快速心律失常的药物治疗及现代观念.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,快速心律失常的药物治疗及现代观念,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第1页,一、循证医学 与心律失常,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第2页,治疗决议：什么是主要？,当代治疗模式,治疗选择,预防发病或致死性事件,(如：死亡，心肌梗死，中风),治疗生化指标,(如：血脂，血糖，,血压),治疗症状,(如：疼痛，发烧),快速心律失常的药物治疗及现代观念,第3页,临床治疗策略演变,1900s,个人经验,权威性教学,无对照病例汇报,病例对照研究临床试验,以科学为本病因学,1970s,临床终点研究,+,临床经验,以证据为本临床用药,1995,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第4页,何谓循证医学？,“,主动而小心应用已经有最正确证据为个别患者制订治疗决议,Sackett et al.,1997.,随机对照研究,以往临床,经验,临床决议,1.,临床经验,2.过往病者资料,1.,科学证据,2.普遍患者数据,个别患者,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第5页,利用“替换终点”危险性,观察所得对,治疗,替换指标,健康危害,恩卡尼室性早搏,猝死,氟卡尼,Inotropes改进血流动力死亡率,贝特类胆固醇,非冠心病死亡率,(氯贝特),硝苯地平血管造影损伤,死亡率,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第6页,二、抗心律失常药品 基础知识,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第7页,心律失常治疗学分类,快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动,迟缓性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第8页,室性心律失常分类,恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为连续室速或心室颤动,潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状短 阵室速,良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生室性心律失常，普通为室早或 短阵室速,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第9页,心律失常治疗方法,药品治疗,电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、,适时早搏刺激、ICD,导管消融：射频、直流电、超声、微波、,激光、冷冻、酒精,机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷,水刺激、Valsalva动作,手术治疗,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第10页,抗心律失常药品历史与现实状况,1.,奎尼丁用于房颤治疗已近百年,2.,普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近,50,年,3.60,年,CCU,建立，利多卡因得到广泛应用,4.70,年,I,类药品发展到了顶峰，,类药品开始应用,5.80,年代末,CAST,结果，影响了,I,类药品发展，重视,III,类药品开发,6.,当前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存问题,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第11页,常见抗心律失常药品,1.90,年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普,鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售,70%,，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、,溴苄胺等。,2.,我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、,美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟,卡尼、硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常,药品,90%,以上。,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第12页,抗心律失常药品分类,类别 作用通道和受体,APD,或,QT,间期 代表药品,I,A,阻滞,I,Na,+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺,普鲁卡因胺,I,B,阻滞,I,Na,+,缩短,+,利多卡因、苯妥英,美西律、妥卡尼,I,C,阻滞,I,Na,+,不变 氟卡尼、普鲁帕酮,I,B,/I,C,阻滞,I,Na,+,缩短,+,莫雷西嗪,II,阻滞,1,不变 醋丁洛尔、阿替洛尔,美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,2,不变 纳多洛尔、普萘洛尔,索它洛尔,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第13页,阻滞,I,kr,延长,+,奎尼丁、多非利特,索它洛尔、司美利特,阿莫兰特,阻滞,I,kr,I,to,延长,+,替地沙米、氨巴利特,阻滞,I,kr,激活,I,Na-S,延长,+,伊布利特,阻滞,I,kr,I,ks,延长,+,胺碘酮、,Azimilide,阻滞,I,K,交感末梢排空 延长,+,溴苄胺,去甲肾上腺素,阻滞,I,Ca-L,不变 维拉帕米，地尔硫卓,其它 开放,I,K,缩短,+,腺苷,阻滞,M,2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/K,泵 缩短,+,地高辛,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第14页,III类药品优点,a.,抗颤，防治房颤、室颤,b.,不影响心室内传导,c.,不带负性肌力作用,d.,提升致颤阈值，不影响除颤阈值,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第15页,三、抗心律失常药品,选择,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第16页,早搏抗心律失常药品选择,1.,心脏无结构异常,(1),房性,无需用药,(2),室性,QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者,-,阻滞剂,2.,心脏有结构异常,(1),房性,可能房颤先兆，,-,阻滞剂、,Sotalol,、胺碘酮等,(2),室性,心功效正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功效异常者，猝死可能者，胺碘酮,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第17页,1.,阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采取,(1),特发性,普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、,-,阻滞剂,(2),器质性心脏病,-,阻滞剂、,索他洛尔、胺碘酮,2.,连续性房颤：需电或药品转复，随访复发,(1),特发性,普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼,(2),器质性心脏病,胺碘酮、索他洛尔,3.,持久性房颤：不再转复，终生房颤，控制心室率,-,阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米,房颤抗心律失常药品选择,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第18页,室上速抗心律失常药品选择,心律失常类型 首选 次选 最好防止,无并发症,AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺,AVRT 病人既往对药品反应 乙马噻嗪,WPW+心律平、氟卡胺、胺碘酮 西地兰、异搏定,Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪,心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、,异搏定,COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP,PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、ATP,氟卡胺,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第19页,室速,/,室颤抗心律失常药品选择,1.,单形性室速,(1),血液动力学不稳定,电复律,(2),血液动力学稳定,a.,特发性,-,普鲁帕酮,有效 无效电复律,b.,器质性心脏病,利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第20页,2.,多形性室速,(1),已知长,QT,者,a.,特发性：补钾、普萘洛尔,Nadolol,有效 无效电复律,b.,继发性：纠正病因、补,K,+,、补,Mg,2+,有效,(2),QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第21页,四、几个常见抗心律失常 药品应用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第22页,胺碘酮,(,可达龙,),历史,1961,年合成,1967,年用于心绞痛治疗,1970,年用于心律失常治疗,1990,年确立在心律失常治疗中地位,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第23页,静脉应用胺碘酮,适应症：,室性、室上性快速型心律失常,危及生命快速心律失常,宽,QRS,波心速，性质不明,器质性心脏病，心功效不全并快速心律,已用过,I,类药品无效,用 法：,15mg/min,10min,1mg/min 6h,0.5mg/min 18h,24h总量不超出-3000mg,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第24页,静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg),NS or GS 20ml,Cordarone 150mg,连续23次,每次间隔10min,静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入,NS or GS 250ml,Cordarone 300mg,连续2 3次,静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服,静脉胺碘酮详细使用方法,Iv 10min,Ivdrip,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第25页,口服应用胺碘酮,负荷量,0.2 Tid,12w,0.2 Bid 12w,维持量,0.2 QD,抗室律不齐,抗房律不齐,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第26页,静注胺碘酮不良反应,不良反应：,(1),短时内静注，几无促心律失常,(2),低血压反应,多巴胺纠正,(3),心衰加重？,多巴胺等正性肌力药,(4),心率减慢,必要时起搏,(5),静脉炎,采取中心静脉给药,机制：,(1),不清楚,(2),可能与抗交感相关,(3),个别与多通道阻滞相关,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第27页,长久应用胺碘酮副作用,(1),肺纤维化,0.4 QD,发生率,5.7%(33/573),病死率,10%(3/33),服药第一年 胸片,/3,个月,服药第二年 胸片,/6,个月,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第28页,长久应用胺碘酮副作用,(2),甲状腺功效异常,胺碘酮抑制,T,4,T,3,治疗病例,T,3,正常反应,甲亢反应,T,3,发生率,1-2%,甲减反应,TSH,发生率,2-4%,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第29页,窦性心动过缓解窦房阻滞,病窦综合症未安置起搏器者,高度传导障碍未安置起搏器者,甲状腺功效障碍,已知碘过敏,与可致尖端扭转型室速药品适用,妊娠，除非特殊情况,哺乳,胺碘酮,禁忌症,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第30页,胺碘酮合并用药注意,(1),与华发令适用 增加华发令浓度,100%,(2),与地高辛适用 增加地高辛浓度,70%,(3),与普鲁卡因胺适用 增加普胺浓度,55%,(4),与苯妥英钠、氟卡胺适用 也能增加血浓度,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第31页,利多卡因,被推荐用于,AMI,中室性心律不齐,它总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因,无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因,使用方法：,1.0-1.5mg/kg,负荷量,/3-5min,，无效追加,0.5-0.75mg/kg/3-5min,，,总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1-4mg/min维持1-3天。,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第32页,利多卡因详细使用方法,负荷量 200mg/20分钟,GS or NS 1020ml,利多卡因50100mg,510分钟后重复,总量5min毕,10min后可重复,总量510mg/24h,口服：25mg Bid 50mg Bid,100mg Bid,注意,：禁止与维拉帕米适用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第34页,普罗帕酮(心律平),适应证,：室性、室上性快速型心律失常,禁忌证,：病窦、传导阻滞、心衰,使用方法,：静注:35 70mg/次,5min毕,10min后可重复,总量350mg,静滴:1 1.5mg/min,口服:0.10.2 tid,注意,：禁止与维拉帕米适用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第35页,维拉帕米(异搏定),适应证,：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT,禁忌证,：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、,AVRT旁道前传型,使用方法,：静注：510mg/次，10min毕，30min后可重复一次,静滴：0.1mg/min,口服：40 80mg tid,副作用,：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%,注意,：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第36页,五、抗心律失常药品 选择标准,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第37页,1.,必需了解有没有器质性心脏病,(1),缺血性者（,VT,）首选利多卡因,(2),无器质性者 可选普罗帕酮,(3),器质性者 可达龙,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第38页,2.,必需了解心律失常性质,起自,ROVT,VT,，不伴器质性心脏病,-,维拉帕米,其它病因,VT(尤其MI)选取维拉帕米危险性极大,(原因不明宽QRS波心速，不选取维拉帕米),是否原有心律异常,长QT综合征不选取,III,类药品,Brugada,综合征,不选取,I,类药品,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第39页,3.,必需了解心功效状态,EF,弊者才能选取,有心律失常是良性，不需治疗,6.,能纠正病因，首先病因治疗,洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等,7.,至今还是按经验给药、选药,血药浓度、电生理检测,(,包含程序刺激、,QT,离,散度、心率变异性、晚电位,等,),都不作以用药、,选药依据,考虑其它原因,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第40页,六、室性心律失常 治疗学当代观念,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第41页,几个新观念,类药有很好心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。,大家对室性心律失常治疗观念发生了很大改变。,指导心律失常治疗习用方法受到质疑，循证医学被重视。,室早以往分类方法对治疗指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第42页,室性心律失常治疗目标,严重室性心律失常治疗目标是减轻症状和改进生存,对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早根本原因,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第43页,关于药品改进生存,Ic,类英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长久死亡率增加。,d-,索它洛尔使死亡率增加。,胺碘酮,不降低死亡率，汇萃分析证实可降低死亡危险。,阻滞剂,抑制室早作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改进预后，尤其是能降低卒死发生率。,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第44页,室早治疗效果判定方法,不能再依据,Holter,中室早抑制情况来预计预后,药品电生理也不能判断预后,信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性,惟有,循证医学,方法是可靠,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第45页,室早需要急性治疗情况,发生于急性缺血（,AMI,、,UA,、变异性心绞痛）时室早，尤其是频发、多源、短联律间期、成对成串室早,心肺复苏后存在室早,正处于连续室速频繁发作时期室早,处于心功效急剧恶化时室早,各种原因造成,QT,延长室早（如心动过缓、抗心律失常药品、电解质紊乱，尤其是低血钾等）,其它急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发室早,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第46页,室早急性治疗方法,处理室早原因办法应该放在第一位,缩短,QT,间期如暂时起搏、补钾补镁、提升心率药品,当前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常可能时则应考虑用静脉胺碘酮,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第47页,良性室早治疗,存在问题是将这种早搏作为器质性心脏病诊疗依据，在年轻人常诊为心肌炎，在老年人则常诊为冠心病,对症状显著而一时无法耐受者，可首选,阻滞剂，尤其适合用于窦率较快和室早集中于白天者,也可应用一段时间抗心律失常药，可选,Ib,类（如美西律）和,Ic,类（如普罗帕酮）,不宜选取,Ia,类或,III,类药品,尽可能不用数早搏或,Holter,来评价所谓治疗效果,不论,阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长久用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第48页,潜在恶性室早治疗,基础心脏病治疗是首要任务,同时注意寻找有没有造成早搏诱因,阻滞剂和,ACEI,都已证实有出色疗效,抗心律失常药应正确地选择,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第49页,室早选择抗心律失常药趋势一,心律失常治疗，要权衡风险和效益之比,处于稳定状态下室早，即使是较为复杂类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理必要,对潜在恶性室性心律失常不应使用类药,凡多少含有,阻滞剂作用,III,类药能够改进预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是能够考虑药品,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第50页,室早选择抗心律失常药趋势二,阻滞剂可显著改进预后,联合应用胺碘酮和,阻滞剂，效果应不亚于,ICD,选药时要搞清楚心脏有没有结构异常和,QT,是否延长，心功效状态、窦房结功效、心脏传导系统功效,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第51页,几个抗心律失常药选取一,心脏无结构异常快速心律失常可选取,普罗帕酮,，心脏有结构异常选取,胺碘酮,安全,QT,延长基础上产生多形性室速不能选取,类药品,特发性房颤复律或维持窦律可选取普,罗帕酮,，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生房颤，要维持窦律还是,胺碘酮,安全有效。,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第52页,几个抗心律失常药选取二,特发性室速，可选取,普罗帕酮,，但心肌梗塞、心肌病等室速首选,利多卡因,（,类），无效时改用,胺碘酮,在危及生命室性心律失常远期防治上，,胺碘酮,优于类药品，而,ICD,又优于胺碘酮。,胺碘酮,长久治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比一样有效且副作用较少,阻滞剂,与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第53页,心肌梗塞室性心律失常治疗,AMI,不宜治疗,VA,：室早、室早成对、加速心室自主心律、非连续性室速,AMI,需治疗,VA,：血流动力学稳定连续性室速药品（,利多卡因,或,胺碘酮,）治疗,6,24h,，血流动力学不稳定室速或室扑、室颤则电复律后用药,梗塞后心律失常治疗：,阻滞剂,、,胺碘酮,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第54页,心衰中室性心律失常治疗,心衰中,ICD,植入对预防猝死价值尚待证实,心衰中室性心律失常药品治疗选择及评价,类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用,类药 心脏性猝死率和总死亡率,类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长久临床有利终点还未证实,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第55页,七、小 结,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第56页,1.,心律失常药品治疗共同所关心是药品治疗有效性 和安全性,2.,药品治疗上已初步地形成了一些共识，简言之,(1),单纯无危害早搏无需治疗,(2),心脏无结构异常快速心律可选取,I,C,类药品；心脏 有结构异常，尤其伴心功效不全者宜选胺碘酮,3.,心源性猝死防治上,ICD,优于胺碘酮，胺碘酮优于,I,类,药品，,I,类药品已不宜选为长久防治用药,4.,阵发性室上速、,AFL,、特发性,VT,宜选消融治疗，不,宜用药品作远期防治,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第57页,5,、抗心律失常药品作用反面是促心律失常：,I,类药品,减慢传导 终止折返,诱发折返,-,不间断性室速,III,类药品,延长,APD,终止微折返,诱发,TdP,类药品,抑制,I,Ca-L,终止钙依赖折返,负性功效作用，减慢窦律,II,类药品,降低复极离散 促心律失常作用小,快速心律失常的药物治疗及现代观念,第58页,