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附件2
广州市级工业设计中心
申 请 表
（企业工业设计中心）
企业名称（盖章）:
工业设计中心名称:
推 荐 单 位:
联 系 人:
联 系 电 话:
填报日期: 年 月 日
填 表 承 诺 书
本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理措施》等相关要求, 自愿向广州市工业和信息化委员会（以下简称“市工信委”）提出市级工业设计中心申请并作出以下申明:
1、 本单位对本申请材料正当性、 真实性、 正确性和完整性负责。若出现问题, 愿负担一切责任。
2、 本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审教授公开, 对依法审批或者评审过程中泄露信息, 市工信委免予负担责任。
3、 因未进行版权登记和专利申请等知识产权保护方法而引发一切纠纷, 由本单位负责。
4、 本申请材料已自行备份, 不再要求市工信委给予退还。
5.本单位两年内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故, 没有违法行为或涉嫌违法正在接收相关部门审查情况。
特此承诺。
申报单位:
（单位盖章）
年 月 日
一、 申报企业情况（一）
单位: 万元、 个、 %
企业名称
所属行业
企业地址
基础情况
全部制性质
职员人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
银行信用等级
企业是否属于
□上市企业 □高新技术企业
联络方法
人员
姓名
职务
联络电话
企业责任人
申请联络人
近两年关键指标
营业收入
营业收入
利润总额
利润总额
纳税总额
纳税总额
工业设计对企业
经济增加贡献率
工业设计对企业
经济增加贡献率
开展各项R＆D活动经费支出总额
开展各项R＆D活动经费支出总额
其中: 工业设计专题研发经费年支出总额
其中: 工业设计专题研发经费年支出总额
知识产权
情况
类别
申请数
授权数
备注
专利总数
其中: 发明专利
版权及其她知识产权
申报企业情况（二）
关键产品
产品名称
产能
上年度产量
中国市场拥有率
企业技术中心、 研发中心建设情况
获国家级、 省级、 市级
科技奖情况
参与制订国际、 国家标准情况
质量品牌建设情况
负担国家关键工程或项目情况
推行社会责任情况
企业未来两年计划情况
关键是企业关键经济指标、 主导产业和产品、 自主创新能力建设、 信息化建设、 质量品牌建设等相关计划情况
二、 工业设计中心情况（一）
单位: 万元、 平方米、 个、 %
工业设计中心名称
基础情况
成立时间
场所面积
资产总额
职员人数
运行模式
□独立核实 □非独立核实
人员组成
管
理
人
员
人员
姓名
职务
联络电话
责任人
联络人
专业人员
工业设计从业人数
其中: 本科及以上学历、 含有技师（高级技师）职业资格、 高级专业技术职务人员数
本科及以上学历、 含有技师（高级技师）职业资格、 高级专业技术职务人员累计占比
近两年关键指标
两年总额
投入情况
投入总额
占企业R＆D支出比重
其中: 设计人员经费支出
运行情况
中心运行经费支出
其中: 培训费用
工业设计服务外包额
负担工业设计项目数
其中: 完成项目数
产业化项目数
拥有自主知识产权结果数
其中: 产业化结果数
专利数(申请/授权)
版权及其她知识产权(申请/授权)
工业设计中心情况（二）
单位: 万元、 %
设计结果获奖情况
获奖作品
奖项名称
取得时间
授奖部门(或机构)
关键设计结果
项目名称
用户企业
完成交付时间
设计结果产业化及效果
关键硬件设施
仪器设备名称
台（套）数
价值
设备完好率
使用情况
关键软件
软件名称
数量（套）
价值
使用情况
备注
工业设计中心情况（三）
中心运行基础情况
关键是中心组织体系、 运行模式、 产学研合作及专业人员培训等相关情况
中心应用“互联网+”模式情况
关键是中心应用“互联网+”模式程度, 负担相关行业领域工业设计任务、 提供工业设计服务以及系统设计咨询服务能力等相关情况
中心以后两年目标与计划情况
关键是中心以后两年创新建设、 有效投入、 设计结果等关键指标, 和组织体系建设、 运行模式创新、 人才队伍建设等计划和方法等相关情况
工业设计中心情况（四）
工业设计团体带头人及关键组员情况
基础情况
姓 名
性 别
出生年月
国 籍
企业职务
联络电话
职称学历
专业职称
学历、 学位
（毕业院校及专业）
工作经历及成绩
从事工业设计领域关键工作经历和取得成绩
注: 本表由工业设计团体带头人及2-3位关键组员填写
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