18甲状腺功能减退症.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,#,Click to edit Master title style,甲状腺功能减退症,陈晓铭,cxmgood,Hypothyroidism,Company Logo,2,讲 授 主 要 内 容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,Company Logo,3,简称甲减,是由于甲状腺激素合成和分泌减少,或组织利用不足,导致的全身代谢减低综合征,定 义,Company Logo,4,患 病 率,约,1%,女性较男性多见,随年龄增加而上升,Company Logo,5,讲 授 主 要 内 容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,Company Logo,6,根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变）,继发性甲减，又称中枢性甲减,（下丘脑和垂体病变）,甲状腺激素抵抗综合征,Company Logo,7,根据病因分类,药物性甲减,手术后甲减,放射碘治疗后甲减,特发性甲减,垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,Company Logo,8,根据甲减的程度分类,临床甲减,亚临床甲减,Company Logo,9,按起病年龄可分,呆小病或,克汀病,幼年型甲减,成年型甲减,Company Logo,10,讲 授 主 要 内 容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,Company Logo,11,病 史,甲状腺疾病的病史和治疗史,甲状腺手术、甲亢,131I,治疗；,Graves,病、,桥本甲状腺炎病史和家族史等,。,下丘脑、垂体及其周围组织病变,病史和治疗史,产后大出血、垂体瘤病史和蝶鞍区手术史,Company Logo,12,发病隐匿，,病程较长，病情轻的早期,病人常缺乏特异症状和体征,以代谢率减低和交感神经兴奋性下降,为主要表现,临床表现,Company Logo,13,临床表现,畏寒、乏力、少汗,嗜睡、记忆力减退,体重增加,纳差、便秘,女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,Company Logo,14,典型病人,可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和,/,或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭,体格检查,Company Logo,15,Company Logo,16,Company Logo,17,Company Logo,18,Company Logo,19,Company Logo,20,儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟,青少年甲减表现性发育延迟,重症病人可以发生粘液性水肿昏迷,体格检查,Company Logo,21,TSH,TT4,、,FT4,、,TT3,、,FT3,TPOAb,TgAb,实验室诊断,Company Logo,22,轻、中度正色素性贫血,血清总胆固醇升高,心肌酶谱可以升高,部分病例血清泌乳素升高,其它检查,Company Logo,23,甲减的诊断思路,Company Logo,24,讲 授 主 要 内 容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,Company Logo,25,临床甲减症状和体征消失,TSH,、,TT4,、,FT4,值维持在正常范围内,继发性甲减不能把,TSH,作为治疗指标,治疗目标,Company Logo,26,左甲状腺素钠（,L-T4,）,甲状腺片,替代治疗药物,Company Logo,27,剂 量,取决于患者的年龄和体重,成年患者,L-T4,替代剂量,1.6-1.8,g/kg/,天,儿童需要较高的剂量，大约,2.0,g/kg/,天,老年患者则需要较低的剂量，大约,1.0,g/kg/,天,妊娠时的替代剂量需要增加,30-50%,甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代,2.2,g/kg/,天,Company Logo,28,服药方法,一般从,25-50g/,天开始,每,1-2,周增加,25,g,直到达到治疗目标,缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病,Company Logo,29,影响,L-T4,的因素,影响,T4,的吸收的因素,肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等,加速,L-T4,的清除的药物,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物,Company Logo,30,监测指标,治疗初期，每间隔,4-6,周测定激素指标,治疗达标后，需要每,6-12,个月复查一次激素指标,Company Logo,31,讲 授 主 要 内 容,概 述,分 类,诊 断,治 疗,特殊问题,Company Logo,32,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,33,普通人群中的亚临床甲减的患病率,4-10%,美国为,4-8.5%,我国为,0.91%,-,6.05%,女性多见，患病率随年龄增长而增高,超过,60,岁的妇女中患病率达到,20%,左右,亚临床甲减,Company Logo,34,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化,发展为临床甲减,妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响,亚临床甲减的危害,Company Logo,35,TSH,10mIU/L,主张给予,L-T4,替代治疗,治疗的目标和方法与临床甲减一致,TSH,处于,4.0-10mIU/L,不主张给予,L-T4,治疗,定期监测,TSH,的变化,亚临床甲减,治疗,Company Logo,36,即,60,岁以上人群,有甲状腺手术,有放射碘治疗史者,有甲状腺疾病既往史,有自身免疫疾病个人史和家族史者,亚临床甲减的筛查,高危人群：,Company Logo,37,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,38,临床甲减患者生育能力减低,妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关,妊娠与甲减,Company Logo,39,母体亚临床甲减对胎儿脑发育的影响,在胎儿甲状腺功能完全建立之前（妊娠前,20,周），母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的神经智力发育障碍,妊娠,17,周患亚临床甲减而未给予甲状腺素治疗母亲的,7-9,岁的后代的智商（,IQ,）较对照组降低,7,分。给予患病母亲,L-T4,替代治疗的后代的智商与正常儿童没有区别,Company Logo,40,TSH,的参考范围,一般认为在妊娠早期,TSH,参考范围应该,低于非妊娠人群,30-50%,。,国际上部分学者提出,2.5mU/L,作为妊娠早期,TSH,的保守上限，,2.5mU/L,为,妊娠期甲减,Company Logo,41,TT4,的参考范围,推荐应用,TT4,评估产妇的甲状腺功能,妊娠期间,TT4,增加为非妊娠时的,1.5,倍,妊娠期间,TSH,正常、仅,TT4,低于,100nmol/L,（,7.8g/dL,），可以诊断为低,T4,血症,Company Logo,42,妊娠前已经确诊的甲减,需要调整,L-T4,剂量，使血清,TSH,达到正常值范围内，再考虑怀孕,妊娠期间，,L-T4,替代剂量通常较非妊娠状态时增加,30%-50%,治 疗,Company Logo,43,妊娠期间诊断为甲减,立即进行,L-T4,治疗，使血清,TSH,尽快达到妊娠特异性正常值范围。国外部分学者提出这个范围应当是,0.3-2.5mU/L,。达到的时间越早越好（,最好在妊娠,8,周之内,）,每,2-4,周测定一次,TSH,、,FT4,、,TT4,，根据监测结果，调整,L-T4,剂量。,TSH,达标以后，每,6-8,周监测一次,TSH,、,FT4,和,TT4,治 疗,Company Logo,44,甲减的高危人群包括,具有甲状腺疾病个人史和家族史者；,具有甲状腺肿和甲状腺手术切除和放射碘治疗史者；,有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、,1,型糖尿病等；,既往发现血清,TSH,增高或者血清甲状腺自身抗体阳性者,妊娠前的筛查,Company Logo,45,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,46,粘液性水肿昏迷,由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成,多见于老年患者,通常由并发疾病所诱发,预后差，死亡率达到,20%,Company Logo,47,临床表现,嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷,皮肤苍白、低体温,心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等,Company Logo,48,治 疗,去除或治疗诱因,补充甲状腺激素,保温,伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸,低血压和贫血严重者输注全血,静脉滴注氢化可的松,200-400mg/,天,其它支持疗法,Company Logo,49,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,50,中枢性甲减的概述,由于垂体,TSH,或者下丘脑,TRH,合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少,患病率,0.005%,高发年龄在儿童和,30-60,岁成人,Company Logo,51,血清,TSH,和,TT4,的变化,TSH,减低,TT4,减低,但是约,20%,病例的血清,TSH,浓度正常或者轻度升高（,10mU/L,）,Company Logo,52,病 因,先天性,垂体发育不全,中线发育缺陷,儿童,：,颅咽管瘤,成人,：,垂体大腺瘤,垂体接受手术和照射,头部损伤,Sheehan,综合征,淋巴细胞性垂体炎等,接受多巴胺治疗时,长期,L-T4,替代的患者,Company Logo,53,中枢性甲减与原发性甲减鉴别,基础,TSH,中枢性减低,原发性升高,中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为,TSH,正常或者轻度升高时，需要做,TRH,试验,鉴别,下丘脑性甲减，,TRH,刺激后的,TSH,分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的,60-90,分钟），并持续高分泌状态至,120,分钟,垂体性甲减,TRH,试验的,TSH,反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于,2,倍或者增加,4.0mIU/L,）,Company Logo,54,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,55,本征也称为,低,T3,综合征,，非甲状腺疾病综合征（,nonthyroid illness syndrome,）,非甲状腺本身病变，,它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应,这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、,PTU,、心得安，含碘造影剂等。,甲状腺功能正常的病态综合征,Company Logo,56,发生机制,型脱碘酶（,D1,）活性抑制，,型脱碘酶（,D3,）活性增强,D1,负责,T4,外环脱碘转换为,T3,D3,型脱碘酶有两个功能,T4,转换为,rT3,T3,脱碘形成,T2,Company Logo,57,临床表现,临床没有甲减的表现,实验室检查,血清,TT3,减低，,rT3,增高,血清,TT4,正常,/,轻度增高，,FT4,正常,/,轻度增高,血清,TSH,正常,疾病的严重程度一般与,TT3,减低的程度相关,严重病例可以出现,TT4,和,FT4,减低，,TSH,仍然正常，称为低,T3-T4,综合征,Company Logo,58,治 疗,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性,TSH,增高，也需要与原发性甲减相鉴别。,不需要给予甲状腺激素替代治疗,Company Logo,59,Thanks,