慢心力衰竭诊断治疗指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,慢心力衰竭诊断治疗指南,慢心力衰竭诊断治疗指南,第1页,+,慢心力衰竭诊断治疗指南,第2页,定义,慢性心力衰竭,（,Chronic Heart Failure,）,因为任何原因初始心肌损伤,(,如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等,),引发心肌结构和功效改变，最终造成心室泵血和,(,或,),充盈功效低下。,主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第3页,流行病学,国外患病率约为,1.5-2.0,65,岁以上可达,6,-10,我国患病率为,0.9%,女性高于男性,慢心力衰竭诊断治疗指南,第4页,病理生理机制,心室重构：,一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。,伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短,心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿转折点,心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加,Colucci WS,Am J Cardiol,，,1997,80(11A),：,15L-25L,慢心力衰竭诊断治疗指南,第5页,病理生理机制,心室重构,初始心肌损伤后交感神经系统和肾素血管担心素醛固酮系统（,RAAS,）兴奋性增高，各种内源性神经内分泌和细胞因子激活；其长久、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功效恶化，又深入激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。,Braunwald E,，,Bristow MR Congestive heart failure,：,fifty years of progress,Circulation,，,，,102(20 Suppl 4),：,IV14-23,慢心力衰竭诊断治疗指南,第6页,慢性心衰阶段划分和防治策略,A,：前心衰阶段,B,：前临床心衰阶段,C,：临床心衰阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,ACC,AHA Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,慢心力衰竭诊断治疗指南,第7页,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,A,：,前心衰阶段,(pre,heart failure),心衰高发危险人群，但当前尚无心脏结构或,功效异常，也无心衰症状和,(,或,),体征。,防治策略,控制危险原因和主动治疗高危人群原发病；,有多重危险原因者可应用,ACEI(II a,类，,A,级,),、,ARB(II a,类，,C,级,),。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第8页,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,B,：,前临床心衰阶段（,pre,clinical heart failure,）,患者从无心衰症状和,(,或,),体征，但已发展成结构性心脏病，相当于无症状性心衰，或,NYHA,心功效,I,级,防治策略,包含全部阶段,A,办法,ACEI,、,受体阻滞剂可用于左室射血分数,(LVEF),低下患者，不论有没有心肌梗死史,(I,类，,A,级,),冠状动脉血运重建术,(I,类，,A,级,),；瓣膜置换或修补术,(I,类，,B,级,),埋藏式自动复律除颤器（,ICD,）,慢心力衰竭诊断治疗指南,第9页,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,C,：,临床心衰阶段,患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和,(,或,),体征；或当前虽无心衰症状和,(,或,),体征，但以往曾所以治疗过。包含,NYHA,、,级和个别,级心功效患者。,防治策略,全部阶段,A,、,B,办法,常规应用利尿剂,(I,类，,A,级,),、,ACEI(I,类，,A,级,),、,受体阻滞剂,(I,类，,A,级,),为改进症状可加用地高辛,(II a,类，,A,级,),。醛固酮受体拮抗剂,(I,类，,B,级,),、,ARB(I,类或,II a,类，,A,级,),等可应用于一些选择性患者。,CRT(I,类，,A,级,),、,ICD(I,类，,A,级,),可选择适当病例应用。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第10页,慢性心衰阶段划分和防治策略,阶段,D,：难治性终末期心衰阶段,患者有进行性结构性心脏病，虽经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预患者,防治策略,全部阶段,A,、,B,、,C,办法,心脏移植、左室辅助装置、正性肌力药、血液透析,慢心力衰竭诊断治疗指南,第11页,慢心力衰竭诊断治疗指南,第12页,心衰患者临床评定,心脏病性质及程度判断,心功效不全程度判断,液体潴留及其严重程度判断,其它生理功效评价,慢心力衰竭诊断治疗指南,第13页,心衰患者临床评定,心脏病性质及程度判断,病史及体格检验,二维超声心动图及多普勒超声,X,线胸片,心电图,核素心室造影及核素心肌灌注显像,冠状动脉造影,心肌活检,慢心力衰竭诊断治疗指南,第14页,心衰患者临床评定,超声心动图,慢心力衰竭诊断治疗指南,第15页,心衰患者临床评定,超声心动图,慢心力衰竭诊断治疗指南,第16页,心衰患者临床评定,超声心动图,E,：经二尖瓣舒张早期血流速度,A,：舒张晚期血流速度,慢心力衰竭诊断治疗指南,第17页,心衰患者临床评定,心功效不全程度判断,NYHA,心功效分级,I,级：日常活动无心衰症状,II,级：日常活动出现心衰症状,III,级：低于日常活动出现心衰症状,IV,级：在休息时出现心衰症状,慢心力衰竭诊断治疗指南,第18页,心衰患者临床评定,心功效不全程度判断,6,分钟步行试验,重度心衰：,450 m,慢心力衰竭诊断治疗指南,第19页,心衰患者临床评定,液体潴留及其严重程度判断,短时间内体重增加是液体潴留可靠指标,每次随诊应统计体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血程度,(,有没有肺部罗音、肝脏肿大,),，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等,慢心力衰竭诊断治疗指南,第20页,心衰患者临床评定,血浆脑利钠肽（,BNP,）,判别心原性和肺原性呼吸困难，,BNP,正常呼吸困难基础可除外心原性。,血浆高水平,BNP,预示严重心血管事件，包含死亡发生。,心衰经治疗，血浆,BNP,水平下降提醒预后改进。,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels,：,diagnostic and prognosticin congestive heart failure,：,what s next?Circulation,，,105(20),：,2328-2331,慢心力衰竭诊断治疗指南,第21页,慢性心衰药品治疗,慢心力衰竭诊断治疗指南,第22页,心衰药品治疗,慢心力衰竭诊断治疗指南,第23页,心衰药品治疗,利尿剂,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留药品，是标准治疗中必不可少组成个别。,全部心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂,(I,类，,A,级,),。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最快速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACEI,、,受体阻滞剂则需数周或数月。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第24页,心衰药品治疗,利尿剂,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用,(I,类，,C,级,),。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适合用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功效正常心衰患者,(I,类，,B,级,),。,利尿剂通常从小剂量开始,(,氢氯噻嗪,25 mg/d,，呋塞米,20 mg/d,，托塞米,10 mg/d),逐步加量。氢氯噻嗪,100 mg,d,已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长久维持。在长久维持期间，仍应依据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重改变是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量指标。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第25页,心衰药品治疗,利尿剂,长久服用利尿剂尤其在服用剂量大和联适用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功效不全,),出现。,出现利尿剂抵抗时,(,常伴有心衰症状恶化,),处理对策：呋塞米静脉注射,40mg,，继以连续静脉滴注,(10,40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量增加肾血流药品,(,如多巴胺,100,250 ug/min),。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第26页,心衰药品治疗,血管担心素转换酶抑制剂,全部慢性心衰患者必须应用,ACEI,，包含阶段,B,无症状性心衰和,LVEF265.2umol/L(3mg/d1),高血钾症,(5.5mmol/l),低血压,(,收缩压,90 mmHg),，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,左室流出道梗阻,(,如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病,),。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第28页,心衰药品治疗,血管担心素转换酶抑制剂,采取临床试验所要求目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受最大剂量。,从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1,2,周剂量加倍，一旦到达最大耐受量即可长久维持应用。,起始治疗后,1,2,周内应监测血压、血钾和肾功效，以后定时复查。肌酐增高,30,一,50,为异常反应，,ACEI,应减量或停用。,应用,ACEI,不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。适用醛固酮受体拮抗剂时，,ACEI,应减量，并马上应用襻利尿剂。如血钾,5.5mmol/l,，应停用,ACEI,。,慢心力衰竭诊断治疗指南,第29页,心衰药品治疗,受体阻滞剂,全部慢性收缩性心衰、,NYHA II,一,级、病情稳定以及阶段,B,、无症状性心衰或,NYHA I,级患者,(LVEF45,),，左心腔大小正常；,超声心动图有左室舒张功效异常证据；,无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型,(,浸润性,),心肌病等,慢心力衰竭诊断治疗指南,第38页,舒张性心衰,治疗,主动控制血压,（,I,类，,A,级）,控制房颤心率和心律,（,IIb,类，,C,级）,应用利尿剂,（,I,类，,C,级）,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等,（,IIb,类，,C,级）,地高辛不推荐应用,（,IIb,类，,C,级）,慢心力衰竭诊断治疗指南,第39页,心衰合并心律失常,合并室性心律失常,受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率,（,I,类，,A,级），,可用于连续或非连续性室性心律失常,（,IIa,类，,C,级）,抗心律失常药品仅适合用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选,（,IIb,类，,B,级）,无症状、非连续性室性心律失常不提议常规或预防性使用除,受体阻滞剂以外抗心律失常药品,（,类，,A,级）,I,类抗心律失常药应防止使用,（,类，,B,级）,慢心力衰竭诊断治疗指南,第40页,心衰合并心律失常,合并房颤,治疗主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症,（,I,类，,C,级）,受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者心室率控制,（,I,类，,A,级）,胺碘酮可用于复律后维持窦律治疗，不提议使用其它抗心律失常药品,（,I,类，,C,级）,华法林抗凝治疗,（,I,类，,A,级）,慢心力衰竭诊断治疗指南,第41页,慢性心衰急性加重期,治疗,主动控制心衰恶化原因,氧疗与通气支持,加强利尿剂应用,给予适当静脉药品,慢心力衰竭诊断治疗指南,第42页,慢性心衰急性加重期,收缩压 肺淤血 静脉用药,100 +,呋塞米 血管扩张剂,85,100 +,血管扩张剂 正性肌力药,85,快速扩容,85 +,血流动力学监测下补充血容,量，正性肌力药或去甲肾,慢心力衰竭诊断治疗指南,第43页,心衰非药品治疗,心室再同时化治疗（,CRT,）,埋藏式心律转复除颤器（,ICD,）,心脏移植,慢心力衰竭诊断治疗指南,第44页,