1、
安徽省环境保护专题资金项目完工验收申请表
项 目 单 位 石台县丁香镇人民政府（盖章）
项 目 名 称 石台县丁香镇林茶村农村环境综合整改工程
建 设 地 点 石台县丁香镇林茶村
负 责 人 李成武
联 系 电 话
环境保护部门
填 写
收到验收申请表日期
12月25日
编 号
安徽省环境保护厅制
项目单位
石台县丁香镇人民政府
法定代表人
王昌运
项目名称
石台县丁香镇林茶村农村环境综合整改工程
联络人
李成武
建设地点
石台县丁香镇林茶村
联络电话
项
2、目性质
新建 □ 改建 □ 扩建 □ 迁建 □ 技改 □ 补办 □
其她 □
环评汇报审批单位
审批文号和日期
可研汇报审批单位
石台县发展和改革委员会
审批文号和日期
环境保护验收监测单位
监测汇报文号和日期
项目设计单位及资质
项目施工单位及资质
石台县第三建筑安装工程有限企业房屋建筑、 市政工程总承包三级
开工日期
9 月 10 日
完工日期
12月31日
总投资
（万元）
30
环境保护专题
资金（万元）
30
环境保护专题资金审批文号
环境保护专题资金性质
中央 □ 省级 □
3、
市级 □ 县级 □
实际环境保护投资（万元）
废气治理
废水治理
噪声治理
固废治理
绿化生态
其 她
废水排放情况
总用水量
（吨/日）
废气
排放
情况
处理设施
废水排放量
（吨/日）
35
废气处理量
（标米3/时）
设计处理能力
（吨/日）
排气筒高度及数量
实际处理量
（吨/日）
固体
废物
排放
情况
固废产生量
（吨/年）
排放口数量
综合利用量
（吨/年）
排水去向
固废去向
项目关键建设内容和规模
废水治理
废气治理
4、
固废治理
噪声治理
其她
项目建设情况自评
依据国家相关要求, 该工程建设按设计要求完成工程施工, 工程投资使用合理, 工程质量达成合格要求。
项目验收前审核意见（环境保护部门填写）
（盖章）
经办人: 审核人: 年
5、月 日
(一)项目完工验收申请汇报和《安徽省环境保护投资项目完工验收申请表》（见附件）;
(二)项目建设及试运行情况汇报。内容包含: 项目概述、 项目建设情况、 工程完成情况、 项目投资组成、 专题资金使用明细及决算结论、 试运行情况及环境效益、 经济效益及社会效益分析;
(三)含有资质环境监测部门出具验收监测汇报;
(四)项目资金拨付凭证、 完工财务决算汇报（资金使用情况审查汇报）或审计汇报;
(五)项目资金申报书及审批文件、 可行性研究汇报及批复、 环境影响评价汇报及批复。项目如有修改或调整, 应附相关资料进行说明;
(六)项目建设过程及关键生产工艺和设备图片;
(七)项目建设相关协议;
(八)其它资料。
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