手术室外病人麻醉专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,序言,伴随当代临床医学发展，麻醉医师工作范围也得到大大拓展，不但在手术室负责各类手术临床麻醉工作，而且越来越多地出现在手术室外众多场所，实施一些麻醉技术。,近三十年来，非住院病人手术和麻醉快速发展，,年美国非住院病人手术数量占整个手术总数地,5%,，而在我国非住院病人手术麻醉在近十余年来也已逐步为公众所接收，同时其数量及手术种类也都有显著增加。,手术室外病人麻醉专家讲座,第1页,一,.,概念,手术室外病人麻醉：主要指在除手术室以外场所为接收手术、诊疗性检验或治疗性操作患者所实施麻醉。,麻醉范围：,1.,内镜检验：包含活检和治疗。如支气管镜、食管镜、胃肠宫腔镜等。,2.,放射诊疗技术：如,CT/MRI,、心导管检验和造影、介入治疗等。,手术室外病人麻醉专家讲座,第2页,二、,麻醉工作环境特殊：,1.,暗室操作：诊疗技术多在暗室进行，能见度差，对观察患者或麻醉操作不利。,2,高压电环境：许多诊疗性检验需在,X,线下进行。,X,线机为高压电装置。一旦漏电，危险性大，应防止用易燃易爆全麻药。,3.,重视防护：,X,线曝光瞬间，麻醉医师轻易造成造血细胞或性腺细胞产生损害。,手术室外病人麻醉专家讲座,第3页,4.,维持呼吸循环：要注意不适当体位对呼吸循环干扰，需亲密观察患者呼吸动度，备好抢救、气管内插管、心肺复苏设备及监测设备。,5.,人员配合方面：辅助医疗人员多不是手术室人员，对麻醉工作及流程不了解，一旦出现意外，极难配合麻醉医师实施抢救。,手术室外病人麻醉专家讲座,第4页,三、,诊疗技术本身危险性,1.,脏器穿孔：食管镜、直肠镜等检验中有可能造成脏器穿孔意外。,2.,血管壁损伤：心导管插入或动脉穿刺有可能引发严重出血，也可引发气栓、严重心律失常和感染等意外。,3.,动脉瘤破裂：加压注射造影剂时，可造成动脉瘤破裂。,手术室外病人麻醉专家讲座,第5页,4.,造影剂及其不良反应：,造影剂作用提升组织相对密度。碘剂密度高、毒性低，是大多数造影剂基本成份,。,手术室外病人麻醉专家讲座,第6页,不良反应易患人群：支气管痉挛史、过敏史、潜在心脏疾病、低血容量、血液疾病、肾功效障碍、年纪过大或过小。焦虑以及使用,B,受体阻滞剂、阿司匹林、,NSAIDS,等药品。,不良反应防治：主要是对症治疗，包含吸氧、扩张支气管、治疗支气管痉挛。确定患者是因为免疫原因引发症状时，皮质激素和抗组胺药是对症治疗代表用药。既往有显影剂反应史患者，在应用显影剂前,12,小时、,2,小时各给与泼尼松龙,50mg,，应用即刻再给予苯海拉明,50mg,。,手术室外病人麻醉专家讲座,第7页,四,.,指南与标准,美国麻醉学会代表会议于,1994,年,10,月,19,日经过,非手术室麻醉场所指南,，并最终修订于,年,10,月,15,日。该指南现在已被广泛引用和认可。,该指南要求任何实施非手术室麻醉场所必须最少具备以下条件：,手术室外病人麻醉专家讲座,第8页,1,）可靠供氧源（推荐使用中心供氧系统），并应有备用氧供（包含备用氧气钢瓶）。,2,）可靠吸引装置（提议应到达手术室吸引装置标准）。,3,）可靠废气排放系统（如使用吸入麻醉药）。,4,）需备有以下设备：在面罩正压通气条件下能够提供最少,90%,吸入氧浓度简易手控呼吸气囊；适当麻醉药品、器材及设备；适当监护设备（需符合,麻醉基本监护标准,）。如采取吸入麻醉，需备有麻醉机。,手术室外病人麻醉专家讲座,第9页,5,）充分电源插座方便满足麻醉机和监护仪需要，应备有备用电源。如需在,“,潮湿场所,”,（如膀胱镜检验室、关节镜检验室或分娩室）实施麻醉，应备有独立绝缘电路及漏电断电保护器。,6,）充分照明设施，最好备有用电池供电照明设施。,7,）应有足够空间方便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时能够快速靠近病人、麻醉机及监护设备。,手术室外病人麻醉专家讲座,第10页,8,）应备有装载除颤仪、抢救药品及其它必要心肺复苏设备抢救车。,9,）应有受过专业训练人员方便辅助麻醉医师工作，同时应备有可靠通讯联络设备方便寻求帮助。,10,）应注意阅读该场所内全部安全条例及设备操作规程。,11,）应有安全合理麻醉后处理。除麻醉医师外，应有足够受过专业训练工作人员以及必要设备方便确保病人安全转送至麻醉后恢复室。,手术室外病人麻醉专家讲座,第11页,手术室外麻醉一样需要安全而严密监测，,麻醉基本监护标准,最早于,1986,年,10,月,21,日由美国麻醉学会代表大会经过，并最终修订于,年,10,月,25,日。该标准要求任何麻醉实施都必须最少符合以下标准：,手术室外病人麻醉专家讲座,第12页,1,）在实施全部全身麻醉、局部麻醉及麻醉监控镇静术（,MAC,）整个过程中，必须有具备麻醉资格人员在场，方便针对病人瞬息万变病情提供连续监护和必要麻醉处置。当环境内存在一些危害麻醉医师健康原因（如辐射等）从而使麻醉医师不得不间断远距离观察病人时，必须对病人采取必要监护办法。,2,）在全部形式麻醉过程中，需对病人,氧合、通气、循环和体温,进行连续监测和评定。,手术室外病人麻醉专家讲座,第13页,监测氧合,目标：确保麻醉过程中吸入气体及血液中足够氧浓度。,方法：,a.,吸入气体：全身麻醉应使用麻醉机，且应有氧分析仪方便监测吸入气体中氧浓度，同时应具备可用低氧浓度限值报警系统。,b.,血液氧合：全部麻醉过程中均应采取血液氧合定量监测，如脉搏式氧饱和度仪，同时应使麻醉医师能够听到脉搏可变声调及低限报警。病人应有适当照明和裸露方便观察皮肤颜色。,手术室外病人麻醉专家讲座,第14页,监测通气,目标：确保麻醉过程中病人有足够通气。,方法：,a.,全部全麻病人均应连续监测通气情况并加以评定。同时可依据一些临床征象如观察胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅助判断。在条件允许情况下应进行呼出气,CO2,监测。强烈提议使用呼气量定量监测。,手术室外病人麻醉专家讲座,第15页,b.,对于气管内插管及使用喉罩病人，需经临床证实其位置正确，并应由呼出气,CO2,验证。应进行连续呼出气,CO2,（,ET CO2,）定量监测，直至气管导管,/,喉罩拔除或转入术后监护病房。,c.,当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环路断开报警设备。,d.,对于局部麻醉或,MAC,病人，应经过连续观察临床征象和,/,或监测呼出气,CO2,方便评定病人通气情况。,手术室外病人麻醉专家讲座,第16页,监测循环,目标：确保麻醉过程中病人循环功效稳定。,方法：,a.,整个麻醉过程中全部病人均应连续监测心电图。,b.,全部病人均应最少每隔,5,分钟测定动脉血压和脉搏。,c.,全麻病人除上述监测项目外，应最少监测以下项目中一个方便连续评定病人循环功效：触诊脉搏、听诊心音、直接动脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏血氧饱和度监测。,手术室外病人麻醉专家讲座,第17页,监测,体温,目标：维持麻醉过程中病人适当体温。,方法：对于预计麻醉过程中可能出现体温波动或先期出现体温改变病人均应进行体温监测。,手术室外病人麻醉专家讲座,第18页,五、,气管、支气管镜检验,1.,分急诊和择期两类：择期主要用于肺和呼吸道疾病诊疗，急诊多为气道异物取出，且多用于小儿，危险性大。气道内异物对通气功效影响取决于异物大小、位置、性质及存留时间，可继发窒息、肺不张、肺炎等并发症。患者可表现为紫绀、鼻翼扇动、吸气性三凹征，随时都会威胁生命。,手术室外病人麻醉专家讲座,第19页,麻醉前准备：,禁食：同全身麻醉、术前强调禁饮禁食。,术前药：成人肌注阿托品,0.5mg,或长托宁,0.5mg,，小儿除肌注阿托品：,0.02mg/kg,外，还需辅以镇静药，以不抑制呼吸为度。,吸氧,手术室外病人麻醉专家讲座,第20页,麻醉处理：,成人可在表麻下进行，小儿则需全身麻醉加表麻。,A.,咪达唑仑使患儿入睡，辅以杜冷丁、氟哌利多合剂，麻醉减浅时静注氯胺酮或异丙酚。,B,应用冬眠,1,号合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶合剂）分次静脉滴入，在辅以小量氯胺酮。镜检前给予完善表麻。,注意事项：,1.,镜检开始后，应同时于气管镜侧管连续供氧或给与高频通气，以免缺氧。,2.,镜检过程中出现呛咳、青紫等缺氧体征时，应马上将支气管镜退到总气管，并充分供氧。适当喷入表麻药或静脉滴入利多卡因（,1mg/kg,），待好转后再检验。,手术室外病人麻醉专家讲座,第21页,并发症：,1.,心律失常：病因多为严重缺氧基础上出现迷走神经反射引发。,2.,喉水肿：小儿喉头细小，且组织疏松，淋巴丰富较易发生喉水肿。,3.,呕吐误吸：多见于急诊饱胃病儿，尤其是诱导与清醒时易发生。,手术室外病人麻醉专家讲座,第22页,CT,与,MRI,检验麻醉,CT,检验：,特点：,CT,是应用,X,线探测发觉组织密度改变而产生图像，检验时无痛、耗时长、体位要求高（要求患者保持不动）。扫描时会产生噪音，也会产生热量，患者可能会发生恐惧或被惊吓，儿童或不合作成人（如颅脑损伤）需要镇静才能完成检验。,手术室外病人麻醉专家讲座,第23页,麻醉处理：,A,。成人：静注小剂量咪达唑仑或短效催眠药（异丙酚）用于镇静。可连续滴定以维持效果。,B,。婴幼儿、新生儿和小于,3,个月婴儿不需要镇静，多数儿童需要不一样程度镇静和全麻。如实施深度镇静或全麻，需采取喉罩或气管插管维持呼吸道通畅。镇静药品：水合氯醛（术前,30-60,分钟，,30-50mg/kg,口服或直肠内给药）惯用于儿童，其镇静程度适中。镇静剂量水合氯醛不会引发呼吸抑制和气道阻塞。,手术室外病人麻醉专家讲座,第24页,3.,注意事项：,A.,氯胺酮使用后患者会有大量唾液和呼吸道分泌物，且有不自主运动，不适合单独使用。依靠咪酯也一样。,B.,脑立体定位检验时需头部放置固定架，在插入刚钉时刺激较大，需加深麻醉。固定完成后仅需轻度镇静即可。对怀疑有颅内高压患者慎用深度镇静，防止二氧化碳蓄积深入增高颅内压。可在局麻下完成。,手术室外病人麻醉专家讲座,第25页,MRI,检验,特点：原理是组织在强大外部静态磁场和动态磁场作用下成像。可观察血流、脑脊液流动、组织收缩和舒展。,MRI,检验颅内、脊柱、和软组织优于,CT,扫描，主要用于后颅凹肿瘤诊疗。特点是不产生辐射、无创伤、无有害生物学效应。,手术室外病人麻醉专家讲座,第26页,二注意事项：,1.,金属物品如剪刀、钢笔、钥匙、听诊器等均可被扫描仪吸引到机器上造成人员伤害。,2.,置入体内含有铁磁性生物装置或其它物品也可能发生位移和功效异常，包含弹片、加强气管导管、起搏器等。妊娠前,3,个月妇女防止进行,MRI,检验。,3.,义齿或牙齿矫正器可能影响图像质量。,4.,计算器、手表、手机和信用卡均不能靠近磁场。,手术室外病人麻醉专家讲座,第27页,三麻醉处理：镇静和全麻均可用于,MRI,，如选择镇静则与,CT,相同，但耗时较长，常需开放静脉间断或连续加用镇静药。扫描时气道管理较难，通常选取气管插管或喉罩，从而降低深度镇静时所致气道梗阻和通气量降低带来危险。麻醉诱导最好在室外进行，远离磁场影响。在室内进行喉镜直视插管时必须使用锂电池和塑料镜片。,四监测注意事项：,1.MRI,扫描时心电图对心肌缺血诊疗没有意义。,2.,血压监测因为管道延长可使读数低于实际值。,3.,因为存在皮肤灼伤可能性，不适用温度探头。,手术室外病人麻醉专家讲座,第28页,术前准备：术前用药、常规禁食，麻醉前准备好麻醉机、呼吸囊、喉镜、气管导管、吸痰机等惯用抢救设备，备好抢救药品，方便随时应用。对于输液、吸氧通路必须牢牢靠定，把各种监测仪器尤其是血氧饱和度仪放在显眼位置，以确保麻醉和手术顺利进行。,麻醉方法：,1.,氯胺酮复合异丙酚静脉全麻，诱导用氯胺酮,6-8mg/kg+,咪唑,0.1mg/kg,肌注。维持可采取氯胺酮单次静注或氯胺酮,+,异丙酚微量泵输注。,2.,气管插管或喉罩置入，吸入麻醉维持。采取七氟醚快速诱导，入睡后静注司可林,2mg/kg,，松弛后插管或放置喉罩。用七氟醚吸入维持。,小儿心脏介入手术麻醉,手术室外病人麻醉专家讲座,第29页,注意事项,1.,维持适当麻醉深度，预防低氧血症。该手术在刚开始行穿刺时有疼痛刺激，在血管内操作时无痛，只需镇静即可。无镇痛、肌松要求。,2.,注意呼吸道通畅：采取氯胺酮麻醉药要注意吸痰，如血氧下降可托起下颌，面罩加压给氧。必要时紧急好气管插管。,3.,维持循环稳定：介入操作中，导管或造影剂直接刺激会诱发心律失常发生，一旦发生心律失常，应马上停顿手术操作，解除机械刺激，普通均能恢复，退管后未恢复者，应依据心律失常类型作对应处理。,手术室外病人麻醉专家讲座,第30页,无痛胃肠镜及无痛人流手术,术前准备：胃肠镜检验术前应最少禁食,6h,以上，如病人存在胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。,麻醉方法：对于能够合作胃镜病人，可采取咽部表面麻醉；但对于不能良好配合患者，或者为使患者舒适，防止操作所带来各种痛苦和精神创伤，可采取,MAC,，有利于详细诊疗和彻底治疗，并可有利于降低心、脑血管等并发症发生。需开放静脉通路，适量补液，,MAC,可选择异丙酚或咪唑安定，辅用阿片类药品（如芬太尼）。异丙酚用量为负荷量,1,1.5mg/kg,静注，维持剂量：异丙酚,2,5mg/,（,kg,h,）静注或每,2,3min,推注,10,20mg,。胃镜检验通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。终止给药后,5,10min,左右患者即可清醒，经麻醉后恢复室观察生命体征稳定后可转回病房。咪唑安定用量为,0.08,0.12mg/kg,静注，术毕可注射安易醒,0.2mg,静注，如清醒不完全可追加,0.1,0.2mg,静注。,手术室外病人麻醉专家讲座,第31页,呼吸抑制：异丙酚多为一过性呼吸停顿，约,2,3min,后恢复。咪唑安定则时间较长。发生呼吸抑制后应暂停操作，予面罩给氧、人工呼吸。咪唑安定可注射安易醒,0.2mg,静注。发生气道梗阻时应手法开放气道，可置入口咽通气道或喉罩，必要时注射肌肉松弛药后气管内插管；,反流误吸：应彻底吸引，静脉注射地塞米松,10mg,或甲强龙,40mg,，同时尽快注射肌肉松弛药后气管内插管，气管内注射生理盐水冲洗、吸引，必要时行支气管镜下吸引，有呼吸窘迫症状应行人工呼吸支持,并发症,手术室外病人麻醉专家讲座,第32页,心动过缓：可予阿托品,0.5mg,静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素；,低血压：快速输液扩容，可给予麻黄素,10mg,静注，必要时重复，必要时应用去氧肾上腺素；,心搏骤停：最严重并发症，应马上气管内插管、人工呼吸，同时行胸外心脏按压，给予肾上腺素，如为室颤，马上电击除颤。复苏后马上脱水、脑部降温，并行深入生命支持。,手术室外病人麻醉专家讲座,第33页,麻醉方法同无痛胃肠镜，要注意人流综合症。,一。概念：在施行人工流产中，患者出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心律不齐等症状。严重还可能出现晕厥、抽搐、休克等一系列症状。,二。预防：术前,20-30,分钟，肌注阿托品,0.5mg,。手术操作应轻柔，扩张宫颈口时应逐号扩张。负压吸引时压力要适中。术后让患者在手术台上静卧半小时。,三。治疗：对症处理。,无痛人流术,手术室外病人麻醉专家讲座,第34页,谢谢！,手术室外病人麻醉专家讲座,第35页,