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牙体牙髓病学之牙髓病和根尖周病部分总结笔记第三篇牙髓病和根尖周病第九章牙髓及根尖周组织生理学特点第一节牙髓形态及组织结构牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔内，仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓的特点：①被无让性的牙本质包围；②基质富含纤维且具有粘性；③无有效的侧支血液循环。一、形态学特点：牙髓分为4层：①成牙本质细胞层；②无细胞层；③多细胞层；④中央区。二、结构特点㈠细胞 ⒈成牙本质细胞；⒉成纤维细胞；⒊防御细胞；⒋储备细胞。㈡细胞间成分 ⒈胶原纤维；⒉基质及组织液。第二节牙髓的功能一、形成功能初期形成的牙本质即原发性牙本质，牙未开始行使功能。当原发性牙本质形成之后，牙髓会继续形成牙本质，即形成继发性牙本质。修复性牙本质即刺激性牙本质。二、营养功能牙髓通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力。牙髓的血液来源于上、下牙槽动脉。三、感觉功能牙髓的感觉功能是产生痛觉。外周粗纤维、外周细纤维。四、防御功能㈠修复性牙本质形成㈡炎症反应第三节牙髓增龄性变化牙髓增龄性变化是指随着年龄的增加，牙髓在体积、结构和功能上所发生的一些生理性变化。一、体积变化随着年龄的增加，髓腔缩小，根尖孔变窄。二、结构变化随着年龄的增加，牙髓内细胞减少，牙髓纤维变性，神经、血管减少。三、功能变化随着年龄的增加，牙髓的各种功能降低，牙髓的修复能力降低。第四节根尖周组织生理学特点根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，其组织生理学特点与牙髓有着明显的不同。一、牙骨质二、牙周膜三、牙槽骨第十章病因及发病机制引起牙髓病和根尖周病的原因很多，主要有细菌感染、物理和化学刺激以及免疫反应等，其中细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要因素。第一节细菌因素一、致病菌：根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。二、感染途径㈠牙本质小管牙本质中含有大量的牙本质小管。当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就会暴露于口腔菌群，细菌就可能会侵入牙本质小管，最后感染牙髓。㈡牙髓暴露龋病、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接侵入牙髓。㈢牙周途径在牙周病时，深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。㈣血源感染受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位，这种现象称为引菌作用。牙髓的血源感染途径即归于引菌作用。三、致病机制㈠荚膜、纤毛和胞外小泡㈡内毒素㈢酶㈣代谢产物四、宿主对细菌感染的反应㈠炎症反应㈡免疫反应第二节物理因素一、创伤：㈠急性创伤㈡慢性创伤二、温度：㈠备洞产热㈡充填材料和抛光产热三、电流四、激光第三节化学因素一、充填材料二、酸蚀剂和粘结剂三、消毒药物第四节免疫因素第十一章检查和诊断方法第一节收集病史收集病史是牙髓病和根尖周病诊断的重要步骤，可通过病史了解疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。一、主诉主诉的记录应包括患病的部位，主要症状和持续时间。二、现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开，包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否作过治疗及其效果如何等。 ⒈疼痛的发作方式它主要包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生的疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。 ⒉疼痛的部位急性根尖周炎患者能正确地指出疼痛的部位即患牙所在。急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在，可表现为牵涉性痛的特点，如上颌患牙引起下颌牙痛。 ⒊疼痛的程度疼痛的强弱程度可因患者精神状态、疼痛经历和文化修养的差异而有不同的描述。 ⒋加重或减轻疼痛的因素 ⒌治疗对疼痛的影响三、系统病史㈠患病史患病史的询问应了解以下方面：是否患有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿热、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。传染性疾病如艾滋病、乙肝或结核。㈡用药史：对那些药物过敏㈢其他：是否曾有过出血不止的病史，是否怀孕或是否在月经期。第二节临床检查一、牙髓活力温度测验牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对冷、热刺激有一定的耐受阈，对20～50℃的水一般无明显反应，10～20℃的冷水和50～60℃的热水很少引起疼痛，故以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激。牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。㈠操作方法 ⒈冷诊法待测牙唇(颊)面颈1/3或中1/3处 ⒉热诊法将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65℃左右，立即置于待测牙的唇(颊)面颈1/3或中1/3处。㈡临床意义 ⒈无反应，提示牙髓已坏死。但在下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。 ⒉出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。 ⒊产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失，表明可复性牙髓炎的存在。 ⒋疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间，表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。二、牙髓活力电测验牙髓活力电测验是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。㈡临床意义牙髓活力电测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的。㈣禁忌证牙髓活力电测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。三、咬诊咬诊主要用于检查牙隐裂。四、染色法染色法也是用来检查牙隐裂。五、透照法透照法有助于牙隐裂的诊断，还可用于根管口的检查。六、选择性麻醉选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。七、试验性备洞试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时才考虑八、X线检查 X线检查应作为牙髓病和根尖周病基本的、必需的检查手段而用于每一位患者。第十二章牙髓病的分类、临床表现及诊断第一节分类一、组织病理学分类在组织病理学上，一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用如下分类： ⒈牙髓充血⒉急性牙髓炎⒊慢性牙髓炎⒋牙髓坏死与坏疽⒌牙髓变性⒍牙内吸收二、临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为： ⒈可复性牙髓炎 ⒉不可复性牙髓炎 ⑴急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作) ⑵慢性牙髓炎(包括残髓炎) ⑶逆行性牙髓炎 ⒊牙髓坏死 ⒋牙髓钙化 ⑴髓石 ⑵弥漫性钙化 ⒌牙内吸收三、转归牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化，可有三种趋向：一是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制，机体修复能力得以充分发挥，牙髓组织逐渐恢复正常。此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全身健康情况良好时。二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现，或称为局限性化脓灶。三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进一步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死，以至全部牙髓均失去生活能力。第三节各型牙髓炎的临床表现和诊断要点一、可复性牙髓炎可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。【临床表现】 ⒈症状当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。 ⒉检查 ⑴深龋或深牙周袋。⑵患牙对温度测验，尤其对冷测表现为一过性敏感。⑶叩诊反应同正常对照牙（-）。【诊断要点】 ⒈主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。 ⒉可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。 ⒊患牙对冷测的反应阈值降低，表现为一过性敏感。【鉴别诊断】 ⒈深龋 ⒉不可复性牙髓炎 ⒊牙本质过敏症二、不可复性牙髓炎㈠急性牙髓炎【临床表现】 ⒈症状 ⑴自发性阵发性痛 ⑵夜间痛 ⑶温度刺激加剧疼痛 ⑷疼痛不能自行定位放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部。 ⒉检查 ⑴深龋或深牙周袋。⑵探诊常可引起剧烈疼痛。 ⑶温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。 ⑷牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适；而处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的叩诊不适。【诊断要点】 ⒈典型的疼痛症状。 ⒉患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。 ⒊牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。【鉴别诊断】 ⒈三叉神经痛 ⒉龈乳头炎 ⒊急性上颌窦炎㈡慢性牙髓炎【临床表现】慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般可定位患牙。 ⒈慢性闭锁性牙髓炎 ⑴症状无明显的自发痛。可诉及有过剧烈自发痛的病史。有长期的冷、热刺激痛病史。 ⑵检查 ①近髓的牙体硬组织疾患。②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。③温度测验迟缓或迟钝。④轻度叩痛（+）或叩诊不适感（±） ⒉慢性溃疡性牙髓炎 ⑴症状多无自发痛。当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。 ⑵检查 ①查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患牙见有大量软垢、牙石堆积。②去除腐质，可见有穿髓孔。深探剧痛。③温度测验表现为敏感。④一般没有叩痛，或仅有极轻微的叩诊不适。 ⒊慢性增生性牙髓炎发生条件：根尖孔粗大、穿髓孔较大。多见于青少年。 ⑴症状一般无自发痛，进食时患牙感疼痛或进食出血，长期不敢用患侧咀嚼食物。 ⑵检查患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之极易出血。患牙有牙石堆积。当查及患牙深洞处有息肉时，临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。【诊断要点】 ⒈可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。 ⒉肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。 ⒊温度测验。 ⒋叩诊。【鉴别诊断】 ⒈深龋 ⒉可复性牙髓炎 ⒊干槽症㈢残髓炎发生在经牙髓治疗后的患牙。【临床表现】 ⒈症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。多有咬合不适感或轻微咬合痛。 ⒉检查 ⑴做过牙髓治疗 ⑵施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。 ⑶叩诊轻度疼痛（+）或不适感（±）。⑷用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。【诊断要点】 ⒈有牙髓治疗史。 ⒉有牙髓炎症状表现。 ⒊强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。 ⒋探查根管有疼痛感觉即可确诊。㈣逆行性牙髓炎【临床表现】 ⒈症状患牙可表现为自发痛，阵发痛，冷、热刺激痛，放射痛，夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为冷、热刺激敏感或激发痛，以及不典型的自发钝痛或胀痛等慢性牙髓炎的表现。患牙均有长时间的牙周炎病史。 ⒉检查 ⑴患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。⑵无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。⑶温度测验为激发痛、迟钝或无反应。⑷叩痛，叩诊浊音。⑸X线片显示广泛牙周组织破坏【诊断要点】 ⒈患者有长期的牙周炎病史。 ⒉近期出现牙髓炎症状。 ⒊患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。 ⒋患牙有严重的牙周炎表现。三、牙髓坏死【临床表现】 ⒈症状患牙一般没有自觉症状。 ⒉检查 ⑴有或无牙体、牙周组织疾患。⑵牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。⑶牙髓活力测验无反应。⑷叩诊同正常对照牙（-）或不适感（±）。⑸牙龈无根尖来源的瘘管。⑹X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。【诊断要点】 ⒈无自觉症状。 ⒉牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。 ⒊牙冠完整情况及病史可作为参考。四、牙髓钙化【临床表现】 ⒈症状髓石一般并不引起临床症状。个别情况出现与体位有关的自发痛，也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。 ⒉检查 ⑴X线片显示髓腔内有阻射的钙化物(髓石)或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。【诊断要点】 ⒈X线检查结果作为重要的诊断依据。 ⒉需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病后，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除，方能确诊。 ⒊询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。五、牙内吸收【临床表现】 ⒈症状一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现。少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。 ⒉检查 ⑴牙冠呈现为粉红色。 ⑵患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。 ⑶叩诊检查同正常对照牙（-）或出现不适感（±）。 ⑷X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通，甚至出现牙根折断线。【诊断要点】 ⒈X线片的表现作为主要依据。 ⒉病史和临床表现作为参考。第十三章根尖周病的临床表现及诊断第一节急性根尖周炎一、急性浆液性根尖周炎【临床病理】 01 急性浆液性根尖周炎又称为急性根尖周炎的浆液期，是根尖周炎发生的初期。主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、出血，渗出物以血浆为主，局部组织呈现水肿，随即有多形核白细胞浸润。此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。 02 急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短，如果细菌毒力强，机体抵抗力弱，局部引流不畅，则很快发展为化脓性炎症；反之，如果细菌毒力弱，机体抵抗力较强，炎症渗出又得到了引流，则可转为慢性根尖周炎。【临床表现】 ⒈症状主要为患牙咬合痛。这是因为根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。初期只有不舒服，一般无自发痛。当病变继续发展，出现自发性、持续性的钝痛。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。 ⒉检查 ⑴患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。 ⑵牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。 ⑶叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。 ⑷患牙可有Ⅰ°松动。 ⑸X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。【诊断要点】 ⒈患牙典型的咬合疼痛症状。 ⒉对叩诊和扪诊的反应。 ⒊对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄，患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。二、急性化脓性根尖周炎【临床病理】 01 急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎的化脓期，多是由急性浆液期发展而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。此阶段通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖脓肿。 02 积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出： ⒈通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓（最常见） ⑴穿通骨壁突破粘膜 ⑵穿通骨壁突破皮肤 ⑶突破上颌窦壁 ⑷突破鼻底粘膜 ⒉通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓（损伤最小） ⒊通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓（损伤最大）【临床表现】在急性化脓性根尖周炎的病理过程中，依脓液相对集聚区域的不同，临床上亦分别表现为各具特点的三个阶段，即：根尖脓肿、骨膜下脓肿，以及粘膜下脓肿。 ⒈根尖脓肿 ⑴症状患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛，不敢对牙合。 ⑵检查 ①患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。 ②根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。 ③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。 ⒉骨膜下脓肿 ⑴症状疼痛达到最高峰，病期多已三五日，患者感到极端痛苦。患牙更觉浮起、松动，疼痛难忍。还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。 ⑵检查 ①患者痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38℃左右。末梢白细胞计数多在1.0万～1.2万/mm。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。 ②患牙叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。 ③严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，致使面容改变。 ⒊粘膜下脓肿 ⑴症状由于粘膜下组织较疏松，脓液到达粘膜下时，压力已大为减低，自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状缓解。 ⑵检查 ①患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。 ②根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。【诊断要点】 01 主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。 02 急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时，则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。【鉴别诊断】急性牙周脓肿第二节慢性根尖周炎 01 慢性根尖周炎是指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。 02 慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状，病变类型可有根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿，根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。【临床病理】 01 根尖周肉芽肿 02 慢性根尖脓肿 03 根尖周囊肿 04 根尖周致密性骨炎【临床表现】 ⒈症状一般无明显的自觉症状，有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。 ⒉检查 ⑴患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。 ⑵牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。 ⑶患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。 ⑷有窦型慢性根尖周炎者可查及窦道开口。 ⑸根尖周囊肿的大小不定，可由豌豆大到鸡蛋大。 ⑹X线检查显示出患牙根尖区骨质变化的影像。不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点： ①根尖周肉芽肿的表现是根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小，直径一般不超过1cm。 ②慢性根尖脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。 ③较小的根尖周囊肿在根尖片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。 ④根尖周致密性骨炎表现为根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区，多在下颌后牙发现。【诊断要点】 ⒈患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像是为确诊的关键依据。 ⒉患牙牙髓活力测验结果并结合患者年龄应作为重要的参考。 ⒊病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。第十四章牙髓病和根尖周病治疗概述第一节治疗原则和治疗计划一、治疗原则牙髓病和根尖周病的治疗原则是保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。㈠保存活髓牙髓组织具有形成牙本质和营养硬组织的功能，应注意保存活髓，维护牙髓的功能，尤其是牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙。㈡保存患牙对患有牙髓病而不能保存活髓的牙，应去除病变牙髓，保存患牙，维护咀嚼功能。失去活髓后，牙体硬组织的营养代谢仅由牙周组织供给。二、治疗计划治疗计划的制定取决于患牙病变的程度、位置、与邻近解剖结构的关系，患者的全身健康状况、依从性和就诊时机，以及医护人员的经验、医疗设备和器械等。㈠治疗程序牙髓病和根尖周病的治疗首先应缓解疼痛并去除感染物，一旦患牙的急性症状得到控制，则要对患者进行全面检查和常规治疗。通常按以下程序进行： ⒈控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛； ⒉完成主诉患牙的牙髓治疗； ⒊拔除无保留价值的患牙； ⒋治疗其他龋患牙； ⒌治疗其他牙髓病患牙，进行根管治疗失败后的再处理； ⒍牙周治疗； ⒎修复治疗。根据患牙条件和患者的健康情况、职业及经济能力可以调整治疗程序，特别要重视主诉患牙的治疗。㈡术前谈话在治疗前，医护人员应向患者说明治疗方法，让患者了解治疗的程序、预后和其他相关情况，从而避免患者在治疗中出现紧张、恐惧或不合作等不良情绪，减轻患者的担忧和误解，使患者同意治疗计划。治疗前要告知患者： ⒈牙髓治疗通常成功率较高，但也存在失败的可能性，其预后与患者的个体差异有关。 ⒉术后可能出现短暂不适或轻度疼痛，偶有剧痛。必要时可服用消炎、止痛药缓解症状。 ⒊保存活髓治疗中，如有自发痛、夜间痛等急性牙髓炎症状应立即复诊，以调整治疗计划及治疗方法。第二节病例选择一、患者状态㈠生理状态 ⒈年龄 ⒉健康状况㈡心理状态 ⒈恐惧 ⒉焦虑 ⒊心理性疼痛二、患牙的状态㈠牙的状态 ⒈牙长度异常 ⒉根管形态异常 ⒊根管数目异常 ⒋髓腔钙化 ⒌牙根吸收㈡牙的位置 ⒈治疗的可操作性 ⒉邻近的组织结构㈢可修复性㈣牙周状况㈤既往治疗情况㈥保留价值第三节感染控制一、术区的隔离㈠棉卷隔离法㈡橡皮障隔离法二、手机、牙髓治疗器械的清洁、消毒和灭菌处理㈠手机㈡牙髓治疗器械三、器械的清洗、消毒和灭菌方法㈠清洗㈡消毒㈢灭菌四、灭菌程序的监测㈠工艺监测㈡化学监测㈢生物监测五、基本防护措施㈠医护人员的个人防护㈡患者的防护㈢工作环境的防护第四节疼痛的控制一、局部麻醉法㈠常用的麻醉方法 ⒈局部浸润麻醉 ⒉阻滞麻醉 ⒊牙周韧带内注射 ⒋牙髓内注射 ⒌骨内注射和中隔内注射二、失活法失活法是用化学药物制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。㈠常用失活剂及性能 ⒈多聚甲醛多聚甲醛作用于牙髓，使血管壁平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，引起血运障碍而使牙髓坏死。其凝固蛋白的作用，能使坏死牙髓组织无菌性干化。多聚甲醛作用缓和，封药时间为2周左右。 ⒉金属砷金属砷与牙髓接触后，氧化为亚砷酸作用于牙髓，使牙髓充血栓塞而失活。金属砷作用缓慢。恒牙封药为5～7天，乳牙封药为2～4天。 ⒊亚砷酸(三氧化二砷) ①一般封药24～48小时，可以达到去除冠髓时无痛的效果，但亚砷酸对组织的毒性作用没有自限性，若封药时间过长，可以通过根尖孔，破坏根尖周组织。 ②根尖孔尚未形成的患牙，不宜使用亚砷酸失活，因其血运极丰富，药物作用扩散快，容易达到根尖周组织，引起化学性根尖周炎，并影响牙根尖部的继续发育。㈡操作步骤 ⒈封失活剂前，向患者说明封药的目的和药物的作用时间，按患者可能的复诊时间选择失活剂。 ⒉清除龋洞内食物残渣和软化牙本质，在近髓处以锐利挖匙或球钻使牙髓暴露。 ⒊隔离唾液，擦干龋洞，置适量失活剂于穿髓孔处，使其紧贴暴露的牙髓组织。不可加压将失活剂压进髓腔内，以免失活过程中发生剧痛。如果穿髓孔出血多，可用浸有酚或肾上腺素的小棉球压入窝洞中片刻，止血后再放入失活剂。 ⒋用氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。封粘固剂时，要注意不能推动失活剂；邻面的龋洞更要注意，若将失活剂移位并接触牙龈，会损伤牙龈甚至牙槽骨，造成极为不良的后果。第十五章活髓保存治疗第一节盖髓术 01 盖髓术是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。 02 盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。一、直接盖髓术直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。㈠原理 01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。 02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。㈡适应证 ⒈根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。 ⒉根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。㈢禁忌证 ⒈因龋露髓的乳牙。 ⒉临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。㈣盖髓剂 ⒈盖髓剂应具备的性质 ⑴能促进牙髓组织修复再生；⑵对牙髓组织具有较好的生物相容性；⑶有较强的杀菌或抑菌作用；⑷有较强的渗透作用；⑸有消炎作用；⑹药效稳定持久；⑺便于操作。氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。 ⒉常用的盖髓剂 ⑴氢氧化钙呈碱性，pH值为9～12，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成硬组织。具有一定的抗菌作用。 ⑵氧化锌丁香油粘固剂常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。㈤操作步骤 ⒈制备洞形，清除龋坏组织 ⒉放置盖髓剂 ⒊疗效观察㈥预后与转归 ⒈年龄 ⒉牙髓暴露的类型 ⒊牙髓暴露的范围 ⒋牙髓暴露的位置 ⒌牙髓暴露的时间 ⒍边缘渗漏 ⒎全身因素二、间接盖髓术间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法，主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。㈠原理 01 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力。 02 通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，因盖髓剂覆盖隔绝细菌所需底物，残留在脱矿区和硬化层中的细菌明显减少。盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。硬化层的保留和修复性牙本质的形成，避免了牙髓暴露。㈡适应证 ⒈深龋、外伤等造成近髓的患牙。 ⒉深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康恒牙。 ⒊无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。㈢操作步骤 ⒈去龋 ⒉放置盖髓剂 ⒊充填第二节牙髓切断术 01 牙髓切断术是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。 02 根据所用盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为两种： ①氢氧化钙牙髓切断术，使断端愈合，保持健康的活髓； ②甲醛甲酚牙髓切断术，固定断端下方的牙髓组织。一、原理在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能。二、适应证 ①根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。 ②在牙根发育完成后，进行牙髓摘除术及根管治疗。 ③如果牙髓切断术失败，可进行根尖诱导成形术或根尖外科手术。三、操作步骤 ⒈隔湿患牙 ⒉去除龋坏组织 ⒊揭髓室顶 ⒋确定髓腔入口的部位 ⒌切除冠髓 ⒍放置盖髓剂 ⒎永久充填四、预后和转归 01 牙髓切断术的预后与患者年龄、牙位及病变程度有关。牙髓切断术后如出现急性或慢性牙髓炎的临床表现，则应改行根管治疗术。 02 牙髓切断术后，牙髓断面发生急性炎症反应或表层坏死。随着时间的推移可出现三种组织变化： ①断面处形成牙本质桥，牙髓面有排列整齐的成牙本质样细胞形成规则的牙本质，封闭根管口，使根髓保持正常活力； ②断面处形成不规则钙化物，预备窝洞时磨除的牙本质碎屑被压到根髓断面，成为钙化中心，形成不规则钙化物； ③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展为慢性炎症，或发生内吸收。第十六章感染牙髓的治疗方法第一节应急处理一、开髓引流二、切开排脓三、安抚治疗四、调牙合磨改五、消炎止痛第二节根管治疗三、适应证 ⒈牙髓病 ⒉各型根尖周病 ⒊外伤牙 ⒋某些非龋牙体硬组织疾病 ⒌牙周-牙髓联合病变患牙 ⒍因义齿修复需要 ⒎因颌面外科治疗需要 ⒏移植牙、再植牙第四节根管外科手术三、根尖切除术根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进根尖周病愈合的外科方法。在根尖切除术的基础上还产生部分附加或其他手术，如根尖刮除术、折断根尖摘除术和根管倒充填术。四、根尖倒充填术根尖倒充填术是指由于根管不通，不能进行常规根管治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗技术。第五节根尖诱导成形术根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。第十七章根管治疗术根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病首选的方法，它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成形根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管，以去除根管内感染性内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病或促进根尖病变愈合。第一节髓腔应用解剖一、恒牙根管形态特点上颌中切牙：单，方向与牙根一致，锥形，唇腭径宽，根尖1/3偏远中或唇侧上颌侧切牙：上颌尖牙：截面椭圆形，最长牙上颌第一前磨牙：多为双根管上颌第二前磨牙：多为单根管上颌第一磨牙：三根管，腭1，颊2（MB2=2近颊根管）上颌第二磨牙：多为三根管，可融合成单根管下颌中切牙下颌侧切牙下颌尖牙下颌第一前磨牙：近远中径窄，亚牙冠向舌侧倾斜，进根管方向与牙长轴一致下颌第二前磨牙：多为单根管下颌第一磨牙：3根管，近中2，远中1（粗大椭圆形），远中可有2个下颌第二磨牙：C型根三、根尖解剖特点 01 根尖周组织是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界处至解剖性根尖孔的组织结构。包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等。 02 除解剖性根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，这就是牙本质牙骨质界，即生理性根尖孔，距离解剖性根尖孔约0.5～1mm。这个部位就是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点。此处亦称根尖基点，或称为根尖止点或尖台。根管预备以此为终点，从组织学上看，根尖预备因没有损伤根尖孔处的牙周膜，使牙周膜新生牙骨质的生理功能免遭破坏，从而获得封闭根尖孔的治愈效果；从物理学的角度看，施行根管加压充填时，由于根尖基点狭窄，能增高根管内压，使根管充填材料能紧密地封闭根尖孔，避免超填。第二节根管治疗器械一、概述㈠分类按照根管治疗的步骤可将根管治疗器械分为以下4类： ⑴开髓器械 ⑵根管预备器械 ⑶根管消毒器械 ⑷根管充填器械㈡型式 ⒈手用器械和机用器械 ⒉长器械和短器械 ⒊器械的粗细二、开髓器械开髓应按照髓腔的解剖形态彻底揭去髓顶，不形成台阶或悬突，保证进入根管的直线入口。常用的开髓器械包括高速和低速手机、各种裂钻和球钻。一般情况下应以裂钻穿通釉质和牙本质进入髓室，然后用球钻沿穿髓孔去除髓顶。三、根管预备器械㈠根管探查器械根管探查器械主要有光滑髓针和根管探针DG16。光滑髓针的横断面一般为圆形，也可为三角形、四边形、六边形，表面光滑，原设计用于探查根管口或探测根管，现多用于缠棉纤维制成棉捻，作为吸干根管或封药用；根管探针DG16外形与普通探针相似，但尖端更尖而细，适合于探查根管口。㈡拔髓器械拔髓器械主要是倒钩髓针。倒钩髓针可以去除牙髓组织或去除遗留在根管内的棉捻或纸捻。倒钩髓针受压扭曲时，易于折断。㈢根管切削器械 ⒈不锈钢器械 ⑴手用不锈钢器械 K型扩孔钻 K型扩孔锉 K flex锉 Flex-O锉 Flex-R锉 H型锉扩孔钻和锉的标准化：每一器械的号码以器械尖端直径(D1)为准，乘以100计算。每一器械的刃部长16mm，刃部末端的直径(D2)一律比其D1大0.32mm，即所有器械的锥度是一致的。器械的长度(柄和刃部)有21mm、25mm、28mm和31mm4种，但所有刃部均长16mm。第三节髓腔的开通 ⒈开髓的部位 ⒉洞口大小 ⒊寻找根管口第四节根管预备 01 根管预备是根管治疗术的关键步骤，根管治疗术成功与否很大程度上取决于根管预备的质量。 02 根管预备的主要目的： ①清理根管内病变牙髓组织及其分解产物、细菌及各种毒素； ②根管扩大成形，除去根管壁表层感染的牙本质、制备成一个在根管口处直径最大，牙本质骨质界处直径最小的平滑的、锥形的根管； ③冲洗洁净，除去根管内残余的物质和碎屑。一、根管清理（3%过氧化氢 2-5.25%次氯酸钠）影响因素（药物种类，根管直径，冲洗液体量，病变情况，根管内玷污层）注意事项（疼痛，气肿，针头误吞）二、根管成形三原则：维持原根管形状，使根管具有连续锥度，根管冠1/2具有足够宽度）至少应扩大3个器械号注意事项：操作时全神贯注，较细根管口有阻塞时用球钻扩大（不用裂钻），旋转不超过半圈，工作长度放一标志物，边扩锉边冲洗三、根管预备的方法 ⒈标准法，亦称常规法，是常用的根管预备方法， ①开髓后，清理髓腔，先测得根管工作长度。 ②根管的工作长度，是从切缘或牙尖到根尖止点的距离。 ③根管预备时要求器械从小号到大号逐号依次使用，每号钻或锉均要在根管内完全达到工作长度，根管扩大到器械尖端附近几毫米处见到白色牙本质切屑后，再扩大2～3号器械为止，即至少达标准器械40号。 ④此法适应于直的或较直的根管，但不宜在弯曲根管使用。 ⑤因为随着器械直径增加，器械的韧性降低，这在弯曲根管就会造成一些常见的缺陷，如台阶、根尖敞开和肘部、穿孔、根管偏移和牙本质屑栓形成以及因破坏了根管缩窄处而失去了工作长度等。测定根管工作长度的方法： ⑴根管

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