交感兴奋与高血压.pptx

2019/11/19,#,目 录,交感神经,过度,激活,与高血压发生密切相关,交感神经过度激活,严重影响高血压的预后,1,受体阻滞剂,抑制交感,过度激活,，减少心血管事件发生,美托洛尔,全面的心血管保护作用,交感神经,过度,激活,与高血压发生密切相关,高血压治疗策略和目标,:,降低心血管事件为治疗的终极目标,临床治疗策略和目标,1.,降低并控制升高的血压本身,2.,干预并控制相关的危险因素,终极治疗策略和目标,最大程度降低心血管,事件发生,高血压的致病机理主要涵盖三种,病患,1,病患,2,病患,3,交感神经系统激活,肾素,血管紧张素系统（,RAS,）激活,水钠储留,B.Waeber,Hypertension.,March 2007.,交感神经系统具有重要的心血管系统调节功能,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放,肌肉交感冲动,高血压,:,交感神经活性增强,心电图,肌肉交感神经活性,血压,(mmHg),48,岁，女性,BP:107/58 mmHg,MSNA:32 bursts/min,45 bursts/100 hb,49,岁，女性,BP:148/102 mmHg,MSNA:42 bursts/min,77 bursts/100 hb,150,100,50,BP 107/58,BP 148/102,B,p 0.01,肌肉交感神经活性,(,脉冲次数,/100,心跳,),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,总去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),心脏去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),肾脏去甲肾上腺素释放速率,(ng/,分,),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,全身,心脏,肾脏,A,Elambert et al.,Hypertension,50:862,2007,NT,体重正常,肌肉交感神经活性,(,脉冲次数,/100,心跳,),HT,NT,HT,肥胖,*,*,6000,3000,4500,1500,0,NT:,血压正常对照,HT:,原发性高血压组,*,p,0.,0,1 vs.NT,高血压发生时,，,交感神经活性显着增加,高血压患者交感活性增强的证据和特点,高血压患者交感活性增强的证据,：,静息心率和窦性心率变异,、,血浆和组织儿茶酚胺水平,、,肌肉微电极神经脉冲,(MSNA),器官组织的交感神经活性表现,有,差异,，,交感兴奋时各脏器广泛反应,，,但心脏,、肾脏,和血管的反应最敏感显著,MSNA,与,SSNA,测定显示，高血压患者交感活性增强，,主要发生在涉及心血管调节的交感神经系统,J Cardiovasc PharmacolTM 2007;50:487496,张萍,交感风暴,J,Clin Electrocardiol.2007,李可,肾交感神经与高血压关系的研究进展,Chin J Hypertens,2010,交感神经过度激活,严重影响高血压的预后,Weber MA.Am J Cardiol.2002;89,(suppl,)27A33A,交感神经兴奋,血压（血压晨峰）,左心室搏出做功,冠脉血管张力,血流速度,血小板凝聚力,纤溶活性,斑块破裂,动脉血栓形成,高凝状态,冠脉事件,交感神经过度激活引发冠脉事件,心脏交感激活的短期和长期效应,短期效应：机体代偿反应,心率加快,心肌收缩力增加,心肌肥厚心室扩大,长期效应：心血管毒性作用,心肌耗氧量增加,血管阻力增加,氧自由基毒性,心肌细胞凋亡,任仲杰,正确认识,beta,受阻记载高血压治疗中的地位，内科,2012,11,交感亢进,血管紧张素,II,交感神经与,RAS,相互作用,的不良后果,刺激血小板粘附和聚集,血脂异常,促进心肌细胞肥大,血压升高,心动过速,心律失常,胰岛素抗性,体重增加,血管平滑肌细胞移行和增生,血栓形成,左心室肥厚,猝死,动脉粥样硬化,张萍,交感风暴,J,Clin Electrocardiol.2007;,中国心血管病杂志编辑委员会,血中紧张转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识,Chin J Cardiol.2007,交感神经过度激活,升高心血管事件,发生的风险,Penne et al.,Nephrol,2009,76,例,eGFR 40 ml/min per 1.73 m,2,的慢性肾脏病病患,累积无事件生存率（,%,）,MSNA 75,th,百分位数,MSNA 75th,百分位数,Follow up(years),0,2,4,6,8,100,80,60,40,20,0,No at risk,75th,百分位数,51 49 37 28 9,75th,百分位数,15 12 8 4 2,Wikstrand 13 Suppl D:111-120.,blad et al.JACC 1991;17:165A,增加室颤和猝死发生风险,心脏交感活性急速增强,心率,心肌收缩力,收缩压,心肌缺血,室颤阈值,应激防御反应,迷走抑制,心脏电稳定性降低,1994,年,1,月的日期,Leor et al,NEJM 1996,0,10,20,30,猝死人数,11,14,17,20,23,美国加州,Northridge,地震,发生于,1994,年,1,月,17,日,凌晨,0,4:31,相对风险,=,5.2(p80 bpm,16,12,8,4,0,原发性事件,心衰竭,猝死,P=0.0000,心肌梗死,中风,P=0.0000,P=0.0000,P=0.023,P=0.0046,发生心血管事件的病患比例,%,Julius S,et al.Am J Cardiol.2012;109(5):685-92.,心脏交感亢进与心血管事件链,预防,疾病末期,进展,靶器官损害,(,无症状,的,),慢性肾脏病,新危险因子,动脉粥样硬化,危险因子,终末期肾病,猝死,靶器官损害,(,有症状的,),交感神经过度激活,Am J Hypertens.2010 Oct;23(10):1052-60,受体阻滞剂,抑制交感,过度激活,减少心血管事件发生,心脏交感神,经过度激活,血压升高,心血管事件,心率增加,在降低交感活性的基础上,降低血压,和心率,达到终极治疗目标,受体阻滞剂,Am J Hypertens.2010;23(10):1052-60.,药物种类,中枢交感,神经系统,周围交感,神经系统,心脏交感,神经系统,中枢交感抑制剂,受体阻滞剂,=/,=,噻嗪类利尿剂,=,醛固酮受体拮抗剂,=,1,受体阻滞剂,短效钙拮抗剂,长效钙拮抗剂,/=,/=,ACEIs,=,=,ARBs,=,不同降压药对中枢、周围和心脏交感神经系统的作用,受体阻滞剂,全面,抑制交感过度激活,受体,阻滞剂防治心血管病的药理学基础,抑制心脏交感亢进,心脏保护作用,:,抗心绞痛,抗心律失常,改变触发事件诱因,:,降低心率和血管壁切应力,No ofNo of,相对危险和,95,可信区间,相对危险,受体阻滞剂,的试验,trialsevents(,95,可信区间,),有冠心病病史的病患,3725240.71(0.66 to 0.78),在急性心肌梗死发作后进入试验,2721550.69(0.62 to 0.76),进入试验时有长期的冠心病,113690.87(0.71 to 1.06),没有冠心病病史的病患,68510.89(0.78 to 1.02),非,受体阻滞剂,的试验,有冠心病病史的病患,3758340.85(0.79 to 0.91),没有冠心病病史的病患,2432170.84(0.79 to 0.90),排除有冠心病病史病患使用,受体阻滞剂,6494170.85(0.81 to 0.89),的所有试验,2,1.4,1,0.7,0.5,治疗较好,安慰剂较好,受体阻滞剂,显,著,减少冠心病,事件,优于其他降压药,BMJ 2009;338:b1665,迷走抑制,心脏电稳定性降低,b,1,b,1,增加室颤和猝死发生风险,亲水性,受体,阻滞剂,亲脂性,受体,阻滞剂,应激防御反应,Wikstrand 13 Suppl D:111-120.,blad et al.JACC 1991;17:165A,心脏交感活性急速增强,心率,心肌收缩力,收缩压,心肌缺血,室颤阈值,亲脂性,受体阻,滞,剂,有较好的心脏保护作用,-,阻滞剂,1,-,选择性,非,1,-,选择性,无,ISA,有,ISA,无,ISA,有,ISA,美托洛尔,醋丁洛尔,阿替洛尔,普萘洛尔,纳多洛尔,吲哚洛尔,亲脂性,亲水性,亲脂性,亲脂性,亲水性,亲水性,ISA:Intrinsic Sympathomimetic Activity,内在拟交感活性,有些,受体阻,滞剂,与,受体结合后除能阻断受体外，对,受体具有部分激动作用,，,有内在拟交感活性的,受体阻,滞剂,的特点有：药物对心脏抑制作用和对支气管平滑肌收缩作用较弱；增大药物剂量或体内儿茶酚胺处于低水平状态时，,会,产生心率加快和心输出量增加等作用。,Canadian Journal of Cardiology 30(2014)S16eS22,1.0,0.5,阻滞剂获益,普萘洛尔,vs,安慰剂,(MRC),普萘洛尔,vs,利尿剂,(MRC),氧烯洛尔,vs,利尿剂,(IPPPSH),美托洛尔,vs,利尿剂,(MAPHY),MRC+IPPPSH+MAPHY,相对危险和,95,可信区间,降低,41%,p0.0001,MRC,Br Heart J 1988;59:364;,IPPPSH,J Hypertens 1985;3:379;,Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579.,亲脂性,受体,阻滞剂减少,冠心病事件,MRC,IPPPSH,MAPHY,高血压治疗临床试验资料,美托洛尔,全面的心血管保护作用,美托洛尔高血压患者预防,冠心病事件,研究,The,M,etoprolol,A,therosclerosis,P,revention in,Hy,pertension Study,MAPHY,多中心随机、开放、对照、平行组研究,11,国,66,家医院参加（,1975,年设计，,1987,年终止）,3234,例,4064,岁男性门诊高血压患者（,DBP 100130 mmHg,）,美托洛尔组（,平均,174 mg/d,）,利尿剂组（,氢氯噻嗪,46 mg/d,or,苄氟噻嗪,4.4 mg/d,）,治疗目标：,DBP95 mmHg（,可加其他降压药）,随访平均,4.16,年,Wikstrand J,et al.JAMA 1988,Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88,Wikstrand et al,Hypertension 1991;17;579-88,MAPHY,:,一级预防,致死性非致死性事件,(,至首次事件发生时间,),冠心病事件,累积发生数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,中风事件,利尿剂,美托洛尔,利尿剂,美托洛尔,随访,时间,（年）,24%,P0.001,利尿剂,美托洛尔,P=0.028,随访,时间,（年）,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,P=0.017,利尿剂,美托洛尔,随访,时间,（年）,5,10,0,Olsson G et al,.,Am J Hypertens 1991,Wikstrand J et al,.,JAMA 1988,MAPHY,:,一级预防,22%,30%,一级预防,利尿剂,美托洛尔,随访,时间,（年）,5,10,(p=0.017,n=3 234),MAPHY Study,风险降低,30%,50,累积发生数,二级预防,安慰剂,美托洛尔,(p=0.002,n=5 474),随访,时间,（年）,1,2,3,随访,时间,（年）,汇集,5,项研究,风险降低,42%,心力衰竭,安慰剂,美托洛尔,CRXL,6,12,18,(p=0.0002,n=3 991),MERIT-HF Study,风险降低,41%,12,累积发生数,120,Olsson G et al,Am J Hypertens 1991,Olsson G et al,Eur Heart J 1992,MERIT-HF Study Group,Lancet 1999,累积发生数,比例,美托洛尔,证实有效降低猝死率,30%,42%,41%,阻滞剂治疗高血压临床意义和地位,抑制心脏交感亢进全程心脏保护,预防,疾病末期,进展,靶器官损害,(,无症状,的,),慢性肾脏病,新危险因子,动脉粥样硬化,危险因子,终末期肾病,猝死,靶器官损害,(,有症状的,),交感神经过度激活,1,-,阻滞剂,美托洛尔,的循证证据贯穿整个心血管事件链,危险因子,进展,疾病终末期,MAPHY,BCAPS,ELVA,Amsterdam,Belfast,Gothenburg,LIT(PMI),Stockholm,MIAMI,MDC,MERIT-HF,需要,受体阻滞剂,心脏保护,的高血压人群,年轻高血压患者,合并交感神经活性增高的的高血压患者,伴心率增快的高血压患者,伴社会心理应激的高血压患者,伴焦虑等精神压力增加的高血压患者,运动性或应激性高血压患者,围手术期高血压患者,伴高循环动力状态（如甲状腺功能亢进、高原生活等）的高血压患者,合并高血压急症（主动脉夹层）的患者,合并其他心血管疾病的高血压患者,合并快速性心律失常（窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者,合并冠心病（稳定,/,不稳定型心绞痛、心肌梗死后）的高血压患者,合并心力衰竭的高血压患者,合并扩张型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、心肌桥的高血压患者,中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会,.,中华心血管病杂志,.2009;37(3):195-209.,总,结,血压治疗不是只是降血压这么简单，终极目标是要减少心血管事件的发生，,交感神经,过度,激活,扮演重要角色,交感神经,过度激活,会,促进心血管事件的发生,，包括,猝死,选择,亲脂性,1,受体阻滞剂,，,在降低交感活性的基础上,降低血压并减缓心率,，能减少心血管事件发生,美托洛尔,属亲脂性,1,受体阻滞剂,，有充足的临床证据有,全面的心血管保护作用,倍他乐克,ZOK,简明处方资料,适应症,高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。,用法用量,口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。,高血压：,47.5-95mg,，一日一次，需要时可合用其它抗高血压药。心绞痛：,95-190mg,，一日一次，需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能,II,级的稳定性心力衰竭患者：推荐起始用量为,23.75mg,，一日一次，二周后可增至,47.5mg,，一日一次。此后每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为,190mg,，一日一次。心功能,III-IV,级的稳定性心力衰竭患者：上述剂量减半。最大可至,190mg,，一日一次。通常肾功能损害患者和肝硬化患者无需调整剂量。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。,其它用法用量请详见说明书。,不良反应,不良反应的发生率约为,10%,，通常与剂量有关。常见：疲劳、头痛、头晕、肢端发冷、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。少见：胸痛、体重增加、心衰暂时恶化、睡眠障碍、感觉异常、气急、支气管哮喘等。罕见：多汗、血小板减少、心律失常、抑郁、皮肤过敏反应、氨基转移酶升高、视觉损害和耳鸣等。,其它不良反应请详见说明书。,禁忌,心源性休克。病态窦房结综合征。,II,、,III,度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受,受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率,0.24,秒或收缩压,100mmHg,的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应症患者,如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于,100mmHg,在开始治疗前应对其是否适用于本品进行重新评估。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其他,受体阻滞剂过敏者。,注意事项,美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的各种急症，及合用洋地黄时，必须慎重。对变异型心绞痛患者，选择性,1,受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给与足够的扩支气管治疗，,2,受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性,受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常加重，可能导致房室阻滞。,受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗,常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的效果。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用,受体阻滞剂。禁用于症状不稳定的、失代偿的心力衰竭。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低至,23.75mg,，停药前最后的剂量至少给,4,天。若手术前要停用本品，必须至少在,48,小时前停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症和嗜铬细胞瘤。运动员慎用。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。,其它注意事项请详见说明书。,仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：,China.AZDrugSafety,或免费热线：,400 820 8116,或,直线电话：,021-5838 5073,；非工作时间紧急联系电话：,021-58385073,倍他乐克,简明处方资料,【,药品名称,】,通用名称：酒石酸美托洛尔片,商品名称：倍他乐克,英文名称：,Metoprolol Tartrate Tablets,【,成份,】,本品主要成份为酒石酸美托洛尔,【,适应症,】,用于高血压，心绞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主动脉夹层，心律失常，甲状腺功能亢进，心脏神经官能症等。今年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。,【,用法用量,】,口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加,40%,。,治疗高血压：每日,100mg-200mg,，分,1,至,2,次服用。,急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减少梗死范围、降低短期（,15,天）死亡率（此作用在用药后,24,小时既出现）。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在,2,小时内用药还可以降低死亡率。一般用法：可先静脉注射美托洛尔一次,2.55mg,（,2,分钟内），每,5,分钟一次，共,3,次总剂量为,1015mg,。之后,15,分钟开始口服,2550mg,，每,612,小时,1,次，共,2448,小时，然后口服一次,50100mg,，一日,2,次。,不稳定性心绞痛：也主张早期使用，用法用量可参照急性心肌梗死。,急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。,心肌梗死后若无禁忌应长期服用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次,50100mg,，一日,2,次。,在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次,2550mg,，一日,23,次，或一次,100mg,，一日,2,次。,心力衰竭：应在使用洋地黄和（或）利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次,6.25mg,，一日,23,次，以后视临床情况每数日至一周一次增加,6.2512.5mg,，一日,23,次，最大剂量可用至一次,50100mg,，一日,2,次。,最大剂量一日不应超过,300400mg,。,【,不良反应,】,常见疲劳、头痛、头晕，肢端发冷、心动过缓或心悸，胃肠道反应和便秘。少见胸痛，体重增加，心衰暂时恶化，睡眠障碍、感觉异常，气急、支气管痉挛。其他不良反应详见说明书。,【,禁忌,】,心源性休克、病态窦房结综合征。,II,度或,III,度房室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭（肺水肿，低灌注或低血压），持续地或间隙性地接受,受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的或心动过缓或低血压。本片不可给予心率,45,次,/,分，,P-Q,间期,0.24s,或收缩压,100mmHg,的怀疑急性心肌梗死的患者。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成分或其他,受体阻滞剂过敏者。,【,注意事项,】,肾功能损害者无需调整剂量。通常肝硬化患者剂量与肝功能正常者相同，仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受,受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。非选择性,受体阻滞剂不能用于变异型心绞痛患者，选择性,1,受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，,2,受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性,受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。,受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用,受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低直至,25mg,。在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手术的患者，不推荐停用,受体阻滞剂。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。运动员慎用。,其它注意事项详见说明书,仅供医药专业人士参考 详细资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：,China.AZDrugSafety,或免费热线：,400 820 8116,或,直线电话：,021-5838 5073,；非工作时间紧急联系电话：,021-58385073,谢谢,！,