心脏瓣膜病专业知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,心脏瓣膜病专业知识讲座,心脏瓣膜病专业知识讲座,第1页,我国：过去以心瓣膜病为主，多年,冠心病、高血压,呈上升趋势。,心脏瓣膜病专业知识讲座,第2页,心脏瓣膜病专业知识讲座,第3页,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,是因为炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引发单个或多个瓣膜结构功效或结构异常，造成瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣,风湿性心脏病,（,rheumatic heart disease,）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及,40,岁以下人群,心脏瓣膜病专业知识讲座,第4页,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,心脏瓣膜病专业知识讲座,第5页,二尖瓣狭窄（,mitral stenosis,）最常见病因为,风湿热,。,2/3,患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎,单纯二尖瓣狭窄占风心病,25,，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占,40,，主动脉瓣常同时受累,病因,心脏瓣膜病专业知识讲座,第6页,病理,风湿热造成二尖瓣装置不一样部位黏连融合，使二尖瓣狭窄：,瓣膜交界处黏连,瓣膜游离缘黏连约占,15%,腱索黏连融合占,10%,余为以上部位复合病变,上述病变造成二尖瓣开放受限，瓣口截面积降低,心脏瓣膜病专业知识讲座,第7页,正常人二尖瓣口面积为,4,6cm,2,，当瓣口面积,降低二分之一,即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。,瓣口面积,1.5cm,2,以上为轻度,1,1.5cm,2,为中度,小于,1cm,2,为重度狭窄,重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达,20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第8页,MS,进入左室血流受阻,LAPPVP,左心衰甚至肺水肿,PAP,长久重度肺动脉高压右室扩充右心衰,病理生理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第9页,临床表现,一、症状,（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿,（二）咯血,:,突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血,（三）咳嗽,（四）声嘶：扩充左房和肺动脉压迫左喉返神经,心脏瓣膜病专业知识讲座,第10页,二、体征,“,二尖瓣面容”（双颧绀红）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第11页,心脏瓣膜病专业知识讲座,第12页,二尖瓣狭窄心脏体征,心尖搏动正常或不显著,舒张期震颤,心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提醒前叶柔顺、活动度好,心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,心脏瓣膜病专业知识讲座,第13页,P,2,亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第,2,肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称,Graham Steel,杂音,右心室扩充伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及,SM,，,吸气时增强,肺动脉高压和右心室扩充心脏体征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第14页,并发症,一、心房颤动,二、急性肺水肿,三、血栓栓塞,四、右心衰竭,五、感染性心内膜炎,六、肺部感染,心脏瓣膜病专业知识讲座,第15页,试验室检验,一、,X,线检验,双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大左房压迫食管下段后移,心脏瓣膜病专业知识讲座,第16页,正常胸片,左心缘,上段：主动结,中段：肺动脉段（心腰）,下段：左心室,心脏瓣膜病专业知识讲座,第17页,二尖瓣狭窄,X,线检验,风心病二狭，瓣口面积,1.2cm,2,心脏瓣膜病专业知识讲座,第18页,二、心电图,重度二狭可有,“,二尖瓣型,P,波,”,，,P,波宽度,0.12s,，伴切迹，,QRS,波群示电轴右偏和右心室肥厚,心脏瓣膜病专业知识讲座,第19页,左房扩充,(,二尖瓣型,P,波,),不排除右室肥厚,心脏瓣膜病专业知识讲座,第20页,M,型,：二尖瓣,城墙样,改变（,EF,斜率降低，,A,峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚,二维,UCG,可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,三、超声心动图,（确诊）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第21页,正常,M,型（,二尖瓣）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第22页,M,型见,“,城垛样,”,改变,心脏瓣膜病专业知识讲座,第23页,治疗,一、普通治疗,1.,预防风湿热复发,普通应坚持至患者,40,岁甚至终生应用苄星青霉素,120,万,u,，每个月肌注一次,2.,预防感染性心内膜炎,3.,无症状者防止猛烈体育活动，定时（,6,12,个月）复查一次,4.,有临床症状者对症处理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第24页,二、并发症处理,1.,大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压,2.,急性肺水肿,选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品,正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率,3.,右心衰竭,限钠盐摄入，利尿，强心等,心脏瓣膜病专业知识讲座,第25页,治疗目标,控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞,急性发作伴快速心室率,如,血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄,如血流动力学不稳定，马上电复律,慢性心房颤动：,首先争取介入或手术治疗狭窄,电复律或药品转复：,条件：,心房颤动病程,1,年，左心房直径,60mm,，无高度或完全性,AVB,和,SSS,注意事项：,成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发,复律之前,3,周和成功复律之后,4,周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞,不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）,目标：控制静息时心室率在,70,次,/min,左右，日常活动时心率在,90,次,/min,左右,4.,心房颤动,心脏瓣膜病专业知识讲座,第26页,三、介入和手术治疗,为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积,1.5cm,2,、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取介入或手术方法扩充瓣口面积，减轻狭窄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第27页,介入和手术治疗,1.,经皮球囊二尖瓣成形术（,PBMV,）,为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法,在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无显著钙化、瓣下结构无显著增厚者效果更佳,心脏瓣膜病专业知识讲座,第28页,PBMV,适应症,（,1,）对高龄，伴有严重冠心病或严重肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术,（,2,）妊娠伴严重呼吸困难,（,3,）外科分离术后再狭窄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第29页,2.,闭式分离术,3.,直式分离术,4.,人工瓣膜置换术,适应证为：,严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；,二狭合并二漏者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第30页,二尖瓣关闭不全,病因和病理,收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和功效完整，其中任何个别异常均可造成二尖瓣关闭不全（,mitral incompetence,）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第31页,一、瓣叶,1.,风湿性损害最为常见,2.,二尖瓣脱垂,3.,感染性心内膜炎破坏瓣叶,4.,肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动,5.,先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,心脏瓣膜病专业知识讲座,第32页,二、瓣环扩充,1.,左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩充,2.,二尖瓣环退行性变和钙化,三、腱索,先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）,四、乳头肌,AMI,并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第33页,病理生理,一、急性,收缩期,左心室射出个别血流经关闭不全二尖瓣口,反流,至左心房，与肺静脉回流至左心房血流汇总，在,舒张,期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿,左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第34页,连续严重过分容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭,慢性,心脏瓣膜病专业知识讲座,第35页,临床表现,一、症状,（一）急性,轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）快速出现急性左心衰，甚至发生,急性肺水肿或心源性休克,（二）慢性,轻度二尖瓣关闭不全可终生无症状，严重反流者早期出现,疲乏无力，晚期发生呼吸困难,心脏瓣膜病专业知识讲座,第36页,1.,心尖搏动,呈高动力型，心界向左下移位,2.,心音,风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，,第一心音,。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音,3.,心脏杂音,风心病者（前叶异常者）可闻及,全收缩期吹风样高调一贯型杂音,，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导,体征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第37页,二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导,心脏瓣膜病专业知识讲座,第38页,并发症,一、心房颤动,二、感染性心内膜炎,较常见,三、体循环栓塞,四、心力衰竭,急性者早期出现，慢性者晚,期发生,五、猝死,二尖瓣脱垂并关闭不全患者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第39页,试验室和其它检验,一、,X,线检验,急性者心影正常或左心房轻度增大伴显著肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见,左心房、左心室增大,。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征,二、心电图,急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性,ST,T,改变。少数有右心室肥大征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第40页,三、超声心动图,M,型和二维,UCG,不能确定二尖瓣关闭不全,脉冲式多普勒和彩色多普勒,UCG,血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，,可确诊疗,，且可半定量反流程度。,8cm,2,为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征，有利于明确病因,心脏瓣膜病专业知识讲座,第41页,彩色多普勒,UCG,示左心房内探及收缩期反流束,心脏瓣膜病专业知识讲座,第42页,二尖瓣反流多普勒,UCG,血流显像图,心脏瓣膜病专业知识讲座,第43页,四、放射性核素心室造影,测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时,EF,，以判断左心室收缩功效。左心室,/,右心室心搏出量,2.5,提醒严重反流,五、左心室造影,观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量，为半定量反流程度,“,金标准,”,心脏瓣膜病专业知识讲座,第44页,诊疗标准,急性者,，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、,X,线心影不大而肺淤血显著和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、,IE,者,慢性者,，心尖区有经典杂音伴左心房室增大，诊疗可成立，确诊有赖,UCG,心脏瓣膜病专业知识讲座,第45页,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全,治疗目标,降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因,内科,扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等,外科,紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第46页,二、慢性二尖瓣关闭不全,（一）内科治疗,1.,预防,IE,；风心病者预防风湿活动,2.,无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时随访,3.,心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林,),4.,心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、,ACEI,或,ARB,、,阻滞剂、洋地黄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第47页,（二）外科治疗,恢复瓣膜关闭完整性根本办法,手术适应证：,重度二尖瓣关闭不全伴心功效,NYHA,或,级,心功效,NYHA,级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（,LVESVI,）,30ml/m,2,重度二尖瓣关闭不全，,LVEF,，左室收缩及舒张末期内径增大，,LVESVI60ml/m,2,，无症状者也应考虑手术治疗,心脏瓣膜病专业知识讲座,第48页,手术方法,1.,瓣膜修补术,瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩充、但瓣下腱索无严重增厚者,2.,人工瓣膜置换术,瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第49页,主动脉狭窄,Aortic stenosis,心脏瓣膜病专业知识讲座,第50页,主动脉狭窄,病因,:,风湿,病理改变,:,瓣膜交界处粘连融合、,瓣叶纤维化、僵硬、钙,化和挛缩畸形,心脏瓣膜病专业知识讲座,第51页,病理生理改变,AS,压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第52页,临床表现（症状）,呼吸困难,心绞痛,常与运动诱发，与心肌缺血有,关,晕厥,多发生于直立，运动中或运动,后即刻，少数在休息时发生，,因为脑缺血相关,心脏瓣膜病专业知识讲座,第53页,体征,主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮吹风样收缩期杂音,心脏瓣膜病专业知识讲座,第54页,试验室检验,线检验,心影正常或左心室轻度增,大,心电图,左室肥厚伴继发性,ST-T,改,变,超声心动,确诊和判定主动脉狭窄程,度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第55页,治疗关键点,内科治疗,预防感染性心内膜炎和风湿复发,纠正心律失常,心绞痛症状应用硝酸酯类,出现心衰症状应用抗心力衰竭药品,介入和外科治疗,经皮球囊主动脉瓣成形术,人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病专业知识讲座,第56页,主动脉关闭不全,Aortic incompetence,心脏瓣膜病专业知识讲座,第57页,主动脉狭窄,病因,:,风湿,病理改变,:,瓣叶纤维化、增厚、缩,短、变形，影响舒张期,瓣叶边缘对合，造成关闭,不全,心脏瓣膜病专业知识讲座,第58页,病理生理改变,AI,容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第59页,临床表现（症状）,心悸、心前区不适、头部强烈搏动感,与心排量增多相关（早期）,呼吸困难,晚期出现,心绞痛,少见,晕厥,罕见,心脏瓣膜病专业知识讲座,第60页,体征,第,3,、,4,肋间可闻及高,高叹气样舒张期杂音,心尖区舒张期隆隆样,杂音（,Austin-Flint,）,周围血管征,水肿脉,股动脉枪击音,股动脉处闻及双期杂音,心脏瓣膜病专业知识讲座,第61页,辅助检验,线检验,左心室增大，升主动脉继,发性扩张,心电图,左室肥厚伴继发性,ST-T,改,变,超声心动,确诊和判定主动脉反流程,度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第62页,治疗关键点,内科治疗,预防感染性心内膜炎和风湿复发,纠正心律失常,出现心衰症状应用抗心力衰竭药品,心绞痛症状应用硝酸酯类,外科治疗,人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病专业知识讲座,第63页,心瓣膜病人护理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第64页,护理诊疗及办法,病情观察：,测体温、观察有没有风湿活动（皮肤环形斑、关节红肿）,饮食与休息,用药护理,体温过高,心脏瓣膜病专业知识讲座,第65页,防止诱因,:,主动预防和控制感染,纠正,心律失常、防止劳累和情绪,激动,病情观察,监测生命体征，评定有没有,心力衰竭症状及体征发,生，如有按心力衰竭护理,潜在并发症 心力衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第66页,评定栓塞危险原因,超声心动图检验有没有心房、心室扩充及附壁血栓,心电图有没有房颤,是否长久卧床,遵医嘱用药：,服用抗心律失常及血小板聚集药,休息与活动,左房内有巨大血栓应绝对卧床,病情允许者应勉励或帮助患者活动下肢，以防下肢深静脉血栓形成,潜在并发症 栓塞,心脏瓣膜病专业知识讲座,第67页,健康指导,疾病知识指导,通知病人及家眷本病病因及病程进展,定时门诊复查,尽早择期手术,预防感染,保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充分,适当锻炼、加强营养、注意保暖，防止感冒,一旦发生感染马上治疗,防止诱因,防止重体力劳动、猛烈运动或情绪激动,心脏瓣膜病专业知识讲座,第68页,