伤防护两个方面（现场观察表见附件４）。此外，查看治疗车和治疗室配置锐器盒情况、停止使用的锐器盒的转运过程及其储存地点、医疗废物处置单位的资质等。
（一）无菌操作技术和利器、锐器伤防护方面
现场观察共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射执行共________次（注射_____次、输液_______次、采血_______次）
安全注射依从率______％（注射_____％、输液_______％、采血_______％）
（二）医疗废物处置方面
1. 锐器盒是否防渗漏、防穿透（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）
2. 锐器盒是否满3/4时及时封闭（查看个）：o是o否（全部符合才勾是）
3. 是否每个可能产生锐器的处所（查看处）均配置有锐器盒：o是o否
4. 是否每辆治疗车均配置有锐器盒（查看辆）：o是o否
5. 是否未发现一次性使用锐器盒有重复使用情况：o是o否
6. 锐器盒在转运过程中，是否确保密封（查看个）：o是o否o未查见
7. 医疗废物处置单位是否具有相应资质：o是o否
医疗卫生机构注射后废物是否规范：o是o否（注：以上1-7任何一项勾否，此处则勾否）

现场观察表
医院名称_______________病区/科室___________日期　20____年____月____日
操 o护士o医生　操作类型：o注射　o输液　o抽血　
(一) 无菌操作技术方面项目
是否观察到
（是，打√）
是否执行
（是，打√）
1.是否使用一次性使用无菌注射器进行注射操作

2.是否使用一次性使用无菌注射器或真空采血针进行采血

3.是否使用一次性输液器进行输液

4.是否无复用一次性使用无菌注射器的情况

5.是否无只换针头不换注射器的情况

6.查看一次性使用无菌注射器，其是否处于有效期内

7.注射用药及溶媒是否处于有效期内

8.一次性使用无菌注射器或输液器外包装是否无破损

9.是否没有使用疑似有污染的的药品

10.本应单剂量使用的药品是否没有分次使用或多人次使用

11.必须使用多剂量用药时，是否做到一人一针一次使用

12.皮肤消毒后，是否完全干待后才进行注射

13.皮肤消毒后，操作者是否没有用未消毒的手指再次接触穿刺部位

(二) 利器、锐器伤防护方面

1.是否无双手回套针帽情况

2.是否无用手移去注射器针头情况

3.是否未对注射器及针头进行手工毁形

4.是否无徒手掰断安瓿情况

5.是否及时将锐器丢弃在锐器盒内

6.是否无锐器丢弃在锐器盒外的情况

7.是否会正确使用锐器盒

安全注射执行与否：　o是　　o否　　
（注：观察到的项目中只要有任何一项未执行，此处则为勾选否；只有观察到的项目全部执行了，才能勾选是；未观察到的项目不做评判）
观察者签名＿＿＿＿＿＿＿