特种设备安全性能监督检验申请书.doc

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特种设备安全性能监督检验申请书一、申请（由申请单位填写）（一）申请单位信息单位名称生产许可证号单位地址邮政编码电子油箱主管人员传真号码联络人员联络电话（二）申请监督检验设备信息设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备（使用）编号使用证号（承压类）注册代码安装位置（机电类）层站数量（电梯类）备注一个单位同时申请多台设备监督检验, 可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。（三）提供材料目录 1、申请制造监督检验 □ 出示制造许可证原件, 提交复印件 □ 提交制造关键产品及其生产计划复印件 2、申请安装改造维修监督检验 □ 出示特种设备安装改造维修通知书原件, 并提交复印件 □ 出示施工协议原件, 并提交复印件 □ 出示施工计划原件, 并提交复印件（四）申请单位承诺重庆市特种设备质量安全检测中心: 1、依据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》要求, 特提交上述监督检验申请, 请给予安排。我单位对所提供材料真实性负责, 并将根据特种设备安全技术规范要求作好监督检验前相关准备工作和监督检验中相关配合工作, 对检验单位提出问题立刻进行整改。 2、相关检验准备工作情况: □符合要求 □不符合要求注: 预约现场监督检验时间: 年月日申请单位（公章）申请单位经办人（签字）: 日期: 二、补正（由检验单位填写）经审查认为申请单位所提供材料不齐全（不符正当定形式）, 请作以下补正: 已将上述需补正内容, 于年月日按双方约定方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。室站责任人（签字）: 日期: 检验单位（行政许可专用章）三、受理（由检验单位填写）（一）给予受理决定经对申请单位提供材料进行审查认为符合要求要求, 给予受理。已安排符合要求要求检验人员从事监督检验工作, 顶于年月日到现场实施监督检验。已将上述受理情况, 于年月日按双方约定方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。室站责任人（签字）: 日期: 检验单位（行政许可专用章）（二）不予受理决定经对申请单位提供材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围）, 不予受理。不予受理具体理由（说明关键情况及依据）: 已将上述不予受理情况, 于年月日按双方约定方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。如不服本决定, 可在收到本决定书之日起15日内, 依法向重庆市质量监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有要求根据要求日期）内向人民法院提起行政诉讼。室站责任人（签字）: 日期: 检验单位（行政许可专用章）注1: 检验单位: 重庆市特种设备质量安全检测中心地址: 重庆市江北区建新北路三村一号邮政编码: 400020 联络电话: 67516519 67502324 联络人: 注2: 本申请书一式二份; 一份返回申请单位, 一份由检验单位随检验证书或汇报存档。附件①: 申请监督检验设备信息序号设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备(使用)编号使用证号(承压类) 注册代码安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 1 蓄电池托盘搬运车 L16AP 叉车 W4X3727Z00691 林德轨道企业 2 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00097 林德轨道企业 3 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00098 林德轨道企业 4 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00099 林德轨道企业 5 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00100 林德轨道企业 6 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00101 林德轨道企业申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期: 申请监督检验设备信息序号设备名称设备型号设备类别制造编号制造单位制造许可证号使用单位设备(使用)编号使用证号(承压类) 注册代码安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 1 货车 EG6021 6021HA1000A60008CN00 苏州益高轨道企业 2 货车 EG6021 6021HA1000A60007CN00 苏州益高轨道企业 3 货车 EG6021 6021HA1000A80012CN00 苏州益高轨道企业 4 货车 EG6021 6021HA1000A60009CN00 苏州益高轨道企业 5 货车 EG6021 6021HA1000A60006CN00 苏州益高轨道企业 6 货车 EG6040 6040HB1000A30004CN00 苏州益高轨道企业 7 货车 EG6040 6040HB1000A30005CN00 苏州益高轨道企业 8 货车 EG6040 6040HB1000A30006CN00 苏州益高轨道企业 9 货车 EG6040 6040HB1000A30002CN00 苏州益高轨道企业 10 货车 EG6040 6040HB1000A30001CN00 苏州益高轨道企业 11 货车 EG6040 6040HB1000A30003CN00 苏州益高轨道企业申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期:

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