排污许可证申请表样本模板.doc

排放污染物许可证申请表
（工业企业）

申请单位（盖章） 迁安市杨店子镇制氧厂
法定代表人（盖章） 刘东民 　
申 请 日 期 　 月 日　　

河北省环境保护厅制

填　表　说　明

1、 填写要实事求是, 不得弄虚作假。填表企业对所填内容真实性负责;
2、 申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印, 字迹清楚、 工整、 不得涂改;
3、 填写附表时如空间不够, 可自行附页;
4、 申请书封面必需加盖企业公章及法人章;
5、 该表一式四份（企业公章复印无效）, 省环境保护厅、 申报企业所在设区市环境保护局、 县（市、 区）环境保护局、 申报企业各留存一份。

企 业 承 诺

1．所提供数据、 材料内容均真实有效, 如有虚假情况, 负担一切法律责任。
2．严格遵守《河北省降低污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理措施》（试行）等相关法律法规及规章管理要求。

法定代表人签字:

年 月 日

一、 申请单位基础情况表

申请单位名称
迁安市杨店子镇制氧厂
通讯地址
迁安市杨店子镇杨店子村北
邮政编码
064402
联络人
孟祥联
职务
副厂长
联络电话

已发排污许可证编号
PWI-X-1315-0036
上年度缴纳排污费
3000元
现有工程环评批复及验收文号

行业类别
化学品制造
是否产生危废或重金属污染物并按要求进行处理
无危险废物产生
排污单位基础情况介绍: （包含关键产品及规模, 关键设备规格型号和数量, 产污步骤和产污现实状况, 治污工艺和治污设施规模和数量, 关键污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）:
一、 关键产品及规模: 氧气, 年产量1万瓶; 乙炔气, 年产量1万瓶。
二、 关键设备型号及数量:
1.液氧罐1个, 规格15m³;2.压缩机3台, 规格V-0.83/25; 3.高压乙炔干燥器3台, 规格¢219*20*1720
4.乙炔发生器1台, 规格100m³/h
三、 产污步骤及产污现实状况:
1. 废水: 乙炔发生器溢流出来废水。我厂建有循环水池, 废水循环使用, 无外排。
2. 固废: 原材料电石经乙炔发生器发生过程中产生废渣--电石渣。我厂建有渣池2座, 经沉降后, 废渣外卖, 无外排。
3. 噪声: 压缩机在生产过程中产生噪声。我厂采取厂房密闭, 并安装低噪设备降噪。
³

二、 申请单位关键生产工艺和产污步骤步骤图

三、 申请单位污染治理工艺

关键废水处理工艺步骤图及说明:

关键废气处理工艺步骤图及说明:

四、 申请单位供、 排水水量平衡图

五、 申请单位资源、 能源指标消耗及污染物排放情况
上年度实际运行情况
资源名称
消耗指标
资源名称
消耗指标
关键生产原料名称及用量
液氧65吨, 电石80吨
关键辅助原料名称及用量

水（万吨/年）
1.7
电（万千瓦时/年）
9.6
原煤（万吨/年）
130
原煤含硫量（％）

原料煤（万吨/年）

原料煤含硫量（％）

其她资源（含硫原料）使用等

上年度污染物排放情况
污染物名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量 （吨/年）
排放去向
排放标准
浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
标准名称及其代码
烟尘
42
0.07
大气
≤200
锅炉大气污染物排放标准（GB13271-）
氮氧化物
79.1
0.14

锅炉大气污染物排放标准（GB13271-）
二氧化硫
430
0.77
大气
≤900
锅炉大气污染物排放标准（GB13271-）

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六、 污染物指标情况表
此次申请指标
上年度环境统计指标
项目环评批复总量
上次许可证核准指标
污染物
名称
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
排放量
（吨/年）
排放量
（吨/年）
排放浓度
(水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
烟尘
≤200
0.07

无
≤200

氮氧化物

0.10

无

二氧化硫
≤200
0.06

无
≤200

无组织排放（非甲烷点烃）
＜5.0