新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 容,1.,黄疸基本概念,3.,黄疸分类与发生机制,2.,胆红素在肝脏中代谢,4.,黄疸试验室检验,5.,黄疸其它诊疗检验,6.,黄疸治疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第1页,毛细胆管,肝血窦,Herring,管和胆管细胞,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第2页,指因为胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄症状和体征,黄疸,Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第3页,胆红素起源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白,(,血红素,),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第4页,胆红素正常起源,每日生成胆红素约,200250mg,8090%,：衰老红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,1020%,：其它物质（“旁路性”胆红素，,shunt,bilirubin,）,-,骨髓内血红蛋白前质,-,过氧化氢酶,-,过氧化物酶,-,细胞色素,-,肌红蛋白,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第5页,胆红素在血液中转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中白蛋白结合，形成,胆红素,-,白蛋白复合物,Alb,胆红素,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第6页,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素主要器官,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第7页,两种胆红素比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第8页,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,胆红素,-,白蛋白,胆红素在肠管中改变,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第9页,黄疸分类：依发生部位,部 位,机 制,原 因,肝前性,胆红素生成过多,溶血性,肝 性,处理胆红素能力下降,肝细胞性,肝后性,胆红素排泄障碍,梗阻性,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第10页,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,混合性黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第11页,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第12页,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素,产生过多,性黄疸,非结合胆红素,摄入肝细胞发生障碍,性黄疸,肝细胞,葡萄糖醛酸移换酶缺乏,所致非结合胆红素升高性黄疸,肝细胞,分泌胆汁发生障碍,所致黄疸,结合胆红素,自肝细胞排入毛细胆管发生障碍,性黄疸,结合胆红素和胆汁其它成份,在胆管系统排泄发生障碍,性,黄疸,肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍,性黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第13页,黄疸分类：依胆红素类型,主要为非结合胆红素增高症,生成过多,-,溶血,-,无效红细胞生成,肝细胞摄取功效受损,-Gilbert,综合征（,I,型）,-,一些药品（如胆囊造影剂）,胆红素结合功效受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）,-,Gilbert,综合征（,型）,-Crigler-Najjar,综合征,-,葡萄糖醛酸转移未成熟,（新生儿及早产儿生理性黄疸）,-,葡萄糖醛酸转移酶受抑制,-,暂时性家族性新生儿高胆红素血症,-,母乳性黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第14页,非结合胆红素和结合胆红素双相增高,-,病毒性肝炎,结合胆红素增高,肝排泄功效受损（肝内缺点）,-,家族性或遗传性,-,慢性特发性黄疸（,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征）,-,良性复发性肝内胆汁淤积症,-,妊娠期胆汁淤积性黄疸,-,取得性异常,-,病毒性肝内胆汁淤积症,-,药品性肝内胆汗淤积症,肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,黄疸分类：依胆红素类型（,）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第15页,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“,旁路性,”,胆红素,非衰老红细胞起源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基氏体,微粒体内各种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸分类,肝细胞,肝前性,/,溶血性黄疸,肝后性,/,阻塞性黄疸,肝内,/,肝外阻塞性,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第16页,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,取得性溶血性贫血,溶血性黄疸发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第17页,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第18页,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第19页,衰老红细胞破坏,血红蛋白,“,旁路性,”,胆红素,非衰老红细胞起源,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道,原胆元,正常或降低,尿胆原,正常或降低,体循环,尿胆素,胆红素阳性,大便色可变浅,Z,蛋白,Y,蛋白,高尔基体,微粒体内各种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏,尿胆元,正常,或降低,胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第20页,胆汁淤积发病机制,Na,K,+,-ATP,酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第21页,胆汁淤积发病机制,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第22页,胆汁淤积发病机制,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第23页,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第24页,各种黄疸常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第25页,肤色,饮食、药品,病程,体征影响原因,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第26页,黄疸试验室检验方法,血清胆红素测定,血清肝酶谱检测,血、尿常规检验,有没有黄疸,确定类型,确定类型,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第27页,血清胆红素测定,结合胆红素,非结合胆红素,重氮试剂,偶氮胆红素,B,加速剂,偶氮胆红素,A,直接胆红素,(CB),总胆红素,(STB),间接胆红素,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第28页,胆红素测定意义,试验室还有哪些方法来判别诊疗黄疸,?,类型,TB(,mol/L),CB/TB,溶 血 性,85.5,171,50%,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第29页,血清肝酶谱检测,反应肝细胞损害,反应胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶,(ALP),谷氨酰基转移酶,(GGT),丙氨酸氨基转移酶,(ALT),门冬氨酸氨基转移酶,(AST),新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第30页,血液常规检验（,Routine,Blood Test,）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有利于溶血性黄疸诊疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第31页,尿液成份分析（,Urinalysis,）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有利于黄疸判别诊疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第32页,试验诊疗病例（,Case,）,医生怎样利用试验室检验对他们进行诊疗？,王某某，男，岁，出差,2,月回家，突感乏力，发烧，在家休息，,3,日后出现,皮肤黄染,来院就诊。,李某某，女，岁，右上腹疼痛近,1,月，近日发烧，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊。,周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗。,张 某，女，,32,岁，为美容吃大量水果（广柑），发觉,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第33页,试验室检验选择,肝功效试验,血液常规检验,尿液成份分析,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第34页,黄疸试验室判别诊疗,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第35页,影像学检验,Imaging Test,B,超 检 查,CT,扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊疗结石、占位性病变，提醒梗阻部位和病因,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第36页,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第37页,肝损害,病毒,药品,溶血,胆汁淤积,肝硬化,胆结石,肿 瘤,黄疸病因诊疗机制图,血常规、溶血特检,肝功效检验,肝炎病毒标志物,肝纤谱,肿瘤标志物,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第38页,试验室检验：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超出,85.5mol/L,，非结合胆红素在,75%,以上,外周血红细胞显著降低,尿胆原呈强阳性,尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性,血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第39页,试验室检验：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性,含铁血黄素尿,红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）,抗人球蛋白试验（,Coombs,试验）阳性（本身免疫性溶血性贫血）,酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第40页,试验室检验：肝细胞性黄疸,肝功效试验,血清结合胆红素和非结合胆红素不一样程度升高，以结合胆红素为主,反应肝细胞功效试验表现异常,尿二胆试验,尿胆红素阳性,尿胆原普通呈阳性,特殊异常,肝炎病毒抗原、抗体和核酸（,+,）,本身免疫性抗体（,+,）（,PBC,和,AIH,）,甲胎蛋白（原发性肝癌）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第41页,试验室检验：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：,Gilbert,综合征、,Crigler-Najjar,综合征、,Lucey-Driscoll,综合征等,血清胆红素升高以结合胆红素为主者：,Dubin-Johnson,综合征、,Rotor,综合征,溴磺酞钠（,BSP,）试验有潴留,尿胆红素阳性,Dubin-Johnson,综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影,其它肝功效正常,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第42页,图,Dubin-Johnson,综合征,Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,:223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“,black Liver”,）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第43页,试验室检验：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。,尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常降低,血清胆固醇、,ALP,和,GGT,显著升高,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第44页,超声检验,胆管扩张,胆管不扩张,CT,、,MRCP,、,ERCP,、,PTC,依据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,胆汁淤积诊疗步骤,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第45页,黄疸病人诊疗路径,病史，体检，,试验室常规检验,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻,临床可能性,超声（或,CT,扫描）异常,检验溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病,生化检验,观察，考虑,肝活检,MRCP,、,ERCP,或,PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第46页,诊疗和判别诊疗（,1,）,病史,年纪,性别,饮食和营养,职业与环境,家庭史,用药史,输血及手术史,临床症状,发烧与寒战,消化道症状,腹痛,皮肤瘙痒,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第47页,诊疗和判别诊疗（,2,）,体格检验,-,黄疸：色调、连续时间、深度,-,肝脏,-,胆囊肿大,-,脾肿大,灰色或白色粪便,尿液颜色,皮肤黄色瘤,淋巴结肿大,腹水,腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）,心动过缓（阻塞性黄疸）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第48页,诊疗和判别诊疗：试验室检验,血清胆红素、尿胆红素,血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯,血清脂蛋白,X,（,LPX,）,凝血酶原时间,BSP,试验,血清乙型肝炎病原,免疫球蛋白和本身抗体,X,线检验、影像检验、病理检验,肝穿刺活检、腹腔镜检验、剖腹探查,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第49页,梗阻性黄疸主要特点,病史,-,腹痛,-,发烧，寒战,-,胆道手术史,-,年纪较大,体检,-,高热,-,腹部压痛,-,腹部触及包块,-,腹部疤痕,试验室检验,-,血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出,-,凝血酶原时间正常或应用维生素,K,后正常,-,血清淀粉酶增高,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第50页,胆汁淤积性肝病主要特点,病史,-,厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状,-,已知感染接触史,-,接收血制品，静脉吸毒,-,接触已知肝毒素,-,家族性黄疸史,体检,-,腹水,-,肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、,Kayser-Fleischer,环）,-,扑翼样震颤、脑病,试验室检验,-,血清转氨酶增高突出,-,凝血酶原时间延长，不能因维生素,K,应用而恢复正常,-,血液化验提醒特定肝病,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第51页,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长久（,2,4,个月）肝内梗阻性黄疸,皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、,ALP,及,GGT,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第52页,表 两型,Gilbert,综合征比较,I,型,型,最早发觉黄疸时期,常在,30,岁内,生后很快，或10岁内,慢性黄疸家族史,约,20%-30%,约,60%,症状,可有疲乏及消化不良,可有疲乏及消化不良,体征,轻度黄疸，偶有轻度肝大,显著黄疸,常规肝功效试验,正常,正常,胆囊造影,正常,正常,肝组织检验,通常正常，有时可见轻度,结构改变,正常,病程,良好，血清胆红素浓度可,间歇波动,良好，血清胆红素浓度,无显著波动,体内葡萄糖醛酸胆红素形成,在正常范围,降低,肝葡萄糖醛酸转移酶活性,在正常范围,降低,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第53页,表 先天性非溶血性疸判别表,Gilbert,综合征,Dubin-Johnson,综合征,Rotor,综合征,黄疸家族史,多有,较少,常有,遗传,常染色体显性,常染色体隐性,常染色体显性,黄疸起病年纪,多在,1520,岁出现,常在,30,岁以内,常在,20,岁以内,黄疸发作,隐潜，不知不觉波动，,无症状性黄疸,隐潜，不知不觉波动，,偶可为症状性黄疸,隐潜，不知不觉动，,无症状性黄疸,症状,常无症状,屡有消化道症状,常无症状,肝肿大,无或轻度肿大,常有,常有,血清总胆工素,多在,85mol/L,以上,50-170mol/L,50-120mol/L,尿胆红素,阴性,阳性,阳性,尿中粪卟啉总量,正常或略增,显著增多,尿中粪卟啉,I,型,显著增加占总量90%以上,轻度增加,尿中粪卟啉,型,降低,轻度增加,BSP,试验,正常,45min,后出现第二个高峰,显著潴留,ICP,试验,正常,正常,显著潴留,口服胆囊造影,正常,不显影,正常,肝活体组织检验,正常,有异常色素从容,正常,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第54页,总结,发病机制,形成机制,：,3,个原因（溶血、肝损、阻塞）,判别方法,：,3,个方面（体征、化验、影像）,试验室检验,胆红素检验,：判断是否发病、判别及程度,血清酶检验,：确定肝胆病因并形成诊治方向,血液学检验,：诊疗各种溶血性黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第55页,识黄魔,直胆色素特占强,间胆贫血柠檬黄,直胆为主示阻黄,间胆为主示溶黄,肝黄乏力纳差现,阻黄疼痛加瘙痒,溶黄贫血和浅黄,非驴非马示肝黄,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第56页,卧床或适当休息,适当保肝，输液,低脂、低糖、清淡易消化饮食,补充脂溶性维生素等,勤洗澡和换衣服,被子和衣服不要过厚,普通对症治疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第57页,退黄药品：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用,复方丹参注射液、川芎注射液等经过改进肝脏微,循环起辅助退黄作用,茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝,病有一定退黄作用,片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第58页,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和,Na,-K,-ATP,酶活性,促进有机阴离子在肝细胞内转运和胆,红素酯化,惯用量为,30,60mg,，,3,次,/d,改进酶活性药品苯巴比妥,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第59页,在胆红素肠肝循环中取代天然生成毒性内源,性胆汁酸盐，使之经回肠吸收降低并与内源性胆,汁酸盐竞争肝细胞膜上胆酸受体，使之对肝细,胞损害降低,可稳定肝细胞膜，改进肝细胞胆红素排泌功,能，预防胆酸引发肝细胞溶解和凋亡等作用,治疗剂量普通为每日,13,15mg/kg,保肝利胆药品：熊去氧胆酸,(UDCA),新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第60页,一个含硫氨基酸衍生物，在肝细胞转甲基中起重,要作用。膜磷脂,SAMe,依赖性甲基化可恢复肝细胞,膜结构流动性和,Na,-K,-ATP,酶活性,促进胆酸转运，含有解毒和细胞保护作用,肝病时内源性,SAMe,合成降低，造成谷胱甘肽降低,或耗竭。所以补充外源性,SAMe,对肝内胆汁淤积有,防治作用,惯用剂量：,11.5g/d,，静滴或分次肌注,S-,腺苷蛋氨酸,(SAMe),新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第61页,去氢胆酸,利胆醇,(,苯丙醇,),利胆酚,(,柳胺酚,),胆通,(,羟甲香豆素,),胆维他,加诺,促进胆汁分泌药品,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第62页,含有抑制免疫、消炎、利胆作用,惯用剂量为强松,10,30mg/d,以后逐步减,量。或地塞米松,5,10mg,，加入葡萄糖液中,静脉点滴，,3-5,天后递减,免疫抑制、消炎利胆药品：皮质激素,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第63页,激素适应证,本身免疫性肝炎,急性酒精中毒,淤胆型肝炎,急性重型肝炎,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第64页,使用激素缺点,促进病毒复制,诱发出血,诱发感染,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第65页,激素治疗无效原因,激素促进非结合胆红素摄入，而不能促进胆红素结合，大量非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞变性水肿乃至坏死,激素可抑制微粒体呼吸链中电子转移，使,ATP,合成降低，造成胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆,激素影响肝脏单核,/,巨噬细胞系统功效，不能去除肠道内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌降低，胆汁流量降低，,Na,+,，,K,+,-ATPase,活力下降而加重淤胆,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第66页,甲氨喋呤,(MTX),：含有免疫抑制和消炎作用。对于本身免疫性疾病引发肝内胆汁淤积有一定疗效,环孢素,(CSA),：可用于免疫反应引发胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药品：其它,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第67页,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改进肝脏代谢及促进肝功效恢复等都有主要作用,改进肝脏微循环，增加肝脏血供,抑制肝脏中枯否细胞生成,TNF,和,IL-1,抑制肝纤维化胶原基因表示,改进微循环药品：,PGE1,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第68页,继发症状治疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第69页,瘙痒：抗组胺药,苯海拉明和,非那根,缓解瘙痒作用可能与镇静相关,可作为夜间瘙痒患者辅助用药,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第70页,瘙痒：肝药酶诱导剂,利福平：可在天内使瘙痒缓解，,6,周内使,50%,患者瘙痒消失,-,问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝,毒性，偶有溶血发生,苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素,P450,，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改进作用,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第71页,瘙痒：鸦片受体拮抗剂,内源性阿片物质与瘙痒发病机制相关,阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效,对胆汁淤积本身无作用,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第72页,瘙痒：,5-,羟色胺拮抗剂,（,5-HT,）,中枢,5-HT,可能参加诱发胆汁淤积瘙痒,昂丹司琼为选择性,5-HT3,受体拮抗剂,昂丹司琼,4,8mg,静推，,30,60,分钟后瘙痒显著减轻，连续时间达,2,6,小时,口服,8 mg Tid,，一周后起效,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第73页,瘙痒：肝移植手术,经上述治疗无效顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第74页,骨质疏松症,慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症,需要激素治疗，从而造成骨质疏松症迟缓加重,这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，,1 500 mg/d,，可同时补充维生素,D,400-1 000,IU/d,每,1-2,年定时检验骨质密度和血清维生素,D,水平,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第75页,脂溶性维生素缺乏,可因肠内胆汁酸降低而发生脂肪泻，造成脂溶性维生素吸收障碍,应补充维生素,A,、,D,、,E,和,K1,继发症状治疗只是使症状暂时得到缓解，且其疗效有限，应注意原发病治疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第76页,结 论,发病机制：还未完全说明,诊疗：重点为病史、体检、试验室及超声检验，疑有胆管扩张者应作,CT,、,MRCP,、,ERCP,等,治疗：主要针对病因，退黄一线药以腺苷蛋氨酸适应最为广泛，强调早期用药，同时应针对继发症状进行治疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第77页,新生儿黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第78页,本 课 目,了解胆红素代谢特点,判别生理性、病理性黄疸,诊疗新生儿高胆红素血症,常见病因及特点,治疗目标，有哪些方法,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第79页,定 义,新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚引发皮肤或其它器官黄染。新生儿血中胆红素超出,5,7mg/dl,（成人超出,2 mg/dl,）可出现肉眼可见黄疸。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第80页,0,2,4,6,8,10,12,14,胆红素,mg/dl,成人隐性黄疸,成人可见黄疸,新生儿可见黄疸,成人正常值,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第81页,胆红素代谢特点,胆红素起源,胆红素在血液中运输,肝细胞对胆红素摄取,肝细胞对胆红素排泄,胆红素肠肝循环,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第82页,红细胞血红蛋白,肝细胞,Y,、,Z,蛋白摄取,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,葡萄糖醛酸酶,肝脏,肠道,肠肝循环,粪、尿胆原,胎儿乏氧,胆红素代谢,红细胞多且大,过多破坏,生后,易被破坏,间接胆红素,(,游离,),白蛋白,转运,间胆,葡萄糖,醛酸,葡萄糖,醛酸,间胆,细菌,肠道重吸收,生成多，,转运相对少。,肝脏发育未完善，,肠酶活力尤其高。,循环能不好？,新生儿,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第83页,间胆（脂溶性，无法从胆汁、尿液中排出）,直胆（水溶性，可从胆汁、尿液中排出）,至 少 记 住,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素,肝脏,间胆,葡萄糖,醛酸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第84页,新生儿黄疸,生理性 病理性,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第85页,新生儿黄疸,生理性 病理性,高,结合,高,未结合,胆红素 胆红素,血症 血症,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第86页,生理性黄疸,physiological jaundice,指单纯因为新生儿胆红素代谢特点所致无临床症状黄疸,。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第87页,生 理 性 黄 疸,因为新生儿胆红素代谢特点，约,50,60%,足月儿和,80%,早产儿出现生理性黄疸。该诊疗是一个除外诊疗，必须除外病理性黄疸各种原因方可确定。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第88页,生 理 性 黄 疸,临床特点：,1,、,普通情况良好；,2,、足月儿生后,2,3,天出现黄疸，,4,5,天达高峰，,5,7,天消退，最迟不超出,2,周，最高值,221umol/L(12.9mg/dl),。早产儿,3,5,天出现，,5,7,天达高峰，,7,9,天消退，最长可延迟到,3,4,周,最高值,257umol/L(15mg/dl),；,3,、每日血清胆红素升高,610,12,/L,，血红蛋白,220g/L,，红细胞压积,65%,。常见于母,-,胎或胎,-,胎间输血，脐带结扎延迟、先天性青紫性心脏病及糖尿病母亲婴儿等。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第97页,一、胆红素生成过多,2,、血管外溶血：较大头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血或其它部位出血。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第98页,一、胆红素生成过多,3,、同族免疫性溶血：见于血型不合如,ABO,或,Rh,血型不合等。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第99页,一、胆红素生成过多,4,、感染：细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等引发重度感染都可引发溶血，其中金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引发败血症较多间。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第100页,一、胆红素生成过多,5,、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、先天性肥厚性幽门狭窄、巨结肠、饥饿、喂养延迟等均可造成胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加；母乳性黄疸，可能与母乳中,-,葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素生成增加相关。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第101页,一、胆红素生成过多,6,、红细胞酶缺点：葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶（,G-6-PD,），丙酮酸激酶和己糖激酶缺点均可影响红细胞正常代谢，使红细胞膜僵硬，变形能力减弱，滞留和破坏于网装内皮系统。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第102页,一、胆红素生成过多,7,、红细胞形态异常：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症等因为红细胞膜结构异常使红细胞在脾脏破坏增加。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第103页,一、胆红素生成过多,8,、血红蛋白病：,a,地中海贫血等病，因为血红蛋白肽链数量和质量缺点而引发溶血。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第104页,一、胆红素生成过多,9,、其它：维生素,E,缺乏和低锌血症等，使细胞膜结构改变造成溶血。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第105页,二、肝脏胆红素代谢障碍,因为肝细胞摄取和结合胆红素功效低下，使血清未结合胆红素升高。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第106页,二、肝脏胆红素代谢障碍,1,、缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝脏鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第107页,二、肝脏胆红素代谢障碍,2,、,Crigler-Najjar,综合征：即先天性鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏。属于染色体遗传病。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第108页,二、肝脏胆红素代谢障碍,3,、,Gibert,综合征：即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第109页,二、肝脏胆红素代谢障碍,4,、,家族性暂时性新生儿黄疸综合征：因为妊娠后期孕妇血清中存在一个孕激素，抑制鸟苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶活性所致。本病有家族史，新生儿早期黄疸重，,2,3,周自然消退。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第110页,二、肝脏胆红素代谢障碍,5,、药品：一些药品可与胆红素竞争,Y,、,Z,蛋白结合位点，如：磺胺、水杨酸盐、,VitK3,、消炎痛、西地兰等。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第111页,二、肝脏胆红素代谢障碍,6,、其它：先天性甲状腺功效低下、脑垂体功效低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或生理性黄疸消退延迟。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第112页,三、胆汁排泄障碍,肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素，如同时有肝细胞功效受损，也可伴有未结合胆红素增高。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第113页,三、胆汁排泄障碍,1,、新生儿肝炎：多由病毒引发宫内感染所致，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及,EB,病毒等。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第114页,三、胆汁排泄障碍,2,、先天性代谢缺点病：半乳糖血症、果糖不耐受症等病均可有肝细胞损害。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第115页,三、胆汁排泄障碍,3,、先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第116页,三、胆汁排泄障碍,4,、胆管阻塞：先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿，使肝内或肝外胆管阻塞，结合胆红素排泄障碍。是新生儿期阻塞性黄疸常见原因；胆汁粘稠综合征是因为胆汁淤积在小胆管中，使结合胆红素排泄障碍，见于严重新生儿溶血病；肝和胆道肿瘤也可压迫胆管造成阻塞。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第117页,判别病因,依据：,病史,黄疸出现时间、伴随表现,体检,辅助检验,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第118页,黄疸出现时间、伴随表现,24h,内：,Rh,、,ABO,溶血病，宫内感染,2,3d,：生理性；重而连续不退病理性,4,5d,出现或加深：感染、胎粪排泄延迟,消退延迟或连续加深：母乳性、感染性,尿黄、便白：胆道梗阻、肝炎,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第119页,体 检,结合胆红素，呈暗绿色或阴黄,未结合胆红素，呈桔黄色或,金黄色,有没有贫血、肝脾大、水肿,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第120页,母乳性黄疸,breast milk jaundice,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第121页,母乳性黄疸分型,早发型 迟发型,黄疸出现时间 生后,3,4,天 生后,6,8,天,黄疸高峰时间 生后,5,7,天 生后,2,3,周,黄疸消退时间,2,3,周,6,12,周,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第122页,病 因,还未明确，可能与胆红素肠肝循环增加相关。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第123页,诊 断,当前尚无试验室检测伎俩赖以确诊，可先排除其它引发黄疸原因。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第124页,母乳性黄疸处理,早发型,：,频繁喂乳，监测胆红素，达指征光疗,迟发型,：,胆红素,15mg/dl,停母乳；,20mg/dl,光疗,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第125页,预 后,以往认为良好，但有报道可引发神经系统损害。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第126页,新生儿溶血病,hemolytic disease of the newborn,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第127页,发生机理,母,婴血型不合胎儿,RBC,经胎盘入母体母血型抗体再入胎儿循环,RBC,破坏。,Rh,、,ABO,系统最常见,。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第128页,ABO,溶血：,主要发生母亲,O,型而胎儿,A,或,B,型，如母亲,AB,型而胎儿,O,型，则不发生,ABO,溶血。,40,50%,ABO,溶血病发生在第一胎。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第129页,ABO,血型不合,母,O,型、子,A,、,B,型,可发生于第一胎,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第130页,Rh,溶血：,Rh,血型系统中有,6,种抗原，,D,、,E,、,C,、,c,、,d,、,e,，抗原性强弱依次为,DECce,，故,Rh,溶血病中以,RhD,溶血病最常见，其次是,RhE,。传统上红细胞缺乏,D,抗原为,Rh,阴性，而含有,D,抗原称为,Rh,阳性，中国人绝大多数为,Rh,阳性。母亲若,Rh,阳性，但也可缺乏,Rh,系统中其它抗原如,E,，若胎儿具备该抗原时也可发生溶血病。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第131页,Rh,溶血病普通不发生在第一胎，因自然界无,Rh,血型物质，,Rh,抗体只能由人类红细胞,Rh,抗原刺激产生。,既往输过,Rh,阳性血,Rh,阴性母亲，其第一胎能够发病。,抗原性最强,RhD,血型不合者，也只有,1/20,发病：母亲对胎儿红细胞,Rh,抗原敏感性不一样，而且与父亲血型基因也相关。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第132页,Rh,血型不合组合,母,Rh(-),、子,Rh(+),母,Rh(+),，由抗,E,、抗,C,引发,第一胎少发,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第133页,临床表现,：,症状轻重与溶血程度基本一致。多数,ABO,溶血病患儿除黄疸外无其它显著异常，而,Rh,溶血病患儿临床症状重，甚至死胎。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第134页,临床表现,胎儿水肿,黄疸,贫血，可致晚期贫血,肝脾大,核黄疸,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第135页,Rh,与,ABO,溶血病比较,频率,苍白,水肿,黄疸,肝脾大,第,1,胎受累,贫血,直接,coombs,Rh,不常见,显著,较常见,重度,显著,极少,显著,阳性,ABO,常见,轻,常见,轻,中度,较轻,约半数,轻,改良法阳性,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第136页,试验室检验,1,、母子血型检验,2,、检验有没有溶血：溶血时红细胞和血红蛋白降低，早期新生儿血红蛋白,6%,）；血涂片有核红细胞增多（,10/100,个白细胞）；血清总胆红素和间胆显著增加。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第137页,试验室检验,3,、致敏红细胞和血型抗体测定,改良直接抗人体球蛋白试验：即改良,Coombs,试验，如有红细胞凝集为阳性。,Rh,溶血病阳性率高而,ABO,溶血病病阳性率低。确诊试验。,抗体释放试验：也为确诊试验，是检测致敏红细胞敏感试验。,Rh,和,ABO,溶血病普通均为阳性。,游离抗体试验：不是确诊试验，有利于预计是否继续溶血及换血后效果。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第138页,诊 断,产前诊疗：凡既往有不明原因死胎、流产、新生儿重度黄疸史孕妇及其丈夫均应进行,ABO,、,Rh,血型检验，不合者进行孕妇血清中抗体检测。孕妇血清中,IgG,抗,A,或抗,B1,：,64,，提醒有可能发生,ABO,溶血病。,Rh,阴性孕妇在妊娠,16,周时应检测血中,Rh,血型抗体作为基础值，以后每,2,4,周检测一次，抗体效价上升，提醒可能发生,Rh,溶血病。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第139页,诊 断,生后诊疗：新生儿娩出后黄疸出现早，且进行性加重，有母子血型不合，改良,Coombs,试验或抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第140页,胆红素脑病,bilirubin-encephalopathy,（,核黄疸,kernicterus,）,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第141页,概 述,胆红素脑病（核黄疸）为新生儿溶血病最严重并发症，早产儿更易发生。多于生后,4,7,天出现症状，分,4,期。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第142页,概 述,未结合胆红素重度升高时，游离胆红素浸润脑组织引发损害。,易侵犯基底核。,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第143页,高危原因,胆红素浓度,血脑屏障成熟度,缺氧、酸中毒,低血糖、低体温、感染,新生儿黄疸的诊疗和治疗专家讲座,第144页,临床分期,警告期：,嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有