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1、附件2 广州市级工业设计中心 申 请 表 （企业工业设计中心） 企业名称（盖章）: 工业设计中心名称: 推 荐 单 位: 联 系 人: 联 系 电 话:
2、 填报日期: 年 月 日 填 表 承 诺 书 本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理措施》等相关要求, 自愿向广州市工业和信息化委员会（以下简称“市工信委”）提出市级工业设计中心申请并作出以下申明: 1、 本单位对本申请材料正当性、 真实性、 正确性和完整性负责。若出现问题, 愿负担一切责任。 2、 本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审教授公开, 对依法审批或者评审过程中泄露信息, 市工信委免予负担责任。 3、 因未进行版权登记和专利申请等知识产权
3、保护方法而引发一切纠纷, 由本单位负责。 4、 本申请材料已自行备份, 不再要求市工信委给予退还。 5.本单位两年内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故, 没有违法行为或涉嫌违法正在接收相关部门审查情况。 特此承诺。 申报单位: （单位盖章） 年 月 日 一、 申报企业情况（一） 单位: 万元、 个、 % 企业名称 所属行业 企业地址 基础情况 全部制性质
4、 职员人数 资产总额 固定资产净值 资产负债率 银行信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 联络方法 人员 姓名 职务 联络电话 企业责任人 申请联络人 近两年关键指标 营业收入 营业收入 利润总额 利润总额 纳税总额 纳税总额 工业设计对企业 经济增加贡献率 工业设计对企业 经济增加贡献率 开展各项R＆D活动经费支出总额 开展各项R＆D活动经费支出总额 其中: 工业设计专题研发经费年支出总额 其中: 工业设计专题研发经费年
5、支出总额 知识产权 情况 类别 申请数 授权数 备注 专利总数 其中: 发明专利 版权及其她知识产权 申报企业情况（二） 关键产品 产品名称 产能 上年度产量 中国市场拥有率 企业技术中心、 研发中心建设情况 获国家级、 省级、 市级 科技奖情况 参与制订国际、 国家标准情况 质量品牌建设情况 负担国家关键工程或项目情况 推行社会责任情况 企业未来两年计划情况 关键是企业关键经济指标、 主导产业和产品、 自主创新能力建设、 信息
6、化建设、 质量品牌建设等相关计划情况 二、 工业设计中心情况（一） 单位: 万元、 平方米、 个、 % 工业设计中心名称 基础情况 成立时间 场所面积 资产总额 职员人数 运行模式 □独立核实 □非独立核实 人员组成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联络电话 责任人 联络人 专业人员 工业设计从业人数 其中: 本科及以上学历、 含有技师（高级技师）职业资格、 高级专业技术职务人员数 本科及以
7、上学历、 含有技师（高级技师）职业资格、 高级专业技术职务人员累计占比 近两年关键指标 两年总额 投入情况 投入总额 占企业R＆D支出比重 其中: 设计人员经费支出 运行情况 中心运行经费支出 其中: 培训费用 工业设计服务外包额 负担工业设计项目数 其中: 完成项目数 产业化项目数 拥有自主知识产权结果数 其中: 产业化结果数 专利数(申请/授权) 版权及其她知识产权(申请/授权)
8、 工业设计中心情况（二） 单位: 万元、 % 设计结果获奖情况 获奖作品 奖项名称 取得时间 授奖部门(或机构) 关键设计结果 项目名称 用户企业 完成交付时间 设计结果产业化及效果 关键硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 关键软件 软件名称 数量（套） 价值
9、 使用情况 备注 工业设计中心情况（三） 中心运行基础情况 关键是中心组织体系、 运行模式、 产学研合作及专业人员培训等相关情况 中心应用“互联网+”模式情况 关键是中心应用“互联网+”模式程度, 负担相关行业领域工业设计任务、 提供工业设计服务以及系统设计咨询服务能力等相关情况 中心以后两年目标与计划情况 关键是中心以后两年创新建设、 有效投入、 设计结果等关键指标, 和组织体系建设、 运行模式创新、 人才队伍建设等计划和方法等相关情况 工业设计中心情况（四） 工业设计团体带头人及关键组员情况 基础情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 企业职务 联络电话 职称学历 专业职称 学历、 学位 （毕业院校及专业） 工作经历及成绩 从事工业设计领域关键工作经历和取得成绩 注: 本表由工业设计团体带头人及2-3位关键组员填写
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