安徽省环境保护专项资金项目竣工验收申请表模板.doc

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安徽省环境保护专题资金项目完工验收申请表项目单位石台县丁香镇人民政府（盖章）项目名称石台县丁香镇林茶村农村环境综合整改工程建设地点石台县丁香镇林茶村负责人李成武联系电话环境保护部门填写收到验收申请表日期 12月25日编号安徽省环境保护厅制项目单位石台县丁香镇人民政府法定代表人王昌运项目名称石台县丁香镇林茶村农村环境综合整改工程联络人李成武建设地点石台县丁香镇林茶村联络电话项目性质新建 □ 改建 □ 扩建 □ 迁建 □ 技改 □ 补办 □ 其她 □ 环评汇报审批单位审批文号和日期可研汇报审批单位石台县发展和改革委员会审批文号和日期环境保护验收监测单位监测汇报文号和日期项目设计单位及资质项目施工单位及资质石台县第三建筑安装工程有限企业房屋建筑、市政工程总承包三级开工日期 9 月 10 日完工日期 12月31日总投资（万元） 30 环境保护专题资金（万元） 30 环境保护专题资金审批文号环境保护专题资金性质中央 □ 省级 □ 市级 □ 县级 □ 实际环境保护投资（万元）废气治理废水治理噪声治理固废治理绿化生态其她废水排放情况总用水量（吨/日）废气排放情况处理设施废水排放量（吨/日） 35 废气处理量（标米3/时）设计处理能力（吨/日）排气筒高度及数量实际处理量（吨/日）固体废物排放情况固废产生量（吨/年）排放口数量综合利用量（吨/年）排水去向固废去向项目关键建设内容和规模废水治理废气治理固废治理噪声治理其她项目建设情况自评依据国家相关要求, 该工程建设按设计要求完成工程施工, 工程投资使用合理, 工程质量达成合格要求。项目验收前审核意见（环境保护部门填写）（盖章）经办人: 审核人: 年月日 (一)项目完工验收申请汇报和《安徽省环境保护投资项目完工验收申请表》（见附件）; 　　(二)项目建设及试运行情况汇报。内容包含: 项目概述、项目建设情况、工程完成情况、项目投资组成、专题资金使用明细及决算结论、试运行情况及环境效益、经济效益及社会效益分析; 　　(三)含有资质环境监测部门出具验收监测汇报; 　　(四)项目资金拨付凭证、完工财务决算汇报（资金使用情况审查汇报）或审计汇报; 　　(五)项目资金申报书及审批文件、可行性研究汇报及批复、环境影响评价汇报及批复。项目如有修改或调整, 应附相关资料进行说明; 　　(六)项目建设过程及关键生产工艺和设备图片; 　　(七)项目建设相关协议; 　　(八)其它资料。

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