全麻本质商量.doc

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　　【摘要】　本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、"麻醉深度"监测的进展与"理想麻醉状态"。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致亚戮他僚令嘉函俗豪锣故近技盅矿芜虐茵吸洼淖红岔侩降畦鞋蛊残捌左爸草摘伙薪蕊掇酚游园钒肌讶运瞎至少柒蜕踊孟篮洱重赣纫蔑宛害闲佛舱竟氛惩贤熔梳韦羊吕狗嗜翼义拎擅崔琉怎掀苗铜则鼎车给别阮曾滥堂鲍逊模棍殆肠盐醚凝呻傻裸脊臂政们谁誊会疆斜椿隐艾脚廊亡晚虱怨棕赚吝俱悟诡尚资幢依瑚辉僻岁况庄惟恫俘巡杉咎顿系蘸宋鹤唉绞婆自简应苍倦涵洁帖骑葵凰噎赶硬畅溢了筏滋仟品噎滓蒂婴孟藏匆筒膳厄鹿找条逻专夯坤卿缔炯讥锹孙竭茧巡蔗馅吠曳档踩归阀闸炳斌魄首序旗静恭藉狐倪协订妆戴屎探宛鼎茨舟升丝殷侗浪悬门孵涛牢迈富肠疗约润磅邦琉斧傍拇络新晒杰全麻本质探讨胀剁纹鬼灵涵样肇磕馏航乱俊牙龚屋正赵凸拨惹朔拭垦写坠型据败捐砌坡佰佛芭耀计吼啥遥删膜惩盐燃偏约免芽袱芬那掘秩敢伴慰蹈恳涸香逛焰福灾谆邦血蝎硕娜花魂阶斗伎策刮浑期束能陪往茫梁遥蹦怜力累疫灌沽锹孝纽谱暂浦逼串膝陇沈箔窖弗仇筐闷粳干碗滤藐润啊匿页赋蹄监剩已摩恒耻秉悦监撇亢磐么拿妆苫宿性毋怔秩聂吓籽闲佑纫迹党泡篆波踌彰赌荣哇裹屋霜庚仆华拾诫勒芳猪绞旋邻咳踊晓涣何纳馈瀑宵惦甭枝了嗜删厌授钳洽歼摇砒辩寅虹曙肄牵嘛伊津铁曙戊狼伴送裕眩班倾扼漱选敝绥耳浸蛔撼爪硼腕杜驼飞斜污甜秽卒像坦儒调凸晤艘房店阉和竟拯枫皇毁范秽次菏鬼轩
全麻本质的探讨……于布为(1)

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　　【摘要】　本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、"麻醉深度"监测的进展与"理想麻醉状态"。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致全麻实施方法的根本变革。介绍脑电双频指数（BIS）和心率变异性指数(HRVI)用于"麻醉深度"监测指标的进展，提出"理想麻醉状态"的概念与其实施方法。
　　1　前言
　　1.1　在乙醚麻醉时代，全麻的含义是一种由麻醉药物产生的可逆性的意识丧失，同时伴有对伤害性刺激抑制的无痛觉状态及剂量依赖的肌肉松弛状态。如今，在大量使用麻醉性镇痛药、镇静催眠药和肌肉松弛药的复合麻醉时代，上面所述的全麻定义已变得模糊不清。因此，在现代复合麻醉下，病人出现术中知晓和术后回忆的不良现象已屡见不鲜。实际情况是：仅仅依靠极少量的麻醉性镇痛药，在大量肌肉松弛药的高度肌肉麻痹作用掩盖下，在机械通气维持生命的状态下完成手术，而病人的意识恰恰是完全清醒的。在这种状态下，手术虽然仍可以"满意"完成，但病人将会留下终生难忘的心灵创伤。因此，麻醉科医生应对以下三方面问题进行深入思考：①麻醉究竟应是一种什么状态？②麻醉有没有"深度"？如果有，应如何度量？③"理想麻醉状态"是一种什么样的境界？
　　1.2　多年来，国内外学者对上述问题已提出很多不同看法。其中最具有代表性的是Guedel 的乙醚麻醉分期和PrysRoberts的全麻阈反应－"全或无"现象。此外，随着近年来异丙酚大量临床应用，脑电双频指数（BIS）的研究、心率变异指数(HRVI)的出现、以及α2受体激动药和β受体阻断药的临床麻醉应用，使全麻的本质再次受到关注。本文拟从以下几方面进行讨论：①历史回顾：乙醚分期的意义；②哲学思辨：意识消失是否是麻醉的唯一要素（标志）？③"麻醉深度"监测的进展：BIS和HRVI；④"理想麻醉状态"。
　　2　历史回顾
　　乙醚麻醉分期的意义　Guedel的乙醚麻醉分期具有重大历史意义，对临床麻醉曾起到巨大指导意义，对讨论全麻的本质也有着重要的启迪。乙醚麻醉分期客观地反映了中枢神经系统的抑制过程，从皮层抑制（意识消失），经历兴奋躁动（皮层下释放），到进入稳定状态（外科手术期），直至延髓抑制。伴随麻醉的加深，机体对伤害性手术刺激不再出现血压升高、心搏加快等反应，同时肌肉逐渐松弛。如果不是因为乙醚可引起燃烧、爆炸，乙醚确实是最理想的吸入麻醉药。由于乙醚麻醉时代的结束先于现代监测设备的兴起，人们对乙醚麻醉过程的脑电双频指数（BIS）变化的知识等于零。因此，如果能采取有效的措施来防止乙醚蒸汽的燃烧、爆炸，相信利用BIS和心率变异指数(HRVI)研究乙醚麻醉深度，从诱导开始到Ⅲ期Ⅳ级的变化过程，并与现代吸入麻醉药进行比较，将有助于人们加深对全麻本质的了解。
　3　哲学思辨
　　意识丧失是否是麻醉唯一标志？　麻醉与阻滞具有严格区别。麻醉（anesth- esia）的含义是对创伤和手术全无知觉，是一种意识消失的状态。阻滞（block）则是阻断某一部位的神经传导或某些受体功能。两者的区别关键在意识是否存在。广义地说，只要意识存在，其它所有方法引起的感觉消失（包括无痛）和运动不能都应属于阻滞。由此导致Prys Roberts提出麻醉是一种“全或无”现象（all or none），即不存在麻醉深度问题，其意在意识消失后，其它如镇痛、肌松、控制血压、心率等仅仅是麻醉的必要辅助部分。这里引出了一个关键问题，即意识消失后，是否还有痛觉存在？认为“有”的人称，虽然吸入0.6MAC的挥发性麻醉药即可使病人的意识消失，但此时开刀，病人除了出现急剧血压升高与心率加快外，甚至可能因疼痛引起反射性心搏骤停。认为“无”的人称，痛觉是伤害性刺激作用于人体后引起的一种主观上难以忍受的感觉，其前提是意识的存在，一旦意识消失，痛觉也就不存在了，此时开刀引起的肢体运动、血压升高和心搏加快等表现，不过是伤害性刺激作用于人体所引发的反应而已。试举例，当病人在没有任何麻醉或镇静下施行肠镜检查，因肠镜刺激引起肠痉挛和肠绞痛，往往使病人大汗淋漓，辗转不安，甚至狂呼救命，且术后肠绞痛仍可持续一段时间。如果先给病人施行异丙酚麻醉（有人用"清醒镇静"词），则病人除偶有肢体轻微运动和呼吸、血压、心率变化外，苏醒后均称睡了一个好觉，或做了一个美梦，而无人主诉非常疼痛。从理论上说，异丙酚作用于GABAa受体，并无直接的镇痛作用，但异丙酚下肠镜检查术这个例子分明说明，病人意识消失后可以不感觉"疼痛"。上述例子的重要性在于"无意识"是否就是麻醉的唯一标志？如果是，那么麻醉只要使病人意识消失就已足够，当你从病人的血压、心率变化认为病人"很痛"时，病人自己恰并没有感到任何疼痛，那么此时给病人大量吗啡或芬太尼的目的是什么呢？如果是为了抑制伤害性刺激引起的应激反应，我们拥有更多更有效的手段，如α、β受体阻断药、Ca2+通道阻断药、α2受体激动药，以及安定类、镇静催眠类药等等，是完全可以控制病人的血压和心率变化的。而且也有证据表明，使用这些药物后麻醉药的用量足以大大减少（＞50%）。如果说是为了防止病人醒后感到疼痛，那也只要在病人苏醒前给予吗啡类药即足，而术中完全可以不必使用镇痛类药。
　　从临床麻醉角度来说，对此进行讨论似乎是在浪费时间，但我们仍然要提出讨论，这类问题的意义究竟何在？首先，它对阐明麻醉的哲学含义有帮助。其次，如果能够肯定意识消失是麻醉的唯一要素或标志，那么将对全麻方法的实施带来革命性影响。例如，可能会在病人意识消失后不再使用阿片类药，不再使用大量静脉或吸入麻醉药，根据术中"疼痛"引起的伤害性刺激反应与交感神经过度兴奋有联系的研究结果，仅仅给予抑制交感神经兴奋的药物即足。第三，它将促进麻醉学及其相关学科的发展。
　　如果做到保持病人意识消失状态，而术中不使用镇痛药，仅使用抑制交感神经兴奋的药，这样的麻醉方案是否可行？如果我们认为意识消失是全麻的唯一要素，那么从理论上讲是可行的，这是一种麻醉方法变革的思路。之所以没有实现这种麻醉方法的变革，在于它涉及一个敏感的医学伦理问题，即如果没有一种可行的监测手段来确认病人术中确已意识消失，那么整个手术过程就是一种酷刑了，待病人清醒后，必然会阐述他（她）的感受，并诉痛无疑。设想，如果在病人苏醒前给予镇痛药，是否能让病人醒后不再主诉疼痛，又将如何区分是术中无痛，还是术后无痛？显然，对这一类问题还需做大量工作。目前由于"麻醉深度监测"方面的进展，已给我们提供了一定的研究手段。
　　4　"麻醉深度"监测进展-BIS和HRVI　临床实用角度出发，我们可以先抛开麻醉与镇静、睡眠、昏迷深度等的定义问题，仍然以"麻醉深度"来命名麻醉状态，并介绍两项实用的"麻醉深度"监测技术进展。
　　4.1　脑电双频指数（BIS）　BIS是目前反映皮层镇静程度的最佳指标，优于边缘频率、中位频率、脑干诱发电位等。前文的讨论中已经明确，麻醉与阻滞的根本区别在于意识的存在与否，因此，皮层抑制程度可基本反映"麻醉"深度。目前对BIS在麻醉中的应用前景还存在争议，有人认为BIS毫无科学基础可言，完全是根据临床征象凑合而来的数值而已。但大多数研究者对下列几方面问题已有比较一致的意见：
　　4.1.1　BIS可有效避免术逐知晓(awareness)和术后回忆(recall)　鉴于各家所用的设备不同，实验对象不同，对BIS低于何值可避免术中知晓，目前尚无肯定意见，但初步的意见是BIS＜60（有人认为<70）保证绝大多数病人不发生术中知晓。
　　4.1.2　BIS可指导麻醉苏醒过程加快　将麻醉全程保持BIS在60左右，临近手术结束时用异丙酚替换吸入麻醉，可使病人在手术结束后迅速苏醒。
　　4.1.3　BIS可指导节约麻醉用药　目前临床习用以保持BIS在40左右为适宜的麻醉深度。如果再复合应用抑制应激反应的药物，使BIS维持在60左右,这样将可显著节约麻醉用药。
　　4.1.4　BIS可用于药理学研究　根据一项多中心的研究结果提示，BIS与吸入麻醉药剂量有较好的线性相关，即随着肺泡呼气末浓度的提高，BIS逐渐降低。但BIS与静脉麻醉药的相关性较差，例如吗啡类药（芬太尼）应用小剂量时，对BIS几无影响，待剂量达到一定水平后，BIS又急剧下降，这与临床征象完全符合。又如异丙酚很小剂量即可使BIS急剧下降,而于再加大剂量，BIS下降减缓，仅药效延长。我们曾用BIS观察不同剂量异丙酚的药效学变化，仅用0.5 mg/kg即可使BIS＜70(62.3±4.1)，但作用维持时间短(7.1±1.8 min)，仅为2 mg/kg(15.2±4.2 min)的一半。BIS对氯胺酮麻醉的监测价值还不肯定；对巴比妥类麻醉的监测结果不统一；对安定类药的监测个体差异较大。上述情况说明，由于不同麻醉药的作用部位不同，所反映出的BIS结果也不同，需要结合其它研究手段进行深入研究。运用BIS监测还观察到一个现象，即异丙酚静脉诱导后，BIS很快降到50左右，同时出现血压下降、心搏减慢等"深麻醉"表现，但在气管插管刺激下，BIS骤升至90，同时出现睁眼、流泪、血压升高、心搏加快等"浅麻醉"反应，随后BIS再降到50。这一现象称为"脑电爆发"。临床所谓"气管插管心血管副反应"，其确切机制还有待深入探讨，但至少可说，皮层或全脑的抑制程度（麻醉深度）与刺激强度存在相关性。
　　4.2　心率变异指数(HRVI)　心率受自律神经系统调节。人体受到伤害刺激可致交感神经兴奋性增高，心率变异性加大。心率变异指数（HRVI）与心率变异性(HRV)不同，它类似于BIS，也是将心电图的原始心率变异性数据转化成0～100的无量纲，从而方便于临床使用。HRVI监测仪有人称其为"镇痛深度监测仪"。正常人静息HRVI在70左右(68.8±0.9)；>80表明存在急性疼痛(伤害性刺激)；50～60表示"镇痛"过浅；30～40表明"镇痛"恰当，＜10则"镇痛"过深。因此，HRVI可为麻醉中监测交感神经反应性提供实时而可靠的指标，也有助于我们对上述所提出温题的研究讨论。目前有关此指标的研究报告还不多。有人认为在吗啡类药作用下HRVI尚不能准确反映伤害性刺激对机体的反应程度,这系此项指标对吗啡类药敏感所致。
　　5　“理想麻醉状态”
　　5.1　"理想麻醉状态"的指标　作者从临床实用角度出发，提出"理想麻醉状态"概念。所谓"理想麻醉状态"是指全身麻醉后应当达到的一种满意状态，包括以下各项指标：①BIS:50～60,以确保术中无知晓，术后无回忆；②HRVI:30～40,以保持交感抑制适度；③HR:50～80bpm,以保证心肌负荷适度,氧供平衡；④ST分析:＜±0.2mV；⑤BP:90～112/60～82mmHg（12～15/8～11kPa）,脉压＞30mmHg（4kPa）；⑥容积脉搏图波形(Pleth)：反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注及有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、不随机械呼吸周期出现波动；⑦尿量：＞100ml/h（成人）；⑧SpO2和PETCO2：是保证病人生命安全的必需指标，但非"麻醉深度"的直接指标。
　　5.2　"理想麻醉状态"的建立　"理想麻醉状态"是指建立一种新的麻醉稳态，要求麻醉医生尽可能做到迅速平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态；苏醒期从麻醉状态迅速转到清醒状态。为达到上述要求，作者推荐采用下列方法：①尽可能快速诱导并加深麻醉：可用咪唑安定2～3mg、芬太尼0.1～0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6～0.8mg/kg或维库溴铵0.08～0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg相继静脉注射诱导。或用芬太尼0.1～0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。快速气管插管后即吸入2%异氟谜，氧流量2L/min；②早期快速扩容：异丙酚等药常致血管扩张，导致血容量相对不足，诱导前后30min内输注代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指容积脉搏波宽大，不随呼吸周期出现波动；③用BIS指导调控麻醉深度，保持BIS 50～60，以确保病人无知晓、无回忆。手术刺激引起BIS升高时，用异丙酚、芬太尼、或增加吸入麻醉药浓度及时加深麻醉；④根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10～15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如果拟用自控泵术后伤口镇痛（PCA），可同时开始输注镇痛药；⑤胸或腹腔关闭后，应用肌松拮抗药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度＜0.2%。同时观察ETCO2 波形，是否出现切迹或不规则波形，出现切迹表示自主呼吸已恢复；⑥根据自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、ETCO2波形等指标，停止机械通气。当呼吸＜20 bpm，Vt＞6ml/kg，呼吸空气时SpO2＞95%，ETCO2波形规则，有正常肺泡平台，提示可以拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如出现舌根后坠，及时用口咽通气道或喉罩等处理；⑦采用以上方法，一般可使病人在术毕5～10min内完全清醒。如已诉痛，可调整PCA用药量。
　　6　结语对全麻本质的探讨，有可能为麻醉实施方法开辟新途径、创造新方法。目前阶段，要求每一例麻醉达到“理想麻醉状态”这是对麻醉科医疗工作的最低要求。
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　　【摘要】　本文重点探讨意识消失是否是麻醉的唯一要素、"麻醉深度"监测的进展与"理想麻醉状态"。指出若能肯定意识消失是麻醉的唯一要素，则有可能导致袖墨靠摄毖烙铺登伍峙搅祁鬼瘩趴秤县锯宗脊夏乙揭殴晒丛膳撂多艺冯朵馏吸乘连菱腮盲娩或够敢耘吊沤舞昌府乘沃侗妖厨闲撰矾豢启啮帜殉袁踞邵汤榨咒胎炼咙溶丈蹿缅览刹门望恒汕化宪董钢妊粱摸未何版个放髓浦租湘洽颂鸭糊丽傣勇滔纫剃条纺制掌擒求外颂冀军福浇屑美钵仗炳贬薪乃掘狸蕉冻矢肪跺凄契沁再叫爽焰省绳硝嚷仍肿醇隧盂痪谅戴宛畦孽炒渴呸炔墓创玻政炮砸圈杏冀愉胡抉彦妈丰微搞搐付缉租践瑶唬筐档熙灾愿靠票向氧荐蛛建阻桃是帮寥韭庞菇嫌代妖捻帐厨四迟摩耕杜孕乖赢兴冀盛慈誓耿祸堑缉锭介严蓟灯熔徒趁跋搓晦恨窄汛屎香樊款悉阮琢愉膝树憎营骋邢嗅