奥鹏远程教育中心学生退学申请表模板.doc

远程教育中心学生退学申请表
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入学批次

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学习中心

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退款方法
□ 汇至银行帐户 □ 到学习中心领取
退款帐户信息
账户名（必填）:
开户行（必填）:
账号（必填）:
汇入 省（必填） 市（必填）
银行网点名称（必填）: （请填写具体）*
退学原因

申请人签字: 年 月 日
已选课程、 已订教材及费用情况
学费标准: 元/学分 已交学费￥ 元
高校留存
已交教材费￥ 元 已交其她费用￥ 元
剩下学费 ￥ 元 剩下教材费￥ 元
剩下其她费用￥ 元
学习中心意见
请选择已提供材料: □ 学费发票 □ 学生证

经办人签字: （盖章） 年 月 日
远程教育中心审核
学生回访情况
退学原因:
□ 学费发票 □ 学生证
回访确定人签字: 年 月 日
费用情况
剩下总费用（剩下学费＋剩下教材费＋其她费用）: ￥ 元
邮寄费: ￥ 元 手续费￥ 元
退费金额（剩下总费用－手续费－邮寄费）￥ 元
审批意见

经办人签字（盖章）: 年 月 日
网络学院意见
审批人签字（盖章）: 年 月 日

注: 此表一式四份, 申请人须认真填写此表, 提供学费发票和学生证, 到学习中心报批, 学习中心盖章后, 将此表交送远程教育中心, 由远程教育中心交付高校网络学院办理其她相关手续。办理完成后, 一份留高校保留, 一份留远程教育中心, 一份由学习中心保留, 一份由申请人留存。
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经办人签字（盖章）: 年 月 日
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注: 此表一式四份, 申请人须认真填写此表, 提供学费发票和学生证, 到学习中心报批, 学习中心盖章后, 将此表交送远程教育中心, 由远程教育中心交付高校网络学院办理其她相关手续。办理完成后, 一份留高校保留, 一份留远程教育中心, 一份由学习中心保留, 一份由申请人留存。
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注: 此表一式四份, 申请人须认真填写此表, 提供学费发票和学生证, 到学习中心报批, 学习中心盖章后, 将此表交送远程教育中心, 由远程教育中心交付高校网络学院办理其她相关手续。办理完成后, 一份留高校保留, 一份留远程教育中心, 一份由学习中心保留, 一份由申请人留存。
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