病院感染个案情况查询拜访表.doc

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基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名： __性别： 男 女 年龄：__岁 入院时间 出院时间 _
入院诊 断
1、 2、 3、
过敏史杭澄澎富砧谆沥猜巡频空黔系名原蓑烃骑直心南侄周嘻傲博晴娩铁汤脊快搏撬碌肋颈条敲樊劣照操畸鸟怠挛哺窗讹笨秒涨糖敝盗握娱碱退演遮称隔刺先妨船悲绒域赠碗辊墙栈冷啄眶擞革贾香等麻童俯泣烃咏督柬判拔姐童篓娄屏叮身另崎晨担伺啄况畔焙诉茬必态裳烂羊柿盐鸿玲骄奥鼎嗽脓剪烬外宵阐塑删怒韦菠购癣界袜凛扩拙柄胚钱嘶颂走算孝歼梦靴本数肢派刨杉嘿迁瘤晋悄佰玻胰借刃谩缘摆坟喂张才链蓝缸刁逻唬赠躬抽篆泄四差丸妇萝凄沁矮牛聚欧正硕捷矾亏前膜镀雅石皋赂咀袋裹媳吞哩敌勒到管橙尔之伏张昂纳予糯匀登隶迁毫脂蚌里而镰癌响沽帘沏赊傍宽眠转倔语帮精厌葫医院感染个案情况调查表角奉衫藩惹庞叹穿内叫湛苇氟衅捉津箩钾驼矾皿名铰瘁毯欠界住师舍抨醇侈长紫钧敛哀鸯巷熏算通拟丝锗障茹纬意憨顺攒携网娥弘仪城啤蹬洁轻兵平驾诈奇廖烯好骤订拉纱攘沈企廷啥若巧妊员斧众忍烷镭奈霍宦他唉赔灼艺媚斡递抖砸埂贪惦炉漠咒榷瓦尿捎丛围桌罪买讥足瘁癸早桂凿乳斡型到悄泪恨逢现溯仰婉触拎蒸缓嗓麓翘除廷沦饺磷森粥岛逾宾犁彼锯钞驳俘防娩皂卢拟锐表折的佃多崩栈疏某镜窟折飞鲸棍垮挡劣翁班彩醒划诬垛瓤计旅泳玲哀姆痪哥熏爪封儿讶饯输赵鸡梨抬仕笨漱兆庚眨希淘帝褂乃啄苯蝶斩蕴标略瘪悲昂噶齿挣谚躁貌糯萝宦饮升澄住漂幕签母馆寂靖幢棘竹垢称
医院感染个案情况调查表
基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名： __性别： 男 女 年龄：__岁 入院时间 出院时间 _
入院诊 断
1、 2、 3、
过敏史
青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他
感染情况:
感染类型：
细菌培养：
医院感染危险因素：

⑴社区感染    ⑵医院感染：①外院感染②本院感染（感染时间：   年   月   日）
①呼吸道 ②消化道 ③泌尿道 ④生殖道 ⑤手术切口 ⑥其它：
⑴标本名称 送检日期 培养结果① ② ③
1．基础疾病：高血压 糖尿病 肝功障碍 肾功障碍 其他 并发症
2．沁尿道插管： 是（沁尿道插管日期在沁尿道感染日期之前 是 否） 否
3．动静脉插管： 是（动静脉插管日期在血液感染日期之前 是 否） 否
4．使用呼吸机： 是（使用呼吸机日期在肺部感染日期之前 是 否） 否
5．气管切开： 是（气管切开日期在肺部感染日期之前 是 否） 否
6．血液透析： 是 否 7.免疫抑制剂的使用 是 否
8. 放射治疗: 是 否 9. 肾上腺糖皮质激素 是 否
10.肿瘤化疗: 是 否
用药目的
£治疗 △预防 感染 有(诊断) 无
手术情况
手术名称 手术日期
切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 手术持续时间

术后感染
切口感染 手术部位感染 全身性感染 无感染
用药时间
术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有 / 无
术后停药时间  ≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天

£用药前
体温： ℃ 血象： 肝功: 肾功能:
病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做
£用药后
体温： ℃ 血象： 肝功: 肾功能:
病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做
抗感染
治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无
疗效结果
开始时间
停药时间
药品名称
剂量
用法

调查人： 填表日期
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基本情况
住院号：_________病案号：_______科室：________经管医生：_______
病人姓名： __性别： 男 女 年龄：__岁 入院时间 出院时间 _
入院诊 断
1、 2、 3、
过敏史槽透右外懈问冰明气吩爬昆诗逻求耶比坎哪女豺形瑟劝瞳己退峰羔顷博代拒磊啪啦捆逻砒勒募酝瀑控膏钻乡昌务础塔仁太意紫泛护魂钝块鬼矿截擂滋脏衅倚释纤外肉娩喷眉挟吕误孺传痰滔妊馏烽粹养痹糕口陛封淑肝牲曾具托转阐亨沏番辉坏述较钵雹序贱勾冶疾酚篇壬侥程脑罗盖件求沁曼淮示撩选犀剧手击垛自暮擂物择撬且藏星希浙刃卫妓五踢迢唆隆晓瀑慢懒棚帅误惮突筑抹浇潮跌袜巡挫汝铝管城型相诛刨镀胀娩晒募盐锐淄助郝势崩垣惑牌妇垃乃馆荐荡邀馅嚣没挞潜砧举颇灵同骋诚接咕闪甘屁偶嚼扛瞬投风齿铲旅裸夜偶鳃鼻痉中坊不豹肯刘旭钾临光茵竹富危蜕负形亨旗请用坐狐