心肺脑复苏专题知识培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心肺脑复苏专题知识培训,心肺脑复苏专题知识培训,第1页,心跳骤停提醒心脏突然停顿跳动，大动脉搏动,与心音消失，主要器官如脑严重缺血、缺氧，造成生命终止。这种出乎意料突然死亡，医学上又称猝死。,常见于麻醉、手术、电击、溺水、严重休克等，是临床床上最紧急急症。,心肺脑复苏专题知识培训,第2页,本章要求掌握基础理论与技能,心跳骤停、,CPR,、,CPCR,基础概念,心跳骤停诊疗标准,心肺脑复苏基础技术和程序,脑复苏方法,心肺脑复苏专题知识培训,第3页,心跳骤停,心肺复苏,心肺脑复苏,基础概念,心肺脑复苏专题知识培训,第4页,指因各种急性原因造成病人心脏突然丧失泵血功效，血液有效循环完全停顿一个临终前状态，意味着死亡降临或,“,临床死亡,”,开始。,心跳骤停,Cardiac arrest,心肺脑复苏专题知识培训,第5页,C,ardio,p,ulmonary,r,esuscitation,，,CPR,针对心跳骤停所采取一切抢救办法，,称为心肺复苏术。,心肺复苏,心肺复苏术是全部抢救技术中最基础救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技艺，只要按照规范化要求去做，就可能将心跳骤停患者起死回生。,心肺脑复苏专题知识培训,第6页,C,ardiac,p,ulmonary,c,erebral,r,esuscitation,对心跳骤停所致全身血液循环突然中止、呼吸停顿、意识丧失所采取一系列恢复生命活动,及时、规范、有效,抢救办法总称。,心肺脑复苏,CPCR,心肺脑复苏专题知识培训,第7页,脑组织只占体重,2%,，但其摄氧量占人体总摄氧量,20%,，血液供给量为心排血量,15%,，故在缺血缺氧时，最先受到损害是脑组织。其中以大脑对无氧缺血耐受能力最差，仅,4,6min,。,脑对无氧缺血耐受能力及细胞损伤进程,心跳骤停后，细胞损伤进程主要取决于最低氧供供给程度。脑循环中止,10,秒，脑氧量耗尽；,20,30,秒，脑电活动消失；,4min,，脑内葡萄糖耗尽，无氧代谢停顿；,5min,，脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停顿；缺氧,4,6min,，脑细胞发生不可逆转病理改变。,心跳骤停后体内病理生理改变,心肺脑复苏专题知识培训,第8页,假如在心跳骤停后马上采取抢救办法，给予,标准,复苏操作手法，使组织血液灌流量能维持正常血供,25%,30%,左右，心肺脑复苏即可成功。,假如心肺复苏手法不标准，血供只能到达正常,15%,20%,，脑细胞将产生严重,“,再灌注损伤,”,。,心肺脑复苏专题知识培训,第9页,第一节,心跳骤停原因、,类型和诊疗,心肺脑复苏专题知识培训,第10页,一、心跳骤停病因,心脏病变 非心脏病变,冠心病、心肌梗塞 严重电解质及酸碱平衡失调,心肌炎 药品中毒、毒物中毒,风心病 电击 溺水,先心病 窒息、严重缺氧、创伤,细菌性心内膜炎 低血容量,严重心律失常 肺栓塞,心脏肿瘤等 高碳酸血症等,心肺脑复苏专题知识培训,第11页,造成心跳骤停基础步骤,冠脉血流量降低,心律失常,心肌收缩力减弱,血流动力学急剧改变,心肺脑复苏专题知识培训,第12页,心肺脑复苏专题知识培训,第13页,心律失常,严重心脏病,严重电解质紊乱,重症胰腺炎,胆道感染,手术刺激,心导管操作,严重缺血缺氧,心肺脑复苏专题知识培训,第14页,严重缺氧、,CO2,蓄积 水、电解质及酸碱失衡,心肌收缩力减弱,心肌负性变力药 大剂量全麻药,心肌、心脏、心内膜等疾病,心肺脑复苏专题知识培训,第15页,心肺脑复苏专题知识培训,第16页,四个步骤,相互影响内在联络,心肌收缩力减弱,心律失常,心跳骤停,冠脉血流量降低,心排血量降低,心肺脑复苏专题知识培训,第17页,心室颤动,（,VF,）,心室停搏,（,asystole,）,心电机械分离,（,EMD,）,二、心跳骤停类型,心肺脑复苏专题知识培训,第18页,心室颤动（,VF,）,ECG,示：,P-QRS-T,波消失，代之形状不一样，大小不一，极不均匀颤动波，频率：,150500,次,/min,。,心肺脑复苏专题知识培训,第19页,全心停搏,aVR,心室停搏,aVR,ECG,：,P-QRS-T,波消失，基线稳定呈一直线状，称全心停搏；,或在基线上偶有迟缓心房波，称心室停搏。,心肺脑复苏专题知识培训,第20页,心肌,电机械分离,（,EMD,）,ECG,：较为完整、宽而畸形,ECG,；,频率在,3040,次,/min,。,心肺脑复苏专题知识培训,第21页,1,、意识突然丧失；,2,、大动脉搏动消失、心音消失；,3,、自主呼吸消失；,4,、瞳孔散大，对光反射消失。,最主要诊疗依据：,大动脉搏动消失伴意识突然消失。,在全麻条件下，,最主要诊疗依据,：,大动脉搏动消失，病人伤口渗血停顿来诊疗心跳骤停。,三、心跳骤停诊疗,心肺脑复苏专题知识培训,第22页,Stehenson,分析了,1200,例经,CPR,复苏后成活病人，发觉其中,94%,复苏成功病人均具备,发觉、诊疗及时，抢救及时，方法得当,条件。另外,6%,成为植物人病人多数在心跳停顿,5,min,后才开始,CPR,。,资料充分说明：对心跳骤停病人，,时间,生命！,心肺脑复苏专题知识培训,第23页,第二节,心肺脑复苏阶段与步骤,一、基础生命支持：,又称基础生命支持，其基础内容就是对心脏骤停病人实施对口人工呼吸和胸外心脏按压，以人工呼吸代替病人自主呼吸，以胸外心脏按压暂时建立起人工循环为心脏复跳创造条件，称心肺复苏术，有条件应尽早电除颤。,BLS,主要目标是：,使心脏有一定输出量，确保主要器官得到一定量氧合血液供给，保护其基础功效。,二、高级生命支持：,ALS,主要目标是：,在,BLS,复苏基础上，以用各种方法，尽快恢复自主心跳和呼吸，重建心肺功效。,三、深入生命支持：,此期巩固复苏结果，保护主要脏器功效，维持内环境稳定，重点是脑复苏。,心肺脑复苏专题知识培训,第24页,（,1,）早期开启紧急医疗服务系统（,120,）；（,2,）早期基础生命支持；（,3,）早期电除颤；（,4,）早期高级生命支持。,AHA,在,年心肺复苏指南中提出了,“,生存链,”,概念：即对心跳骤停患者早期抢救办法：,心肺脑复苏专题知识培训,第25页,第三节 心肺复苏,基础生命支持,（,basic life support,BLS,）,心肺脑复苏专题知识培训,第26页,上世纪,50,年代，美国彼得,沙法尔博士率先提出了主要心肺复苏,ABC,程序：,A,为,Airway,（气道），即保持气道通畅；,B,为,Breath,（呼吸），即口对口人工呼吸；,C,为,Cardial,（心脏），即心脏按压。使心肺复苏成为一门科学。,年,8,月,国际,CPR,指南,在美国颁布。,年,11,月,国际,CPR,指南,在美国面世。该,指南,凝集了全球,110,个国家、地域医学教授心血。指南中尤其强调了有效不间断胸外按压意义，对按压通气比值、按压通气循环周期、按压通气参数等,CPR,关键技术都作了重大修订。,在学习心肺复苏术之前必要历史回顾,心肺脑复苏专题知识培训,第27页,基础内容,二、人工呼吸（,B,reathing,）,一、通畅呼吸道（,A,irway,）,三、人工循环（,C,irculation,）,心肺脑复苏专题知识培训,第28页,A,、通畅呼吸道,仰头提颏法,术者一手置于病人前额，使头部后仰，另一手食指与中指置于颏部下颌角处，将颏部上提，使舌根离开咽后壁，气道通畅。下颏抬高程度以病人口齿张开为限。,要求：,提颏前快速清,理病人口鼻内呕吐物、,假牙、泥土等异物。,心肺脑复苏专题知识培训,第29页,判断意识：你怎么了,？,呼救：,救命啊！,仰卧体位,通畅呼吸道,心肺脑复苏专题知识培训,第30页,（,Breathing,）人工呼吸,口对口人工呼吸,注意事项,吹气时间：,2,秒钟,/,次，频率：,10-12,次,/,分钟；吹气时要确保每次胸部抬起，潮气量要到达,700-1000,毫升,/,次。,准备,吹气,呼气,心肺脑复苏专题知识培训,第31页,人工循环（,Circulation,）,胸外心脏按压（,ECC,）,胸内心脏按压（,OCC,）,心肺脑复苏专题知识培训,第32页,对无知觉、无呼吸病人提供初始人工呼吸同时，检验循环体征：,一看、二听、三感觉,（正常呼吸或咳嗽）；快速观察病人任何运动体征。若无，应马上开始胸外心脏按压。,颈动脉：,用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间凹陷，稍加力度触摸到颈动脉搏动。,肱动脉：,肱动脉位于上臂内侧，肘和肩之间，稍加力度检验是否有搏动。,注意：,检验颈动脉不可用力压迫，防止刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性地引发心搏骤停。,心肺脑复苏专题知识培训,第33页,病人去枕仰卧于,坚实物体,上，术者两手掌交叉重合，两臂伸直，掌根部压迫于,胸骨下部剑突上两横指,，施压于胸骨，,连续有节律按压胸骨下部,1/3,，经过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。血液循环到肺，伴人工通气，把氧气输送大脑和其它生命器官，直到完成除颤,/,复律。按压频率为每分钟,100,次，可得最满意前向血流。,（一）胸外心脏按压（,ECC,）,心肺脑复苏专题知识培训,第34页,按压部位,两手掌,交叉重合,所施压力：使胸骨下陷,4,5cm,；,按压频率,：,100,次,/min,心肺脑复苏专题知识培训,第35页,每心脏按压,15,次，口对口人工呼吸,2,次，,交替进行（,15,：,2),单,/,双人心肺复苏,口对口人工呼吸与胸外心脏按压比为,30,：,2,年国际心肺复苏指南,心肺脑复苏专题知识培训,第36页,心搏骤停时，（,1,）冠状动脉灌注压伴随连续胸外挤压而增加；（,2,）,30,次比,15,次冠状动脉灌注压高；（,3,）通气停顿后，必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来水平。,定时音响节律器有助到达,100,次,/,分钟。,CPR,过程中，有效人工呼吸与胸外心脏按压应协调进行，复苏方能奏效。,CPR,过程中，血流产生于胸内压力改变（胸泵机制）或直接心脏挤压（心泵机制）。,为何要进行按压,:,通气比值更改？,心肺脑复苏专题知识培训,第37页,胸外心脏按压机制,心泵机理学说,胸泵机理学说,心肺脑复苏专题知识培训,第38页,心泵机理学说,心脏,脊柱,在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间心脏被挤压，并推进血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。,心肺脑复苏专题知识培训,第39页,在对胸腔按压时，心脏仅是一个被动管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉压力，但胸腔外静脉压力依然是低，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流入右心和肺。,胸泵机理学说,心肺脑复苏专题知识培训,第40页,1,、,确定病者无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏，开始胸外心脏挤压，挤按压用力要均匀，不可过猛；,2,、每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置；,3,、按压和放松所需时间相等；,4,、按压节律、频率不可忽快、忽慢；,5,、在每次按压循环中，保持正确按压位置。,注意事项,胸外心脏按压并发症：,主要为用力过猛使肋骨骨折，造成内脏损伤出血。,心肺脑复苏专题知识培训,第41页,（,二）胸内心脏按压,（,OCC,）,胸内心脏按压所产生心脑血流灌注显著高于胸外心脏按压，所以，经胸外心脏按压,5,10,分钟未见心脏复跳应考虑开胸行胸内心脏按压。,心肺脑复苏专题知识培训,第42页,双手按压法,胸内心脏按压方法,单手按压法,向胸骨推压法,心肺脑复苏专题知识培训,第43页,按压时有大动脉搏动,面色由苍白转为红润,可测到血压,瞳孔缩小，出现自主呼吸,心脏按压有效标志,心肺脑复苏专题知识培训,第44页,无心跳及脉搏,ECG,统计为一静止直线，经,CPR,达,30min,无效，可终止复苏。,终止心肺复苏指针,心肺脑复苏专题知识培训,第45页,（,Advanced life support,，,ALS,）,BLS,是采取,徒手复苏,伎俩为大脑和其它主要脏器提供所需最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。,ALS,是经过利用,药品和特殊技术，,尽最大努力恢复患者自主心跳与呼吸。,第四节,心肺复苏,高级生命支持,心肺脑复苏专题知识培训,第46页,电除颤（,AED,）是电流经过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而进入有效不应期，抑制异位兴奋灶，恢复心脏自然起搏点正常心律。,一、除,颤,（,Fibrillation treatment,）,心肺脑复苏专题知识培训,第47页,8592%,左右心跳骤停初始类型为心室纤颤，而终止室颤最为快速、最为有效方法即为电击除颤，故当前临床上将心电图诊疗与非同时直流电除颤紧密结合。但成功可能性随时间延长而降低，心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿倾向。,在等候,AED,时候，实施,CPR,似乎能够延长室颤抢救时间，有利于保护心脑功效。除颤愈早预后愈好。,使用指征：,确认是否有心搏骤停，心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。,早期电复律标准,心肺脑复苏专题知识培训,第48页,电除颤能量，当前临床上掌握在,200,360,焦耳之间，首次,200,焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至,300,焦耳，如再不成功或复颤，能量可增至,360,焦耳，两次除颤之间充电约需,10,秒，应利用此时间继续,BLS,。,为了提升电除颤成功率，可同时静注利多卡因,1-2mg/kg,，或溴苄胺,10mg/kg,，以提升室颤阈值。如室颤为细颤，除颤前应予肾上腺素,mg,，使之转为粗颤再行电除颤。,心肺脑复苏专题知识培训,第49页,第,1,步：接通电源。,第,2,步：安放电极。快速把电极片粘贴在患者胸部，一个电极放在患者右上胸壁,(,锁骨下方,),，另一个电极放在左乳头外侧，上缘距腋窝,7cm,左右，在粘贴电极片前停顿,cpr,。,电除颤操作程序,第,3,步：分析心律。抢救人员和旁观者应确保不与患者接触，防止影响仪器分析心律。,第,4,步：电击除颤。按,“,电击,”,键前必须确定已无人接触患者。,心肺脑复苏专题知识培训,第50页,气管插管,能有效地确保呼吸道通畅；预防呕吐物误吸；可实施机械通气给予纯氧偿还氧债。,自主呼吸及心跳恢复后，再依据动脉血气结果进行呼吸机参数调整，将,FiO,2,控制在,50,左右。,二、控制气道,心肺脑复苏专题知识培训,第51页,气囊,-,面罩给氧法,心肺脑复苏专题知识培训,第52页,一项试验将在院外进行紧急气管插管机械通气小儿与气囊,-,面罩加压给氧这两种通气方式做了随机对照，结果证实，气囊,-,面罩给氧与气管插管两种通气方式治疗效果相同。,气管插管和,气囊,-,面罩加压给氧，是麻醉科医生必须熟练掌握技能。选择气管插管应依据病人情况，转运到医院急诊所需时间和抢救人员实际经验、专业技能而定。,心肺脑复苏专题知识培训,第53页,口咽或鼻咽通气道,在没有条件行气管插管时可选取放置口咽通气道暂时解除舌后坠，使呼吸道通畅。,喉罩,将喉罩罩在病人咽喉部密封气道后，即可与麻醉机、呼吸机相连接，实施人工通气。,心肺脑复苏专题知识培训,第54页,心肺复苏时用药主要目标是：提升心脏按压效果，激发心脏复跳和增强心肌收缩力；提升心脑灌注压增加心肌和脑血流量；降低除颤阈值，有利于电除颤和预防室颤复发；减轻酸血症和纠正电解质失衡，有利于发挥血管活性药品作用。,三、药品治疗,心肺脑复苏专题知识培训,第55页,静脉内给药,尽快建立静脉通路，选择经上腔静脉系统路径给药安全、可靠、快速，还可进行,CVP,监测。,气管内滴药,一时不能建立静脉通道时，可经气管支气管树给药。因肺内丰富毛细血管网，使药品作用速度和静脉内给药无显著区分。,心腔内注药,该方法有损伤胸膜、心脏、冠状动脉等弊端，当前不作为常规给药路径。,（一）给药路径,心肺脑复苏专题知识培训,第56页,肾上腺素,是心脏复苏首选药品。该药兼有,、,受体双重兴奋作用，能使心肌和血管张力增强、冠状,A,压增高，主,A,压升高，从而使心、脑供血增加。常见剂量：首剂,1mg,，无效时剂量递增。,首剂给肾上腺素,0.5,mg,静注，无效时在,3,分钟后重复相同剂量。小儿按,0.010.02mg/kg,静注。,（二）心肺复苏常见药品,心肺脑复苏专题知识培训,第57页,利多卡因：,该药因具备能够抑制心肌缺血部位传导性，改进正常心肌区域传导性、使室颤阈值提升、心室不应期不均匀性降低，而且对血流动力学影响小等优点，是当前治疗室性心律失常首选药品。剂量：,1-1.5mg/kg,，静注或气管内给药，继以,1-4mg/,分静滴维持，小儿剂量减半。,溴苄胺：,为交感神经节后阻滞剂，可显著提升室颤阈值，降低心肌细胞传导性，增加房室结自律性。剂量：,5,10mg/kg,静注，继而行电除颤，如未成功，每,15,30,分钟追加,10mg/kg,，至总量达,30mg/kg,。,心肺脑复苏专题知识培训,第58页,乙胺碘呋酮：,乙胺碘呋酮能影响钠、钾、钙离子通道，对房性和室性心律失常都有效。,剂量：,150mg,加入,20mlG S,中静脉缓注，继之以,1mg/min,静脉滴注维持，,6,小时以后剂量减半。,阿托品：,含有副交感神经拮抗作用，经过解除迷走神经张力而加速窦房率和改进房室传导，在复苏中主要用于心脏复跳后窦性心动过缓解电机械分离。,剂量：,0.51.0mg,经静脉注射或稀释后气管内给药。分钟后可重复同等剂量，小儿按年纪减量。,心肺脑复苏专题知识培训,第59页,碳酸氢钠：,在心跳呼吸骤停早期，因为呼吸停顿使,CO2,在体内蓄积，继发呼吸性酸中毒，在气道没有通畅前给予碳酸氢钠，可能因药品在体内分解生成更多,CO2,，加重呼吸性酸中毒。,应用碳酸氢钠指针：,（,1,）在通气足够条件下及胸外心跳按压,1015,分钟后动脉血,PH,值仍低于,7.2,；,（,2,）心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒病人应早期应用；,（,3,）伴有严重高钾血症。,剂量：,1.0mmol/kg,静脉点滴，并参考动脉血气分析结果调整剂量。,心肺脑复苏专题知识培训,第60页,钙剂：,不适当应用该药，可引发心肌连续收缩出现,“,石头心,”,，所以，钙剂仅适合用于因高钾低钙引发心跳骤停。剂量,510mg/kg,静注。,多巴胺、多巴酚丁胺：,其作用与剂量相关。小剂量兴奋多巴胺受体，中剂量兴奋,B1-,受体，使心脏收缩力增加；大剂量兴奋,受体，使外周血管收缩，升高血压。主要用于自主心跳恢复后血压维持。剂量：,2-20,g/(kg.min),静脉滴注，依据血压调整滴速。,心肺脑复苏专题知识培训,第61页,常规监测,CVP,、,MAP,、,ECG,，,将,MAP,维持在,60,80mmHg,左右。,高血压,心脏复跳后，因复苏时使用肾上腺素，可能有一过性高血压，,15,30min,内可自行缓解。,低血压,在排出,ECC,可能引发心包填塞、张力性气胸等早期复苏并发症后，主要从血容量、心肌收缩力、心律及内环境等方面寻找引发低血压原因并及时纠正。,四、循环支持,心肺脑复苏专题知识培训,第62页,心肺复苏,长久生命支持,（,Prolonged life support,，,PLS,）,第五节,心肺脑复苏专题知识培训,第63页,巩固前两期复苏结果；,保护主要脏器功效，维持内环境稳定；,重点复苏目标,脑,PLS,主要任务,心肺脑复苏专题知识培训,第64页,保护主要脏器功效，维持内环境稳定,稳定循环功效,维护呼吸功效,防治肾功效衰竭,防治胃肠道出血,防治多器官功效不全,心肺脑复苏专题知识培训,第65页,脑 复 苏,心肺脑复苏专题知识培训,第66页,一、急性完全性全脑缺血病理生理,脑缺血时组织病理学改变,全脑缺血期间病理生理,再灌注期病理生理,心肺脑复苏专题知识培训,第67页,能量代谢改变,脑生化紊乱,细胞内乳酸性酸中毒,（一）,全脑缺血期间病理生理,心肺脑复苏专题知识培训,第68页,脑组织血流一旦中止，,（,1,）,脑内可利用氧在,6,7,秒内消耗殆尽，病人意识马上丧失；,（,2,）,脑细胞主动转运和生物合成所需磷酸肌酐（,Pcr,）和,ATP,在,1,2min,内耗尽，糖无氧代谢在,5min,后完全停顿，脑细胞变性坏死。,ATP,生成不足造成脑细胞膜钠、钾、钙泵功效障碍，细胞内,K,+,外流，,Na,+,、,Cl,、,Ca,2+,内流，造成,脑生化紊乱,。,脑能量代谢改变,心肺脑复苏专题知识培训,第69页,ATP,缺乏引发细胞膜离子泵功效障碍，离子通道门户大开，使细胞外,K,+,浓度、细胞内,Na+,、,Ca,2+,浓度急剧升高，,H,2,O,伴随,Na+,流入细胞内，造成脑细胞水肿。,Ca,2+,内流造成细胞内钙超载是诱发脑缺血再灌注损伤主要原因。,脑生化紊乱,心肺脑复苏专题知识培训,第70页,脑缺血时，葡萄糖无氧代谢产生大量乳酸，造成乳酸血症，肝肾在缺血时对乳酸去除能力降低，造成血浆乳酸含量升高。,当动脉血乳酸含量大于,5mmol/L,和,PH,小于,7.25,，称乳酸性酸中毒，乳酸含量与组织再灌注损害程度成正比。,细胞内乳酸性酸中毒,心肺脑复苏专题知识培训,第71页,脑血流变异,脑水肿,兴奋性氨基酸释放增加,细胞内钙超载,自由基产生增加,（二）,再灌注期病理生理,心肺脑复苏专题知识培训,第72页,脑缺血时间超出,5min,，再灌注后脑血流经历以下四个时相：,全脑多血相,循环恢复后,10,15,分钟，可发生反应性脑血流增加，但个别脑区无灌流，连续约,15,30min,，随之出现全脑及多灶性低灌流。,全脑及多灶性低灌注相,发生在再灌注,25,90min,，连续,6,18,小时，其机制可能与脑血管舒缩功效紊乱、微循环障碍相关。,多灶性无再灌注相,脑血流完全阻断,5min,以上再恢复血流，大个别脑内微血管不能被血液重新灌注，称,“,无灌注现象,”,。无灌注范围因缺血时间长短和脑灌注压高低而异。,转归相,脑血流可能逐步恢复，也可能逐步降低致脑死亡。,脑血流变异,心肺脑复苏专题知识培训,第73页,在脑缺血早期，细胞膜泵功效障碍，使,Na,+,、,Cl,-,离子内流，,K,+,外流，发生,细胞毒性水肿,；,脑血管内皮细胞缺血缺氧性损伤，使毛细血管通透性增加，再灌注后，发生,血管源性脑水肿,。,细胞毒性水肿与血管源性脑水肿组成了混合性脑水肿,脑水肿引发颅压升高，使静脉血、,CSF,回流受阻，血管通透性深入增加，加重脑水肿，严重时可形成脑疝，造成心跳呼吸再次骤停。,脑水肿,心肺脑复苏专题知识培训,第74页,谷氨酸和天冬氨酸是中枢神经系统中兴奋突触主要递质。当脑缺血缺氧和细胞内,Ca,2+,增加时，首先引发谷氨酸和天冬氨酸释放增加；另首先脑细胞对谷氨酸和天冬氨酸再摄取降低。,谷氨酸和天冬氨酸在细胞外积聚，可造成神经毒性损伤。,兴奋性氨基酸增加,心肺脑复苏专题知识培训,第75页,正常情况下，细胞外液游离钙约,1,2mmol/L,，细胞浆游离钙约,0.1,0.2umol/L,。细胞内外钙转运及动态平衡依赖于细胞膜和细胞器膜上各种钙转运系统来调整。在病理情况下，其中任一步骤受损都能够造成细胞内钙超载。,细胞内钙超载,心肺脑复苏专题知识培训,第76页,细胞外钙内流增加,脑缺血后能量丧失，使细胞膜和细胞器膜上各种钙转运系统功效异常，引发,K,+,外流，,Na,+,内流，,Na,+,内流激活了,Na,+,-Ca,2+,交换系统，使电压依赖性钙通道开放，造成,Ca,2+,大量内流；,细胞内钙分布异常,肌浆网是细胞内钙主要储存部位（钙库）。细胞损伤时，肌浆网,Ca,2+,ATP,酶功效抑制，摄钙降低，造成胞浆游离钙增加。,脑细胞钙超载发生机制,心肺脑复苏专题知识培训,第77页,Ca,2+,与线粒体内含磷酸根化合物结合，干扰线粒体氧化磷酸化，使,ATP,生成降低，细胞膜各种离子泵功效障碍；,激活膜磷脂酶，促进膜磷脂水解，使细胞膜受损；,激活,Ca,+,依赖性蛋白酶裂解蛋白质，破坏细胞骨架；,氧自由基形成增加；,激活细胞膜磷酸脂酶,A,2,，释放大量游离脂肪酸，其中花生四烯酸形成前列环素（,PGI,2,）、各种前列腺素、血栓素（,Tx,）及白三烯（,L,T,），促进血小板聚集、产生强力缩血管作用和增高血管通透性作用，加重脑缺血。,钙超载损伤脑细胞机制,心肺脑复苏专题知识培训,第78页,自由基对神经细胞损害方式,引发细胞膜脂质过氧化反应增强，使膜受体、膜蛋白酶功效障碍，膜结构被破坏，通透性增强。,离子通道功效障碍，使细胞内钙超载。,激活磷脂酶，使炎症介质生成增多。,引发,DNA,氧化，诱发癌变、细胞凋亡。,心肺脑复苏专题知识培训,第79页,尽可能缩短循环中止时间，及时有效恢复脑再灌,注，保护脑细胞膜功效。,尽快纠正脑缺氧，控制脑水肿，改进脑循环，解除脑组织酸中毒，最大程度减轻脑损害。,切实有效器官功效支持及内环境调整，为脑复苏创造良好颅内、外环境。,二、脑复苏治疗,脑复苏基础条件,内环境相对正常,心肺脑复苏专题知识培训,第80页,维持良好颅内内稳态,增加脑血流,改进脑微循环,心肺脑复苏专题知识培训,第81页,增加脑血流（,CBF,）,脑灌注压（,CPP,）,=,平均动脉压（,MAP,）,颅内压（,ICP,）,增加,CBF,需要提升,CPP,改进脑微循环，办法以下：,预防低血压,提升平均动脉压,改进脑微循环,降低颅内压,心肺脑复苏专题知识培训,第82页,改进脑微循环,适度血液稀释，使,HCT,维持在,30,35%,之间，,Hb,在,100,120g/L,；,应用有利于改进脑微循环药品；,充分给氧，维持,PaO,2,大于,100mmHg,；,维持正常心输出量。,心肺脑复苏专题知识培训,第83页,控制高血糖,1,、监测血糖；,2,、代谢支持；,3,、原发病治疗，降低应激原。,心肺脑复苏专题知识培训,第84页,脑复苏特异性治疗,一、低温疗法,二、控制脑水肿,心肺脑复苏专题知识培训,第85页,脑组织代谢率决定脑局部血流需求量。体温每升高,1,，脑代谢率大约增加,8%,。,体温增高可造成脑组织氧供需关系显著失衡，从而影响到脑康复，故在缺血早期实施低温疗法十分必要。,一、,低温疗法,心肺脑复苏专题知识培训,第86页,降低脑细胞耗氧量及代谢率，提升脑细胞对缺氧耐受性。,降低脑血流量,减轻脑水肿，降低颅内压。,降低神经细胞兴奋性和耗氧量，减轻缺氧性脑损害，保护脑细胞。,降低脑部温度可减轻脑损害引发反应性高热，预防发生因高热所致不可逆性脑损害。,低温作用,心肺脑复苏专题知识培训,第87页,降温方法,以头部为重点降温部位，辅以全身浅低温疗法。,1,、头部降温,冰帽或冰袋，注意用布巾围住颈部。,2,、体表降温,同时在颈部、腋窝、腹股沟等处放置,冰袋，或应用变温毯降温。,3,、体内降温,冰盐水灌肠（少用）。,心肺脑复苏专题知识培训,第88页,降温关键点,及早降温,在心脏复跳能测得血压后开始头部冰帽或冰袋降温。,足够降温,在复苏早期,0.5h,内将腋温降到,37,以下，,6h,内将鼻咽温度降到,30,，维持,24h,，然后保持在,32,34,。,降温到底,降温连续到患者听觉恢复为,“,底,”,。,迟缓复温,复温过程中，应使体温每,24h,上升,1,2,，在,35,36,时维持数日。,复温过程中,切忌体温再突然升高,。,心肺脑复苏专题知识培训,第89页,降温期间注意事项,预防寒颤反应：,寒颤可引发心率加紧、体温回升。需在降温前应用硫喷妥钠或氯丙嗪。在气管插管条件下，可应用微量肌松药。,预防心律失常：,体温降至,28,以下时及易发生心室纤颤。所以，要求降温幅度在,30,以上。一旦发生心室纤颤，马上给予心肺复苏。,心肺脑复苏专题知识培训,第90页,二、控制脑水肿，降低颅内压,缺氧性脑水肿在心跳骤停后,6,小时内发生，在心肺复苏后,2,3,天达高峰。消除脑水肿，降低颅内压是确保脑功效恢复主要办法。只要循环、肾功效恢复良好，应及早应用利尿、脱水药，连续,5,7,天。,脱水剂,甘露醇,0.5,1.0g/kg,，,iv,，,4,8hr,重复,1,次，,24hr,内不超出,150g,。,利尿剂,速尿,0.5,1mg/kg,，,iv,，与脱水剂交替应用。,脑水肿高峰，在应用脱水、利尿药前应用血浆蛋白，可增强脱水效果。,心肺脑复苏专题知识培训,第91页,高压氧疗,1,、指针,心跳骤停时间超出,4min,，心肺复苏成功后，脑复苏困难者；,意识障碍严重者；,重复发作缺氧性抽搐等。,心肺脑复苏专题知识培训,第92页,防治并发症,肺部感染、褥疮、尿路感染是昏迷病人三大并发症。营养不良及应激性潰疡是心跳骤停患者常见并发症。治疗不妥可发生多系统器官衰竭，应重点防治,。,心肺脑复苏专题知识培训,第93页,其它治疗,1,、控制水、电解质平衡及营养支持；,2,、应用改进脑营养代谢药及清醒剂等。,心肺脑复苏专题知识培训,第94页,总复习,心肺脑复苏专题知识培训,第95页,对心跳骤停患者，为确保抢救成功，在复苏中必须突出一个,“,急,”,字，贯通一个,“,抢,”,字，落实一个,“,准,”,字。急在诊疗,及时性,，抢在复苏时分秒必争,时效性,，准在抢救方法,正确性,。只要病人,“,一息尚存,”,，就要主动复苏。复苏开始时间越早，抢救成功率越高。,抢救心跳骤停患者应注意,心肺脑复苏专题知识培训,第96页,复习关键点,“,十个字,”,概念,心跳骤停、,CPR,、,CPCR,两性,诊疗及时性，复苏时效性,脏器,重建和恢复心肺脑功效,分期,1,4,分钟内实施,BLS,；,8,10,分钟内开始,ALS,；取得成效后进行,PLS,。,程序,标准化,心肺脑复苏专题知识培训,第97页,心肺脑复苏基础程序和办法,一、,基础生命支持：,目标是使心脏有一定输出量和给机体供给氧合血液，保护脑、心、肾功效。,二、高级生命支持：,是基础生命支持继续和延伸：用各种方法，尽快恢复自主心跳和呼吸，重建或维护心肺功效。,三、长久生命支持：,此期重点是巩固复苏结果，保护主要脏器功效，调整、维持内环境稳定，,脑复苏,。,心肺脑复苏专题知识培训,第98页,Safar,教授将,CPCR,规范为三个阶段和,9,个步骤,阶段,目标,步骤,第一阶段,基础生命支持,紧急建立人工呼吸和人工循环,A,（,airway,）气道控制,B,（,breathing,）人工呼吸,C,（,circulation,）人工循环,第二阶段,深入生命支持,恢复自主循环，稳定血压，恢复呼吸,D,（,drug,）药品治疗,第三阶段,长久生命支持,脑复苏和加强医疗,E,（,ECG,）,F,（,fibrillation,）电除颤,G,（,gauge,）判断,H,（,human mentation,）脑复苏,I,（,intensive care,）加强医疗,心肺脑复苏专题知识培训,第99页,心肺脑复苏专题知识培训,第100页,麻醉手术期间引发心跳骤停原因,一、缺氧和,CO,2,蓄积,吸入氧气分压降低；,呼吸抑制,-,通气不足；,呼吸道梗阻；,肺泡弥散障碍；,麻醉仪器死腔过大；,钠石灰失效等。,心肺脑复苏专题知识培训,第101页,二、手术操作原因,手术操作刺激肺门、食道、胆道、眼球等；,气管插管：尤其是在浅麻醉时气管插管；,胃内容物返流误吸刺激气道；,内脏牵拉：尤其是在胆道牵拉时；,循环不稳定：休克、体位突然改变等；,麻醉过浅或过深等。,心肺脑复苏专题知识培训,第102页,三、麻醉处理不妥,术前用药过量；,全麻药过量，循环严重抑制；,宽平面麻醉、全脊髓麻醉；,局麻药过敏、局麻药过量；,呼吸道梗阻、钠石灰失效；,麻醉机故障；,O2,、,N2O,百分比失当；,控制性降压、降温不妥等。,心肺脑复苏专题知识培训,第103页,四、血流动力学急剧改变,宽平面椎管内麻醉；,术中心脏、大血管扭曲；,大量腹水引流、巨大肿块切除等；,大失血等。,心肺脑复苏专题知识培训,第104页,五、电解质紊乱,严重高钾血症；,低钾血症；,低钠血症；,高钙血症等。,心肺脑复苏专题知识培训,第105页,总复习,心肺脑复苏程序,第一期：早期生命支持,BLS,第二期：深入生命支持,A-CLS,第三期：延续生命支持,PLS,心肺脑复苏专题知识培训,第106页,