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1、特种设备安全性能监督检验申请书 一、 申 请（由申请单位填写） （一）申请单位信息 单位名称 生产许可证号 单位地址 邮政编码 电子油箱 主管人员 传真号码 联络人员 联络电话 （二）申请监督检验设备信息 设备名称 设备型号 设备类别 制造编号 制造单位 制造许可证号 使用单位 设备（使用）编号 使用证号（承压类） 注册代码 安装位置（机电类） 层站数量（电梯类） 备 注 一个单位同时申请多台设备监督检验, 可分别将设备信息填入附件①内作为本申请
2、书附件。 （三）提供材料目录 1、 申请制造监督检验 □ 出示制造许可证原件, 提交复印件 □ 提交制造关键产品及其生产计划复印件 2、 申请安装改造维修监督检验 □ 出示特种设备安装改造维修通知书原件, 并提交复印件 □ 出示施工协议原件, 并提交复印件 □ 出示施工计划原件, 并提交复印件 （四）申请单位承诺 重庆市特种设备质量安全检测中心: 1、 依据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》要求, 特提交上述 监督检验申请, 请给予安排。我单位对所提供材料真实性负责, 并将根据特种设备安全技术规范要求作好监督检验前相关准
3、备工作和监督检验中相关配合工作, 对检验单位提出问题立刻进行整改。 2、 相关检验准备工作情况: □符合要求 □不符合要求 注: 预约现场监督检验时间: 年 月 日 申请单位（公章） 申请单位经办人（签字）: 日期: 二、 补 正（由检验单位填写） 经审查认为申请单位所提供材料不齐全（不符正当定形式）, 请作以下补正:
4、
5、
6、 已将上述需补正内容, 于 年 月 日按双方约定 方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。 室站责
7、任人（签字）: 日期: 检验单位（行政许可专用章） 三、 受 理（由检验单位填写） （一）给予受理决定 经对申请单位提供材料进行审查认为符合要求要求, 给予受理。已安排符合要求要求检验人员从事监督检验工作, 顶于 年 月 日到现场实施监督检验。 已将上述受理情况, 于 年 月 日按双方约定 方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。 室站责任人（签字
8、 日期: 检验单位（行政许可专用章） （二）不予受理决定 经对申请单位提供材料进行审查认为不需要进行监督检验（不属于本单位检验范围）, 不予受理。不予受理具体理由（说明关键情况及依据）:
9、
10、 已将上述不予受理情况, 于 年 月 日按双方约定 方法书面通知了申请单位经办（联络）人员: 。 如不服本决定, 可在收到本决定书之日起15日内, 依法向重庆市质量监督局申请行政复议或者3个月（法律、 法规另有要求根
11、据要求日期）内向人民法院提起行政诉讼。 室站责任人（签字）: 日期: 检验单位（行政许可专用章） 注1: 检验单位: 重庆市特种设备质量安全检测中心 地址: 重庆市江北区建新北路三村一号 邮政编码: 400020 联络电话: 67516519 67502324 联络人: 注2: 本申请书一式二份; 一份返回申请单位, 一份由检验单位随检验证书或汇报存档。 附件①: 申请监督检验设备信息 序号 设备名称 设备型号 设备类别 制造编号 制造单位
12、制造许可证号 使用单位 设备(使用)编号 使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 1 蓄电池托盘搬运车 L16AP 叉车 W4X3727Z00691 林德 轨道企业 2 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00097 林德 轨道企业 3 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00098 林德 轨道企业 4 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00099 林德 轨道企业
13、 5 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00100 林德 轨道企业 6 蓄电池托盘搬运车 T20SP 叉车 C11158A00101 林德 轨道企业 申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期: 申请监督检验设备信息 序号 设备名称 设备型号 设备类别 制造编号 制造单位 制造许可证号 使用单位 设备(使用)编号
14、使用证号(承压类) 注册代码 安装位置(机电类) 层站数量(电梯类) 1 货车 EG6021 6021HA1000A60008CN00 苏州益高 轨道企业 2 货车 EG6021 6021HA1000A60007CN00 苏州益高 轨道企业 3 货车 EG6021 6021HA1000A80012CN00 苏州益高 轨道企业 4 货车 EG6021 6021HA1000A60009CN00 苏州益高 轨道企业 5 货车 EG
15、6021 6021HA1000A60006CN00 苏州益高 轨道企业 6 货车 EG6040 6040HB1000A30004CN00 苏州益高 轨道企业 7 货车 EG6040 6040HB1000A30005CN00 苏州益高 轨道企业 8 货车 EG6040 6040HB1000A30006CN00 苏州益高 轨道企业 9 货车 EG6040 6040HB1000A30002CN00 苏州益高 轨道企业 10 货车 EG6040 6040HB1000A30001CN00 苏州益高 轨道企业 11 货车 EG6040 6040HB1000A30003CN00 苏州益高 轨道企业 申请单位（公章） 申请单位经办人（签字） 日期:
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