医疗机构设置申请书等表格模板.doc

附表1
设置医疗机构申请书

被申请机关:
设置单位（人）: 地址:
联络人: 联络方法:
申

请

核

定

项

目
类 别
名 称
选 址
全部制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目

投资总额
其 她
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻

设置单位（人）: （章）

年 月 日

填写说明: 1.被申请机关: 填写设置审批机关; 2.设置单位（人）: 填写拟设医疗机构上级主管单位或出资人; 3.地址: 填写设置单位(人)法定地址, 个人填写家庭地址; 4.类别: 根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报对应类别; 5.名称: 填写申请医疗机构名称; 6.选址: 拟设医疗机构所在地具体地址; 7.全部制形式: 从下列形式中选择对应项目填报: （只能填一个）a、 全民 b、 集体 c、 私人 d、 中外合资（合作）e、 其她; 8.经营性质: 填写政府举行非营利性、 非政府办非营利性、 营利性; 9.床位(牙椅): 填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象: （只能填报一个）a、 社会 b、 内部 ; 11.诊疗科目: 完整填写申请一级、 二级科目; 12.提交文件目录: 根据省级卫生行政部门要求填写。

附表2
设置医疗机构审核意见表
名 称:
选 址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方法:
全部制形式:
经营性质:
诊疗科目:

法定代表人(关键责任人):
备注:
初审
部门
意见

签字: 年 月 日
主管
领导
意见

签字: 年 月 日
（厅）局长
核 批

签字: 年 月 日

附表3
设置医疗机构同意书

同意文号: 字〔 〕 号
____________________:

经核准同意根据下列事项设置医疗机构:
类 别:
名 称:
选 址:
经营性质:
床位(牙椅):
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
其她:
本同意书使用期至 年 月 日止。

同意机关: (章)
年 月 日

注: 本同意书应向上级卫生行政部门立案, 上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本同意书。
填写说明: “同意文号”依据当年同意设置流水号单独编号。

附表4
设置医疗机构立案书

卫生局:

经我单位研究决定, 设置一所为 服务医疗机构, 该医疗机构选址在 ; 投资总额为 。请给予立案, 并请核定以下项目:
类别:
名称:
诊疗科目:
床位（牙椅）:

其她

立案单位: （章）

年 月 日

附表5
设置医疗机构立案回执

: 编号:
年 月 日报本局《设置医疗机构立案书》收到并已立案。
核定项目以下:
类别:
名称:
诊疗科目:
床位（牙椅）:
其她:

此复

卫生局（章）

年 月 日

附表6
医疗机构设置立案处理意见书

卫生厅（局）:

你厅（局）提交相关设置审批 立案汇报收悉, 依据相关要求, 提出以下意见:

签章:
年 月 日