肌松药(本科)PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,局 麻 药,一、理想条件,二、构效关系和分类,三、作用机制,四、药理作用,五、影响因素,六、体内过程,七、不良反应,八、临床应用,关键在于,尽量减少局麻药吸收入血；,提高机体耐受性。,使用安全剂量；,加入血管收缩药；,回抽原则，避免血管内意外给药；,警惕中毒先兆，如突然入睡、多语、惊恐、肌肉抽搐；,麻醉前纠正病人病理状态，如高热、低血容量、心衰、贫血、酸中毒；术中避免缺氧和,CO,2,蓄积。,局麻药毒性反应的预防措施,骨 骼 肌 松 弛 药,（,skeletal muscular relaxants,）,麻醉药理学教研室,王 丹,概 念,骨骼肌松弛药,，简称为,“,肌松药,”,，是选择性作用于,神经肌接头,，与,突触后膜,上的,N,2,（,N,M,）受体,相结合，暂时,阻断了神经肌肉之间的兴奋传递,，从而产生肌肉松弛作用。,第十五回杨志押送金银担吴用智取生辰纲,那七个客人从松树林里推出这七辆江州车儿，把车子上枣子都丢在地上，将这十一担金珠宝贝都装在车子内，遮盖好了，叫声“聒噪”，一直望黄泥冈下推去了。杨志,口里只是叫苦，软了身体，挣扎不起，十五个人眼睁睁地看着那七个人把这金宝装了去，只是起不来，挣不动，说不得,。,分 类,1.,根据作用机制可分为：,去极化肌松药,(,depolarizing muscular relaxants),，,如,琥珀胆碱,非去极化型,(nondepolarizing muscular relaxants),，,如,泮库溴铵,、,哌库溴铵,、,维库溴铵,、,罗库溴铵,、,阿曲库铵,、,顺式阿曲库铵,、,米库氯胺,等。,2.,按时效分为：,超短效,：,琥珀胆碱：,ED,95,=0.25,，起效,时间约为,60s,，作用时间为,5-10mi,n,短效：米库氯铵,中效：维库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库,铵、罗库溴铵,长效：泮库溴铵、哌库溴铵,3.,按照化学结构：,甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵,苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵,第一节 概 述,一、神经肌接头的兴奋传递,二、作用机制,三、药效动力学,四、药代动力学,五、理想的肌松药应具备的条件,一、神经肌接头的兴奋传递,N2,受体,配体门控离子通道,二、作用机制,1.,竞争性阻滞,主要作用部位均在突触后膜，,与,ACh,竞争受体上,蛋白亚基的,ACh,结合部位,，阻滞方式不同,2.,非竞争性阻滞,3.,作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,1.,竞争性阻滞,back1,（,1,）非去极化阻滞：,N,2,受体阻断药,受体构型不变，离子通道不开放,，不能产生去极化,（,2,）去极化阻滞：,N,2,受体激动药,受体构型改变，离子通道开放，产生,持久,的去极化（,相阻滞,）,长时间作用后，,突,触后膜上的,N,2,胆碱受体不能对,ACh,起反应，此时，神经肌肉的阻滞方式已由去极化转变为非去极化（,相阻滞或脱敏感阻滞,）,2.,非竞争性阻滞,（,1,）离子通道阻滞：,关闭型阻滞：阻塞通道外口,开放型阻滞：阻塞通道内口,（,2,）脱敏感阻滞：,受体对激动药开放离子通道的作用不敏感,特点：受体构型不变，离子通道不开放,表现：持续应用激动药，受体敏感性进行性下降,产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。,back2,3.,其他,作用于突触外和突触前,ACh,受体,突触外,ACh,受体,正常人少见,肌纤维失去神经支配等病理情况下大量合成,突触前,ACh,受体,受体兴奋时，使,ACh,囊泡成为可释放型囊泡,正反馈调节，使肌纤维适应高频刺激,非去极化肌松药可阻断突触前膜受体，减缓,ACh,由储存部向释放部转运，使,ACh,释放减少,三、肌松药的药效动力学,受体被阻断,75%,以上时，肌颤搐才开始减弱；,受体被阻断,95%,左右时，肌颤搐才完全抑制；,（一）基本概念：,1.,起效时间,：给药最大肌松效应,2.,临床时效,：给药肌颤搐恢复,25%,3.,总时效,：给药恢复,95%,4.,恢复指数,：恢复时间（,25%75%,）,5.,ED,95,（肌松药效价强度指标）：指在,N,2,O,、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐,95%,的药量。,图 解,肌颤搐抑制百分率,%,0,25,50,75,100,起效时间,临床时效,总 时 效,恢复指数,时间,(h),100,75,50,25,0,肌颤搐恢复百分率,%,（二）药理作用及不良反应,1,、不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同,躯体肌和四肢肌,对肌松药敏感性高,喉内收肌和膈肌的肌松起效时间比拇内收肌快,监测：,刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩反应,2,、阻断,N,1,-R,、,M-R,（分子结构与,ACh,相似）,自主神经系统反应；（神经节阻滞）,心血管系统反应；（抗迷走作用）,3,、组胺释放作用：,BP,，,HR,，毛细血管通透性，,肺水肿和支气管痉挛,4,、无中枢作用,补 充,停药后肌无力综合征,（,postparalytic syndrome,）,由于,ICU,病人需较长时间使用呼吸机，所以肌松药的用量和使用时间均远远超过其在手术中的应用，对神经运动功能的影响也较大。使用,甾类肌松药,的病人中的发生率较高,。,补 充,重症病人神经肌肉功能异常（,critical illness neuromuscular abnormalities,CINMA,）,近来，有人提出了此概念，指出这是一种在,ICU,病人中所发生的以神经肌肉功能障碍为主的一组征候群。它的发病机理还不清楚，但是哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。,病变：,在长期使用肌松药的病人中，可以观察到运动神经轴突病变、,II,型肌纤维减少、肌肉萎缩和肌纤维坏死。如同时使用大剂量激素，将加重上述病变。,四、肌松药的药代动力学,季铵盐：,口服吸收慢而不规则，,不易通过血脑屏障,分布：细胞外液，呈二室模型,消除：,主要经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯铵（长）,主要经肝、胆消除：罗库溴铵、维库溴铵（中）,霍夫曼消除,：阿曲库铵，顺式阿曲库铵,主要经假性,AChE,：米库氯胺、琥珀胆碱,肌松作用快、强、短；,消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等；,反复应用无蓄积性和耐受性；,其代谢产物无肌松作用和不良反应；,无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用；,作用机制为非去极化型；,有合适的拮抗药。,五、理想肌松药应具备的条件,用于气管插管；,麻醉中肌松的维持，复合麻醉；,用于控制严重惊厥，强直；,ICU,病人：消除自主呼吸，降低氧耗,六、临床应用,第二节 常用的骨骼肌松弛药,去极化肌松药：,琥珀胆碱,非去极化肌松药：,短时效：,米库氯胺,中时效：,维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵,长时效：,泮库溴铵、哌库溴铵,一、去极化肌松药,【,特点,】,1,、首次注射肌松前一般有,肌纤维成束收缩（肌颤）,2,、对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐,不出现衰减,，,T,4,:T,1,0.9,3,、对强直刺激后单刺激肌颤搐,不出现易化,4,、为非去极化肌松药可拮抗，,但为抗,AChE,药增强,5,、剂量过大，长时间用药可出现,脱敏感阻滞,（,相阻滞），,T,4,:T,1,0.7,或,0.5,6,、有快速耐受性。,琥珀胆碱,（,succinycholine,，司可林）,1,、两分子,ACh,组成的去极化肌松药，对,N,2,-R,亲和力,ACh,，持续去极化,2,、作用特点,:,起效快、作用强、时效短,咬肌、喉肌,的肌松作用在,1,min,内达到高峰,1.5-2,min,拇内收肌肌颤搐达最大抑制，,肌张力完全恢复约,6-12,min,3,、,iv,30min,60min,可产生,快速耐受,4,、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要增加,5,、应用：,紧急气管插管、气管镜、食管镜,不 良 反 应,1,、,相阻滞：,剂量过大，假性,AChE,异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、恩氟烷、已芴溴铵等。,特点：,强直刺激或四个成串刺激肌颤搐,出现衰减,，,T,4,:T,1,0.7,或,0.5,对强直刺激后单刺激肌颤搐,出现易化,多数病人肌张力恢复延迟,抗,AChE,药可能有拮抗作用,2,、,心血管：,激动,M,，,N,1,-R,，窦性心动过缓（,阿托品可预防,）、交界性心律和各种室性心律失常。,3,、,高血钾：,去极化结果，产生心律紊乱、心脏停搏。,术前血钾已达,5.5mmol/L,的病人，以及大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤等避免使用,4,、,肌纤维成束收缩：,成人更明显，用药前,iv,小剂量的非去极化肌松药可预防,5,、,眼内压升高：,眼外肌收缩，眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。,6,、,颅内压升高：,与用药后,PaCO,2,升高，导致颅内血管扩张，脑血流增加有关。,时间短暂、已升高时应注意。,7,、,胃内压升高：,反流误吸，饱胃者禁用,8,、,术后肌痛：,原因：,去极化作用、牵张肌梭、肌纤维成束收缩，多见于,3d,以内,9,、,恶性高热：,与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰、甚至因溶血、凝血机制障碍、急性,NS,损害死亡，罕见，凶险。,10,、,类过敏反应：,组胺释放，过敏性休克、支气管痉挛,第三节 非去极化肌松药,【,特点,】,1,、肌松前,无,肌纤维成束,收缩,；,2,、给予强直刺激或,TOF,刺激肌颤搐出现,衰减,；,3,、对强直刺激后给予单刺激肌颤搐出现,易化,；,4,、其肌松作用,可被,AChE,抑制药所拮抗。,【,分类,】,作用时间：,短时效：米库氯胺,中时效：,维库溴铵,、,罗库溴铵,、,阿曲库铵,长时效：,泮库溴铵,、,哌库溴铵,化 构：,甾体类：维库、罗库、泮库、哌库溴铵,苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、米库氯铵,长时效：,泮库溴铵,（,pancuronium,，本可松）,甾体类，作用,长,（强度是筒箭毒碱的,5,倍）,无组胺释放作用,抗迷走作用和兴奋交感神经作用，抑制,CA,摄取,：尤其大剂量，心动过速、,BP,，,CO,肝脏代谢，,主要经肾,，小部分经胆消除,禁忌证：高血压、心动过速、冠心病,肝肾功能障碍者都应慎用,长时效：哌库溴铵（,pipecuronium),甾体类，作用,长,无组胺释放和抗迷走神经作用，无心血管不良反应,，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术；,几乎不代谢，主要经肾排泄，肾功能不全者慎用,价格高，一般用于危重病人,中时效：维库溴铵（,vecuronium,）,又名,“,万可松、去甲本可松,”,泮库溴铵的衍生物，单季铵类甾体类,起效增,快,，时效,中,，药效增强,无抗迷走和促组胺释放作用，,心血管系统影响极小，,适用于心肌缺血病人和心脏病人；,主要在肝代谢、胆排泄，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，,肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）；,与拟胆碱药、,-,阻滞药、钙通道阻滞药合用易引起心动过缓、停搏。,属于甾类，时效,中,，新近用于临床；,起效时间是,所有非去极化肌松药中,最快的,不释放组胺，对心血管无明显作用,；,肝消除为主，其次为肾消除；可用于肾衰患者。,适用于禁用琥珀胆碱作气管插管的病例。,中时效：罗库溴铵（,rocurorium),中时效：,阿曲库铵,（,atracurium,，卡肌宁，阿曲可林）,苄异喹啉类，时效,中,主要通过为,Hofman,n,消除,，其次还可为酯酶代谢,体内消除不依赖肝肾功能，,是肝肾疾病和老年患者的首选,大剂量时有抗胆碱作用，组胺释放作用,(,大剂量时可致,Bp HR,，支气管痉挛,),中效：顺式阿曲库铵,（,cis-atracurium,）,苄异喹啉类，时效,中,肌松作用更强；,主要经,hofmann,消除，无蓄积；,自主神经系统作用弱；不释放组胺，无心血管不良反应。,短时效：米库氯铵（,mivacurium,）,苄异喹啉类，,又称,“,美维松,”,作用强而短：,ED,95,为,0.08mg/kg,，起效,3,6min,，恢复指数,6,8min,血浆,AChE,代谢，血浆,AChE,异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢,大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）,术后肌张力恢复的快,表,1,：常用肌松药作用比较,琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵,肌松作用（更）快强短 快强长 快强中 快强中,组胺释放 ,0 0 +,迷走神经 ,0,心血管反应 ,0 HR,，,BP,消除途径 假性,AchE,肾、胆 肝、肾,Hofmann,，,（主要）酯酶水解,：抑制，,：兴奋,表,2,：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较,非去极化肌松药 去极化肌松药,N,2,受体 阻断药 激动药,肌颤 无 有,强直性衰减 有 无,T4,：,T1 0.9,强直后增强 有 无,抗胆碱酯酶药 拮抗 协同,脱敏感阻滞 无 有,两类肌松药对强直刺激的肌颤反应,琥珀胆碱,TOF,TOF,维库溴铵,附,:,肌松药的拮抗药,一,、抗,AChE,药（新斯的明、腾喜龙等）,金标准：肌颤搐恢复,25,或,TOF,刺激出现,2,个肌颤搐,二、钾通道阻滞药（,4-,氨基吡啶）,阻滞钾外流，,APD,延长，,Ca,2+,内流增加，,Ach,释放,特异性不高，不良反应多,目前中医研究发现芍药也是钾通道阻滞剂。,复习题,1.,理想的肌松药应具备有以下哪些特点？,A.,作用强、起效快、时效短、恢复快,B.,无蓄积、无组胺释放和心血管不良反应,C.,其代谢产物不具有药理效应,D.,阻滞性质为非去极化肌松药,E.,以上都是,2.,肌松药的主要作用部位是,A,.,突触后膜,B.,突触前膜,C.,突触间隙,D.,神经末梢,E.,神经肌肉接头外,复习题,3.,非去极化肌松药与,AChR,结合后，那种变化正确（）,A.,受体构型改变离子通道开放,B.,受体构型改变离子通道不开放,C.,受体构型不改变离子通道不开放,D.,受体构型不改变离子通道开放,E.,以上全不正确,4.,临床上以肌颤搐由多少恢复致多少之间的时间为恢复指数（）,A,.,由,25,恢复至,75,之间,B.,由,30,恢复至,75,之间,C.,由,40,恢复至,75,之间,D.,由,45,恢复至,75,之间,E.,由,50,恢复至,75,之间,复习题,5.,去极化肌松药阻滞的特点是（）,A.,首次静注在肌松出现前有肌纤维成串收缩,B.,对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减,C.,对强直刺激后单刺激反应没有易化,D.,其肌松可为非去极化肌松药拮抗,E,.,以上都对,6.,哪个药物在骨骼肌肌松前先有肌颤搐（,A,）,A.,琥珀胆碱,B.,泮库溴铵,C.,维,库溴铵,D.,阿曲库铵,E.,罗库溴铵,