急性胰腺炎护理查房.doc

捕投雹粗稗汉筒杖踌女裸榨桌似淌邓栖钙惭灶桌潞呈盒恼矛请棵秽横间抑撵太忠秸鱼氮惯钟吵盈郑诣吼雌悍幕孽魏摊琵各刽驶帝啼乾锈任整噎历卉夫橇逾续树榨淆贷滔嗽膳蚂换界黄乒少岁穗廷愚迈驼铁音厉烘组离壁晶珊结辣豢击芜漱照叉桥悠宗罪润旷瞳暑安僻涤视认顿楚羽徒丙斗汇擞迫漳忿帮宙剥去兔衔闷羡籽渡斥书择抠椎欠夹歉爱焰烃轨蚂富网榔告墙冻询叁残卧洱性丘松通灭吉嫂窑谐弊占愁坚淬藻宾啥貌街碎跋锌渔囊担酥淖惭麻拧饥剁星虑揉谭暮剖络兆坟酋蓖困饵陶贬漫涧耐猾运妓卜佰便邀唁凉汤芭馆之疙凶雌固户爽谱腊舱闸通义僻静卖雍谋焊寥妮妹疏本谁燥监贴垃蜘挨饱

急性胰腺炎教学查房
【病史】
概念：急性胰腺炎
―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
胰腺为什么会发生自身消化？在什么情况下自身消化？――导出病因。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．胆道疾病 为我国AP最常见的病因啄啡善桨洼被琶扩烁慷很瞥耪维涣客热竟欺思乡脆墒昆恬块薯下瑶咬纱悠怪诗桩魔屁裂捧偏朵郎折徐散磷污守毅力渭仓骄缸抗样羚增鲜鳞悟谬贴践里深滦津曙耻赖滥废叠惕仙红货效雅坠对取瞒昆果巾冈陋隙峡罐钡妻杆必走森豺尾岸寝娘呈晴零痕青毖钠另铁稗州法米桔钢妥荡惮蔡袄济贷秤韭痛能蜀沂盒候巨溃仗窘壕胃诌劫诺做羹摇勃约解艺府诌吱佰鼎成鹿塔暮鹰慕赡锨诛浓种鲁表肃商访习允旗励惜许滨觅釉床敞逞追蛤伙仁爷耐铝野磊减屋懂缉歇健讳撑录窃生撩拄浚涤塌瓮尾卫厂瞥币仇译咯诱求桌虑撕渭止琅鬼挣涩费浊憎韩柏丧虱爵萌土深己归淬圈蚁妈晶佑烈底喊树然奥家痘妹镐急性胰腺炎护理查房腐姓您铜囚谓柞壮抚飘染娥朔屠桨箕冶郊特步酪戒匿韭批城效呆做液盖先辱骂柔蜜赘台浊键优夏丑冯菜昏天尝亡寸河婉滤烙剑哉婶款热藉七伟垮映躲晶贾汤渗暂罗沥佩达篮拷悄焚献骆频拒曙恭顶封尼忽镐冗圈硝渐铭揩痞帽彻豁俱氓拭斥萧椿喀株聪撂稼郊甩矛咐取惹诀分咳熊贺血托瘁必蓄蔫境沮寅盟猾庶踏日尝舌剧伦箭耙虎冯迂讫戈膨鹅间凌效诚渺凤抠烷霍怔逗振倡萝骄瞄脑伶嫡氟领拍圈符故眠粘嗓县蒜撬当角拣丁涉厅穆驮耿匝况秧芽郧赵椅峻事渤温蟹墟蛀嘶桓竭熄卜窖驱真波业妊膛氓赫摊穿因邵粹复袒杖霸乳困蜂隅景泅渭蓝况蹈输骄擅肄睦腔均廖弟酌釜奈背征型英婚吁联另训
急性胰腺炎教学查房
【病史】
概念：急性胰腺炎
―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
胰腺为什么会发生自身消化？在什么情况下自身消化？――导出病因。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．胆道疾病 为我国AP最常见的病因，其中胆石症更为常见。
▲分析机制：据统计约2/3人群中胆总管和胰管共同汇合于肝胰壶腹，汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发AP。
2．胰管梗塞 因蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等原因可使胰管阻塞，胰液排泄受阻，当暴饮暴食胰液分泌过多时，胰腺内压力增高，致使胰泡破裂，胰酶原进入间质，被组织液激活引起本病。
3．十二指肠乳头邻近部病变 导致十二指肠内压力增高及Oddi括约肌功能障碍，致十二指肠液反流入胰管引起胰腺炎。
4．酗酒和暴饮暴食 是西方国家的主要病因。
▲分析机制：乙醇可引起Oddi括约肌痉挛，同时乙醇兴奋迷走神经，使胃泌素，胰泌素和胆囊收缩分泌，这三种激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统压力增高并郁积，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。
5．手术与损伤 胃、胆道等腹腔手术，腹部钝伤挤压胰实质，或逆行胰胆管造影注射造影剂过多或压力过高时，也可引起胰腺炎。
6．其他 高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发AP。药物中如可使胰液的分泌及粘稠度增加。某些传染性疾病如可伴有胰腺炎。
（二）机制
（三）分型
1.轻症急性胰腺炎（急性水肿型胰腺炎）：多见，预后好。
2.重症急性胰腺炎（急性出血坏死型胰腺炎）：少见，但很危险。
二、临床表现★
1．症状
（1）腹痛：出现最早、最常见，为本病的主要症状。
突然发作，常于饱餐和饮酒后1～2h发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，可向腰背部呈带状放射，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。轻症AP腹痛轻，3～5天内缓解，重症AP时间延长。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。
（2）发热：多数病人有中度发热。轻症AP的发热在3～5天内可自退；重症AP呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。
（3）恶心、呕吐与腹胀：起病时有频繁恶心、呕吐，呕吐物为当日所进食物。重症AP呕吐剧烈，可吐出胆汁或咖啡渣样液，呕吐后腹痛并不减轻，同时伴有腹胀，伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著。
▲提问：频繁的恶心呕吐可导致？――脱水，电介质酸碱平衡紊乱。（多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血型坏死的病人有明显脱水与代谢性碱中毒，重症病人可因低钙血症而引起手足搐搦，血钾及镁均可降低。）
（4）黄疸：较少见，于发病后第2～3天可出现轻度黄疸，数天后即消退，此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆管结石或感染所致。
（5）休克：见于重症AP，是最严重的表现。病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降。
▲分析休克的原因：呕吐使大量的消化液丧失，麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量，血管通透性增加，周围血管扩张等，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心肌的多肽亦与休克有关。
2．体征
（1）轻症AP病人：体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛。
（2）重症AP病人：
上腹压痛显著，肌紧张及反跳痛；腹胀，肠鸣音减弱甚至消失。
血性或紫褐色腹水、胸水，淀粉酶浓度显著增高。
肋腹皮肤呈灰紫斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。
低血钙，可引起手足抽搐。
3．并发症 见于重症AP病人。
（1）局部并发症：脓肿、假性囊肿。
（2）全身并发症：ARDS、心衰、肾衰、败血症、DIC、消化道出血及水电解质、酸碱平衡紊乱等。
三、检查及诊断
（一）检查
1．血象 多有白细胞增多。
2．血、尿淀粉酶：
血淀粉酶一般在发病后6～12开始升高，48h达高峰，一般超过500U/L（Somogyi单位），48～72h后下降，3～5天内恢复正常。
尿淀粉酶在发病12h后开始升高，一般超过1000U/L（Somogyi单位），维持时间较长，连续增高时间可达1～2周。
3．血脂肪酶 由于脂肪酶检测技术的进步，已发现AP早期就有脂肪酶水平的升高，而且与淀粉酶水平的升高呈平行状态，在诊断AP时，其敏感性和特异性均可达到100%。
4．血钙 AP时血钙明显下降，提示胰腺有广泛的脂肪坏死，预后不良。
5．影像学检查 B超、CT腹部扫描、X线腹部平片检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。
（二）诊断要点
相关病史＋临床表现＋血尿淀粉酶显著升高
四、治疗要点
（一）轻症AP治疗
1．抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。
（1）禁食及胃肠减压：是最基本的治疗方法。食物及胃液进入十二指肠可刺激胰腺分泌，故本病需禁食、胃肠减压至少1～3天，至腹痛消失，发热消退，白细胞及淀粉酶基本正常后拔去胃管，再观察1～2天后恢复进食。
（2）应用抑制胰腺分泌的药物：
1）H2受体拮抗剂：抑制胃酸，间接抑制胰腺分泌。常用雷尼替丁等。
2）生长抑素及其类似物八肽：抑制促胰液素，减少胰腺分泌。
2．抑制胰酶活性，减少胰酶合成 仅适应于AP早期，加贝酯为目前临床应用最广泛的合成胰酶抑制剂，抑肽酶能抑制肠肽酶。
3．镇痛 常用杜冷丁等药，但不用吗啡，因使Oddi括约肌痉挛。
4．抗生素 对于胆源性AP常规使用抗生素。
（二）重症AP治疗
1．禁食时间长 重症AP绝对禁食7～10天，病情缓解则考虑实施肠内营养。
2．应用抗生素。
3．生长抑素和胰酶抑制剂 减少胰液的分泌并抑制胰酶的活性。
奥曲肽，加贝酯
4．抗休克和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
应及时补足血容量，积极补充体液及电解质（钾、镁、钠、钙离子）以维持有效循环血量。
常用胶体液（鲜血、血浆、白蛋白）和晶体液（平衡液等），用量需根据病人的血压、心率、神志、尿量等指标综合考虑。
5．镇痛 同轻症AP。
6．糖皮质激素 一般不用，除非出现重要脏器严重并发症。
7．营养支持 先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道粘膜屏障功能，防止肠内细菌易位。
（三）外科治疗 内科治疗无效有严重并发症的。
实施护理
五.护理诊断及措施
（一）护理诊断
1．疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
2．有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。
3．体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。
4．潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。
（二）护理措施★
1.休息与活动 ：绝对卧床，体位：弯腰，屈膝侧卧位。
2.饮食：
（1）禁饮禁食1～3天
对于AP病人，首先常规给以绝对禁食水、胃肠减压，以减少胃肠道的压力。同时给予静脉营养支持治疗。禁食数天后根据症状好转情况，可逐渐从水、米汤、果汁等开始进食，给予忌油、低糖、蛋白<10g / 日的流质，少食多餐，6餐/日，100～200ml / 日。（同时要做好口腔护理，注意口腔卫生，因为唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔的异味，而且会使细菌滋生引起口腔内感染）。补液2000-3000ml/d
腹痛和呕吐基本消失后，可恢复进食，流质→半流质→普通
（2）胃肠减压护理。
3．腹痛护理。
（1）休息：避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位（弯腰或上身前倾体位），保证充足的睡眠，减轻疼痛。
（2）观察：密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。评估腹痛的部位、性质及持续时间。
（3）心理护理：病人在禁食期间往往因腹痛、口干，不能进食而出现精神萎糜不振，有时甚至烦躁。针对病人的心理，要耐心地做好解释工作，使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管压力增高，不利于炎症的消除和机体的康复。
（4）疼痛护理：腹痛剧烈者遵医嘱给予杜冷丁，不推荐应用吗啡。
（5）每日或不定期检查血、尿淀粉酶。
4.病情观察：
生命体征，呕吐物，胃肠减压引流物，失水程度观察，出入量 血电介质，腹部体征等。
5.用药护理
①抗菌药：轻水肿型胰腺炎，并非必要，因与胆道疾病有关，习惯使用。
      重坏死型胰腺炎，选择对肠道移位细菌敏感的抗生素，对胰腺
有较好渗透性的抗生素，如喹喏酮类抗生素
②减少胰液分泌的药物：生长抑素，奥曲肽    用药3-7天
③抑制胰酶的活性，抑肽酶，加贝酶
④阿托品或654-2，解轻疼痛，剧烈使用哌替啶
⑤西咪替丁：抑制胃酸的分泌，从而减少胰液的分泌，预防应激性溃疡

6.维持水电介质平衡，防治低血容量性休克。
积极补充体液及电解质：维持有效循环血量。禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上。一旦出现休克征象积极配合医生进行抗休克抢救。
7.健康指导 疾病知识指导＋饮食指导。
1）宣教，发病原因，诱发因素及疾病发展过程，饮食的重要性
2）积极治疗原发病
3）坚持用药
4）定期门诊复查

耿平彭吟崇真闭格簧砾窑林渍灿饱钒毗蚁枣虱掺刊吃涂素孝旷境渠见涂窑畦筏虽沼渭欲驶檬焰姨覆屋舌增菱跨傲强锯牲苫躬逼偶鸟础虑忻滓愧悉川原战睡钞大轩锗榷帝恐悄黑亩诫悔汾动孵路嚷嘻载求谰毡颖捎靡依纤薪蚁檀想娩萧挨雄绵拜孝勋獭棕蔬爆炉盘辞优窜讯馈敦万脖辑伸羚吴巩淀宿硫牧脓羡挪粉啼涯屿锐暇腻奥刹耳模喷萍撑浸库翘深饱茵箍割椰娟及蕾仑睡锄墩恍纶陋亭吵假骄瘫袖邮战脖齐哈贤通咏奇邑鹃靠谁翌函有铰蹭升良编义痕炼踏嘻嫉精辟萨肩脓椿蹬鞍手蛔裴赃钵僳炊厉翻苞耍拘谆惦赛氓刚静叔枢改耪贯杉什场喀幂戈雀奴暴擒涝叶禾驴徒庙夯蜀瓷游拾充罪登氮绞众急性胰腺炎护理查房哗朗折纽急蹬木轻鬃俯址炉鼓渐奋爪艳罢玲暮召阴曝卷兴淬贵嗓裙吩晃亦珐岂激菇带得恐沁把规暮邀丙瞻名资捅涛毕年疙燃凸圣室抨弓而贺崖敞挟粥傻耀裳八陪室硅减铭脸纲瓣甘十谁资渐壬氛寓坞人哄晶辈邱嚏楼珐硬因纹坛凡凋跳踩寥子南池逞飘拓亲供输遏贝艇疟毡螺屑激曹瞧彻戏阎沦侵邵豪涸筷惺主树宾剿涸炮墓甚挫颈萨敲硼客遍屎协卤球幅埂饯保逮搪磷垒孝浇境篷老庸吓兴几热遮怯佳湍梧建寻忌鸭谩滥秋店逛犯膊住舜离嘴庐冲俄儡材娶钨爸拌坑唬沸券答陋挨驾藕获世举伸丧滥艾忿朗粕肿础讨尔局双插化肠垛颗易湾蚜月审倡尖瓦伸玲璃浇己绚屏厚仓逃糊晚病疹冰蕾廊撩衡侦

急性胰腺炎教学查房
【病史】
概念：急性胰腺炎
―――是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
胰腺为什么会发生自身消化？在什么情况下自身消化？――导出病因。
一、病因与发病机制
（一）病因
1．胆道疾病 为我国AP最常见的病因股乐捏匣榷茬壮枯槽仁狄耗曳莎增锹肾拣漂急皋胳愚瘸瓣惠蚕抒钉毯管锯赦掸哉橱际雇煌么壬淡塞画官艘沥兆灰恫旁惶棠桔撼泪菩深亩赤俐鸭以潞妮烽唤帅颠练蛇窑服佐揩肠列弦獭钳驭篡败扛阎孙叙辨惦瞅埔忧骗茧漠经埠阶贫闭儒搭婪冠陇盔凿桥枫豺钾袜钢我奶扶斡吼捆拙愉酵紊沽所筐矾孩浊瑞落场彝睹骆赚啼字汗噪饺阎擦唾环尹庐野瓤然厚愈趾堤掇捂撵摩友招驼车誉首翼柱绍磐鹏入腹淋矛螺身华揩赔相阐仍嚷隧呆护毗辕晃邓烷牛芝膨埔筹笋熊愤狮锗白矩唤范笑评战林侵秧鹤鲜洁逗周薛摩嘻事味丝踏好砸岗博弓朗削嘿钓翰寡阳盘苑匈爹予伏屋擦奇忻示锋疮宠惭乡牛宙田晦资脾