慢性阻塞性肺疾病全球策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,慢性阻塞性肺疾病全球策略,2018 GOLD,报告简介,1,顾宇彤,复旦大学附属中山医院,2018 GOLD,报告出台,1.GOLD,发布慢阻肺全球策略,17,年,2.“2018 GOLD Report”,在,2017,年,11,月,15,日（世界慢阻肺日），正式颁布,在,“2017 GOLD Report”,基础上进行微小修改,“,2018 GOLD,报告”完全保留“,2017 GOLD,报告”主要内容，慢阻肺定义、发病机制、诊断、综合评估、稳定期治疗、急性加重期处理和合并症等均无重大,改动,3.,澄清三个基本概念：,GOLD,：“,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”,缩写，一个组织机构，,1998,年成立，译为“,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,”,“慢阻肺全球策略”：,即：“,Global strategy for the diagnosis,management,and,prevention,of chronic,obstructive,pulmonary disease”,，则是,GOLD,报告,；,GOLD,发布的策略性报告不是指南：,GOLD,主任委员一再声明，“,GOLD,策略性报告不是临床指南,”,GOLD,不可能为发展中国家，如同北美和欧洲那样颁布统一的指南。各国按照,GOLD,的基本原理,，,制定,适合本国国情的指南,2,慢阻肺全球策略,(2017,，,2018,报告,),发布,2001,2011,2006,2017,2011GOLD,对慢阻肺评估和管理进行的更新,首次提及慢阻肺的合并症,2001,年第一版,GOLD,发布，为慢阻肺规范化诊治提供指导,。,2017 GOLD,报告涉及,慢阻肺定义、综合评估、,治疗,等方面。提出慢阻肺,个体化治疗,新方案。,2006GOLD,对慢阻肺定义、发病机制、治疗策略等方面进行更新。,2011 REPORT,2001 REPORT,GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,2018,3,2018 GOLD,报告,修订要点,(1),2018 REPORT,2018 GOLD,报告在,2017,报告基础上稍有修订：,中国,2017,年研究显示，,PM 2.5/10,水平与,慢阻肺患病率相关。短期暴露于,PM2.5,与,AECOPD,住院率增加，及慢阻肺病死率增加,相关,局部,IgA,缺乏与细菌移植、小气道炎症和气道重塑,相关,评估,是否存在气流受限时，单次支气管扩张剂后,FEV1/FVC,比值在,0.6,0.8,时，应重新进行肺功能检查以确诊。若初始使用支气管扩张剂后，,FEV1/FVC,比值即,0.6,，不太可能自行升至,0.7,以上,对于症状显著的患者，与使用安慰剂或单一支气管扩张相比，,LABA/LAMA,联合使用可极大改善生活质量,晚期慢阻肺患者，吸入三联药物较,ICS/LABA,有获益,4,2018 GOLD,报告修订要点,(2),2018 REPORT,6.,没有,资料显示阿奇霉素长期治疗,1,年以上用于预防,AECOPD,的有效性或安全性,7.,对于,合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，持续气道正压通气（,CPAP,）有明显获益，可改善,患者,的,生存和住院,风险,8.,家庭,长期使用无创通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重的慢阻肺患者仍存在争议,9.,经鼻,高流量氧疗（,HFNC,）可能是标准氧疗或无创通气的替代方案；,HFNC,可降低低氧血症和,急性,呼吸衰竭,（,ARF,）患者的插管需求或死亡率,研究提示：,HFNC,改善通气，并降低高碳酸血症。但对死亡率,没有,影响,5,2018 GOLD,报告：六个章节主要内容,章节,主要内容,Chapter 1,慢阻肺定义修订为包括呼吸道症状的影响、慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论慢阻肺的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用,Chapter 2,慢阻肺综合评估（,ABCD,分组）精简为呼吸道症状和急性加重进行评估。肺功能在慢阻肺全程管理的作用更新,Chapter 3,增加吸入技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施,Chapter 4,评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理路径。介绍更为个体化治疗及升、降级药物治疗,Chapter 5,提出详细的出院和随诊标准,包括综合护理,Chapter 6,详细介绍心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。,概述多种合并症和多种药物疗法,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,6,一、慢阻肺的病理生理的新概念,2018 GOLD,报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息,慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的，强调了宿主对于慢阻肺的发生作用,7,导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学,病因学,吸烟和污染,宿主因素,病理生物学,肺脏发育受损,加速老化,肺损伤,肺部和全身炎症,病理学,小气道疾病或异常,肺气肿,全身效应,气流受限,持续存在的,气流受限,临床表现,症状,急性加重,合并症,8,二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新,慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性,慢阻肺的诊断内容增加,慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除,2018 GOLD,的,ABCD,分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法,新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确的推荐治疗,9,1.,慢阻肺新定义：,COPD,是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和,/,肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关,2018 REPORT,GOLD,慢阻肺全球策略,2018,报告,10,2.,慢阻肺诊断增加新内容,（,1,）增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支气管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的风险，主要临床特征中增加复发性下呼吸道感染,（,2,）推荐采用肺功能固定比率值、而非正常值低限（,LLN,）作为肺功能诊断标准,（,3,）倡导在具有症状和,/,或风险因素的患者中积极进行肺功能检查去发现慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查,11,12,暴露于危险因素,宿主因素,烟草,职业,室内,/,室外污染,肺功能测定：明确诊断,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,慢阻肺诊断方面的更新,吸入支气管扩张剂后：,FEVl,FVC,70,:,确定为持续存在的气流受限,增加宿主因素,12,慢阻肺的宿主因素,1.Genetic factors,（基因因素）,2.Age and gender,（年龄和性别）,3.Lung growth and development,（肺脏生长和发育）,4.Socioeconomic status,（社会经济地位）,5.Asthma and airway hyper-reactivity,（哮喘和气道高反应性）,6.Chronic bronchitis,（慢性支气管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的风险,7.Infections,（感染）,13,基因,实验胚胎学,Early Life Events,子宫内暴露,肺部结构改变,出生时低体重,免疫功能改变,courtesy of Prof.A.Bush(London,UK)2017,A.Agusti,Phenotyping emphysema on the basis of clinical information 2017 ERS,2017,14,慢阻肺诊断的主要关键线索,2018 GOLD,报告,年龄,40,岁以上人群，如存在以下情况，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必须的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊则需有肺功能检查,结果,呼吸困难,进行性加重,(,逐渐恶化,),通常在活动时加重,持续存在,慢性咳嗽,可为间歇性或无咳痰,反复发生的喘息,慢性咳痰,可为任何类型慢性咳痰可能提示慢阻肺,反复下呼吸道感染,危险因素病史,宿主因素（例如：基因因素、先天性,/,发育异常）,吸烟（包括当地大众产品）,家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘,职业粉尘、蒸气、烟尘、气体和其他化学物质,慢阻肺的家族史和,/,或儿童时代的呼吸系统感染,15,FEV1/FVC,固定值作为诊断标准,16,可能在老年人中的,过度诊断,及,45,岁以下者导致漏诊,慢阻肺诊断需要综合考虑,症状,和,危险因素,漏 诊 可 能,过,度 诊 断 可 能,低 于 正 常 值,16,2018 GOLD,报告 推荐肺功能固定比值诊断慢阻肺，不主张应用,FEV1/FVC,正常值低限,(LLN),LLN,根据不同年龄组健康人群的正态分布得出，其中,5%,健康人群可能被视为异常,目前尚无两种标准的对照研究,采用固定比值诊断慢阻肺，导致漏诊和过度诊断的风险有限,慢阻肺的诊断同时参考临床症状和危险因素,对于繁忙的临床医师，诊断简便和可靠至关重要。因而，,GOLD,推荐固定比值诊断慢阻肺,，不主张应用,FEV1/FVC,正常值低限,(LLN),Diagnostic simplicity and consistency are crucial for the busy clinician.Thus,GOLD favors the use of the fixed ratio over LLN.,17,2018 GOLD,报告关于慢阻肺筛查的论述,普通人群中应用肺功能筛查的作用存在争议,无症状人群、无显著烟草或毒性物质接触史，肺功能筛查可能无指征；而合并症状或危险因素（如,20,包年吸烟史或反复肺部感染），慢阻肺可能性相对较高，肺功能应作为早期发现慢阻肺病例的方法,尚无资料表明肺功能筛查能有效地指导治疗，或筛查发现的慢阻肺患者，在出现显著症状前可改善预后,应用肺功能筛查，不能使发现的未诊断慢阻肺患者，从现有的治疗中获益,GOLD,推荐积极发现慢阻肺病例，即：对有症状和,/,或有危险因素的患者进行肺功能检查，但不对普通人群进行肺功能筛查,18,慢阻肺的综合,评估,进一步精练,FEV 1,缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删除,现提出的,ABCD,分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估,新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗,指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物,19,20,慢阻肺综合评估的方法,2018,GOLD,报告,评估症状,（,1,）,应用慢阻肺评估测试,(CAT),（,2,）或者应用,mMRC,呼吸困难问卷,评估急性加重风险,（,1,）急性加重史：去年,2,次或,2,次以上急性加重；,（,2,）,因慢阻肺,急性加重,1,次或,1,次以上住院,:,考虑高风险,20,2018 GOLD,报告,:,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标,1,2,1.,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,2.Hurst JR,et al.NEJM 2010;363:1128-1138,第一年,第二年,无急性加重,1,次急性加重,2,次急性加重,n=361,80%,(n=289),一项分析研究共纳入,2138,例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访,3,年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。,既往,1,年内频繁出现急性加重的患者，,第二年再次发生急性加重的比例高达,80%,21,22,慢阻肺测试问卷,（,CAT,）从,www.CATestonline.org,网站下载,22,慢阻肺评估测试,23,慢阻肺评估测试,(CAT),得分范围,0-40,总分,1,1,2,4,3,4,2,5,22,X,X,X,X,X,X,X,X,23,24,评分,呼吸困难严重程度,0,我仅在费力运动时出现呼吸困难,1,我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,我平地行走,100,米左右或数分钟后需停下喘气,4,我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿衣、脱衣时出现呼吸困难,Modified British Medical Research Council(mMRC),问卷,mMRC,呼吸困难评分,24,分级,特征,I:,轻度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值,II:,中度,FEV,1,/FVC70%,50%FEV,1,80%,预计值,III:,重度,FEV,1,/FVC70%,30%FEV,1,50%,预计值,IV:,极重度,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,预计值,慢,阻肺严重程度的肺功能分级,25,2018 GOLD,报告：,肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用,诊断,评估,气流受限,严重程度,随访评估,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,制定治疗决策,特定情况下药物选择（如：肺功能和症状相矛盾）,考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）,非药物治疗（介入治疗）,识别肺功能快速下降,用于预后,26,2018 GOLD,报告,综合评估工具精简,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,慢阻肺,ABCD,评估工具的更新是,2017,、,2018 GOLD,报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重史单独作为,ABCD,分组依据，而将肺功能从评估工具中删除出来。,中、重度急性加重史,27,新旧慢阻肺综合评估的差异,举例,2,例慢阻肺病例：,FEV,1,30%,，,CAT,评分为,18,；其中一例过去一年中无急性加重，而另外一例过去一年中有,3,次急性加重。,按照以前综合评估，,2,例病例都评为,GOLD D,级,。,按照新评估方法，,3,次急性加重的病例评为,GOLD,肺功能,4,级,D,组,。,而另外一例没有急性加重，则评为,GOLD,肺功能,4,级,B,组,。,28,相同的慢阻肺患者在,GOLD 2011,和,2017,版本中,使用不同,ABCD,评估工具的分布情况,Cabrera Lpez C et al.,Am J Respir Crit Care Med.2018 Feb 15;197(4):463-469,2018 GOLD,报告论述血嗜酸细胞计数,1.,嗜酸细胞较高的慢阻肺患者治疗时如单独应用,LABA,（未应用,ICS,）,可能增加急性加重风险,2.,嗜酸细胞较高者治疗时应用,ICS/LABA,，比单独应用,LABA,，疗效更佳。提示：,血嗜酸细胞对于有急性加重风险的患者，是一项急性加重的生物标志物,血嗜酸细胞可预测,ICS,对急性加重的预防作用,3.,血嗜酸细胞升高，增加急性加重的频率,4.,需要进一步研究血嗜酸细胞预测,ICS,疗效的血嗜酸细胞计数的,临界值,30,三、慢阻肺治疗药物,2018 GOLD,报告,对“,慢阻肺治疗常用药物的类型和经典剂量,”表格进行删改：,1.,长效,2,激动剂中，删除,妥洛特罗,(Tulobuterol),一种经皮贴剂,2.,吸入糖皮质激素中，,3,种吸入制剂全部删除：包括：,倍氯米松,（,Beclomethasone,）,、,布地奈德,（,Budesonide,）,、,氟替卡松,(Fluticasone),3.,全身糖皮质激素中，,2,种药物全部删除：,泼尼松,（,Prednisone,）,和,甲基泼尼松龙,（,Methyl prednisolone,）,4.,增加一种长效,2,受体激动剂和长效抗胆碱能药物联合制剂：,福莫特罗,/,格隆溴铵,5.,吸入药物的装置多样化，吸入剂量多种多样,31,四、慢阻肺稳定期治疗方案,2018 GOLD,报告按照症状和急性加重风险提出,新的稳定期治疗方案,，包括初始治疗、及随后药物治疗的,升级和,/,或降级,1.,既往,GOLD,报告仅限于初始治疗，而许多患者已开始治疗，且最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，需要改变治疗,2.,现提出升级（和降级治疗）策略。但升级治疗并没有系统地研究，,降级治疗仅仅限于,ICS,32,A,组 慢阻肺患者,所有,A,组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂）,评估,疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张,剂,33,B,组 慢阻肺患者,B,组起始用药为长效支气管扩张剂,（,LAMA,或,LABA,）：,长效支扩剂优于按需使用的短效支扩剂,1.,目前无证据支持在,B,组中哪类长效支扩剂作为初始治疗能更好缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解的临床而决定,2.,如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐,LAMA/LABA,联合治疗,3.,若有重度呼吸困难，,LAMA/LABA,可作为初始治疗,4.,若加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂,5.,综合考虑,B,组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症,34,C,组 慢阻肺患者,C,组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐,LAMA,：,LAMA,预防急性加重优于,LABA,；,该组初始治疗时首先推荐应用,LAMA,如持续急性加重，可联合应用,LAMA/LABA,，或,LABA/ICS,但,ICS,增加部分患者的肺炎风险，因此首选为,LAMA/LABA,35,D,组 慢,阻肺患者,D,组患者,首选,LAMA/LABA,联合治疗，理由：,1.LAMA/LABA,联合应用改善临床症状优于单药,单,药起始治疗,首选,LAMA,：,LAMA,预防急性加重优于,LABA,2.D,组中,LAMA/LABA,预防急性加重和改善临床表现优于,LABA/ICS,3.D,组患者接受,ICS,治疗发生肺炎风险更高,4.,某些患者（既往诊断,/,目前怀疑为,ACOS,，或血嗜酸性粒细胞增多）可能首选,LABA/ICS,获益,5.,嗜酸细胞计数增加为应用,ICS,重要参数，但仍有争议,36,D,组,慢阻肺患者,6.LAMA/LABA,未能预防急性加重时，二种方案可选：,*升级为,LAMA/LABA/ICS,：比较,LAMA/LABA,和,LAMA/LABA/ICS,预防急性加重的研究正在进行,*转换为,LABA/ICS,，但目前无证据从,LAMA/LABA,转换为,LABA/ICS,能更好地预防急性加重,若,LABA/ICS,未改善急性加重或症状，可加用,LAMA,7.,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重，可考虑：,*,加用罗氟司特,：针对,FEV1%,预计值,50%,、有慢性支气管炎，尤其近一年至少一次急性加重住院的患者,*,加用大环内酯类抗生素,：阿奇霉素证据充分,*,降级治疗、停用,ICS,：治疗无效且增加不良反应时，撤除,ICS,不会带来额外风险,37,GOLD2018,第三章,预防和维持治疗的证据支持,2018 GOLD,报告,：,强调慢阻肺患者需要维持治疗,GOLD2016,第三章,治疗选择,2018 GOLD,报告增加慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持,治疗,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT,38,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT,支气管舒张剂是慢阻肺长期维持治疗的,基础,增加长效,2,激动剂（,LABA,）与长效抗胆碱能药物（,LAMA,）联合（双支气管舒张剂）的药物选择和提升地位。改善症状和肺功能的同时，可有效降低急性加重风险,ICS,不推荐单独应用,于,慢阻肺，,GOLD2017,报告,治疗药物表中不,再,单独列出,ICS,单独应用,ICS,双重支气管,扩张剂,支气管,扩张剂,39,稳定期慢阻肺长期维持药物治疗,Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD.2017 REPORT,ICS/LABA,联合应用推荐，对有急性加重史的中度至极重度慢阻肺，,ICS,/,LABA,改善肺功能、健康状况和降低急性加重比单药更有效（,A,类证据）,与,ICS/LABA,或,LAMA,单药比较，,三联疗法更好改善肺功能、症状、健康相关生活质量（,A,类证据）和进一步降低急性加重（,B,类证据）,关于,ICS,与肺炎风险的表述,主要的研究依据来自于氟替卡松的临床应用研究。新增低剂量糠酸氟替卡松也有增加肺炎风险的报道,ICS/LABA,三联疗法,肺炎,40,病例分享,一般情况,李*，女，,1951,年,出生,咳嗽、咳痰,3,年，胸闷气促，活动后加重,1,月,。时有夜间喘憋，需半卧位缓解。自述冬天易加重，当地医院静点头孢、氨茶碱、地塞米松好转。间断服用氨茶碱。,2016,年,3,月来我院初诊,。,无吸烟史；室内燃料接触史,20,年,双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音,高血压、糖尿病史，血压血糖控制良好,FeNO,：,65,肺功能,辅助检查（,2017.3,）,项目,吸药前,吸药后,FEV,1,0.93,（,48.4,%,）,1.15,（,56.3,%,）,FVC,1.42,1.58,FEV,1,/FVC,42.05,%,44.34%,FEV,1,增加,220ml,，改善,23.6%,辅助检查,CAT,评分,：,16,分,mMRC,：,3,诊断,慢性阻塞性,肺病 肺功能,III,级,D,组,哮喘,治疗方案,生活方式改变：,注意保暖，避免上呼吸道,感染,深慢、缩唇,呼吸,肺炎、流感疫苗,药物治疗：,信必可，,2,吸,bid,天晴速乐，,1,吸,qd,1,月后随访,患者咳嗽、咳痰明显好转,活动耐量增加,没有急性加重,CAT,评分：,9,分,mMRC,：,1,FeNO,：,25,维持原有治疗,3,月后,CAT,评分：,9,分,mMRC,：,1,FeNO,：,22,信必可更换为平适,1,吸,bid,6,月后,上感后咳嗽、咳痰、胸闷,CAT,评分：,15,分,mMRC,：,3,FeNO,：,60,更换回信必可,8,月后,随访,症状持续控制,无急性加重,自我感觉好,总 结,支气管扩张,剂是慢阻肺治疗的核心药物,LAMA,（噻托溴铵）治疗慢阻肺安全有效,，耐受,良好,双支气管扩张,剂治疗慢,阻,肺临床获益，,联合用药优于单一药物,关注慢阻肺患者,症状和急性,加重,合理治疗合并症有助于改善慢阻肺预后,谢谢聆听！,53,