心脏瓣膜病专业知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,心脏瓣膜病专业知识讲座,心脏瓣膜病专业知识讲座,第1页,我国：过去以心瓣膜病为主，多年,冠心病、高血压,呈上升趋势。,心脏瓣膜病专业知识讲座,第2页,心脏瓣膜病专业知识讲座,第3页,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,是因为炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引发单个或多个瓣膜结构功效或结构异常造成瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣,风湿性心脏病,（,rheumatic heart disease,）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及,40,岁以下人群,心脏瓣膜病专业知识讲座,第4页,二尖瓣狭窄,mitral stenosis,心脏瓣膜病专业知识讲座,第5页,二尖瓣狭窄（,mitral stenosis,）最常见病因为,风湿热,。,2/3,患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有重复链球菌扁桃体炎或咽峡炎,单纯二尖瓣狭窄占风心病,25,，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占,40,，主动脉瓣常同时受累,病因,心脏瓣膜病专业知识讲座,第6页,病理,风湿热造成二尖瓣装置不一样部位黏连融合，使二尖瓣狭窄：,瓣膜交界处黏连,瓣膜游离缘黏连约占,15%,腱索黏连融合占,10%,余为以上部位复合病变,上述病变造成二尖瓣开放受限，瓣口截面积降低,心脏瓣膜病专业知识讲座,第7页,正常人二尖瓣口面积为,4,6cm,2,，当瓣口面积,降低二分之一,即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。,瓣口面积,1.5cm,2,以上为轻度,1,1.5cm,2,为中度,小于,1cm,2,为重度狭窄,重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达,20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第8页,MS,进入左室血流受阻,LAPPVP,左心衰甚至肺水肿,PAP,长久重度肺动脉高压右室扩充右心衰,病理生理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第9页,临床表现,一、症状,（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿,（二）咯血,:,突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血,（三）咳嗽,（四）声嘶：扩充左房和肺动脉压迫左喉返神经,心脏瓣膜病专业知识讲座,第10页,二、体征,“,二尖瓣面容”（双颧绀红）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第11页,心脏瓣膜病专业知识讲座,第12页,二尖瓣狭窄心脏体征,心尖搏动正常或不显著,舒张期震颤,心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提醒前叶柔顺、活动度好,心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,心脏瓣膜病专业知识讲座,第13页,P,2,亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第,2,肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称,Graham Steel,杂音,右心室扩充伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及,SM,，,吸气时增强,肺动脉高压和右心室扩充心脏体征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第14页,并发症,一、心房颤动,二、急性肺水肿,三、血栓栓塞,四、右心衰竭,五、感染性心内膜炎,六、肺部感染,心脏瓣膜病专业知识讲座,第15页,试验室检验,一、,X,线检验,双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大左房压迫食管下段后移,心脏瓣膜病专业知识讲座,第16页,正常胸片,左心缘,上段：主动结,中段：肺动脉段（心腰）,下段：左心室,心脏瓣膜病专业知识讲座,第17页,二尖瓣狭窄,X,线检验,风心病二狭，瓣口面积,1.2cm,2,心脏瓣膜病专业知识讲座,第18页,二、心电图,重度二狭可有,“,二尖瓣型,P,波,”,，,P,波宽度,0.12s,，伴切迹，,QRS,波群示电轴右偏和右心室肥厚,心脏瓣膜病专业知识讲座,第19页,左房扩充,(,二尖瓣型,P,波,),不排除右室肥厚,心脏瓣膜病专业知识讲座,第20页,M,型,：二尖瓣,城墙样,改变（,EF,斜率降低，,A,峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚,二维,UCG,可显示狭窄瓣膜形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,三、超声心动图,（确诊）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第21页,正常,M,型（,二尖瓣）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第22页,M,型见,“,城垛样,”,改变,心脏瓣膜病专业知识讲座,第23页,治疗,一、普通治疗,1.,预防风湿热复发,普通应坚持至患者,40,岁甚至终生应用苄星青霉素,120,万,u,，每个月肌注一次,2.,预防感染性心内膜炎,3.,无症状者防止猛烈体育活动，定时（,6,12,个月）复查一次,4.,有临床症状者对症处理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第24页,二、并发症处理,1.,大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压,2.,急性肺水肿,选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品,正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率,3.,右心衰竭,限钠盐摄入，利尿，强心等,心脏瓣膜病专业知识讲座,第25页,治疗目标,控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞,急性发作伴快速心室率,如,血流动力学稳定，控制心室率,受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄,如血流动力学不稳定，马上电复律,慢性心房颤动：,首先争取介入或手术治疗狭窄,电复律或药品转复：,条件：,心房颤动病程,1,年，左心房直径,60mm,，无高度或完全性,AVB,和,SSS,注意事项：,成功恢复窦性心律后需长久口服抗心律失常药品，预防或降低复发,复律之前,3,周和成功复律之后,4,周需服抗凝药品（华法林），预防栓塞,不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）,目标：控制静息时心室率在,70,次,/min,左右，日常活动时心率在,90,次,/min,左右,4.,心房颤动,心脏瓣膜病专业知识讲座,第26页,三、介入和手术治疗,为治疗本病有效方法。当二尖瓣口有效面积,1.5cm,2,、伴有症状、尤其进行性加重时，应采取介入或手术方法扩充瓣口面积，减轻狭窄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第27页,介入和手术治疗,1.,经皮球囊二尖瓣成形术（,PBMV,）,为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法,在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无显著钙化、瓣下结构无显著增厚者效果更佳,心脏瓣膜病专业知识讲座,第28页,PBMV,适应症,（,1,）对高龄，伴有严重冠心病或严重肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术,（,2,）妊娠伴严重呼吸困难,（,3,）外科分离术后再狭窄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第29页,2.,闭式分离术,3.,直式分离术,4.,人工瓣膜置换术,适应证为：,严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；,二狭合并二漏者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第30页,二尖瓣关闭不全,病因和病理,收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和功效完整，其中任何个别异常均可造成二尖瓣关闭不全（,mitral incompetence,）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第31页,一、瓣叶,1.,风湿性损害最为常见,2.,二尖瓣脱垂,3.,感染性心内膜炎破坏瓣叶,4.,肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动,5.,先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,心脏瓣膜病专业知识讲座,第32页,二、瓣环扩充,1.,左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩充,2.,二尖瓣环退行性变和钙化,三、腱索,先心性或取得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）,四、乳头肌,AMI,并乳头肌坏死及其它少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第33页,病理生理,一、急性,收缩期,左心室射出个别血流经关闭不全二尖瓣口,反流,至左心房，与肺静脉回流至左心房血流汇总，在,舒张,期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿,左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第34页,连续严重过分容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭,慢性,心脏瓣膜病专业知识讲座,第35页,临床表现,一、症状,（一）急性,轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）快速出现急性左心衰，甚至发生,急性肺水肿或心源性休克,（二）慢性,轻度二尖瓣关闭不全可终生无症状，严重反流者早期出现,疲乏无力，晚期发生呼吸困难,心脏瓣膜病专业知识讲座,第36页,1.,心尖搏动,呈高动力型，心界向左下移位,2.,心音,风心病时瓣叶缩短，造成重度二尖瓣不全时，,第一心音,。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音,3.,心脏杂音,风心病者（前叶异常者）可闻及,全收缩期吹风样高调一贯型杂音,，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导,体征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第37页,二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著，并向左腋下和左肩胛下区传导,心脏瓣膜病专业知识讲座,第38页,并发症,一、心房颤动,二、感染性心内膜炎,较常见,三、体循环栓塞,四、心力衰竭,急性者早期出现，慢性者晚,期发生,五、猝死,二尖瓣脱垂并关闭不全患者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第39页,试验室和其它检验,一、X,线检验,急性者心影正常或左心房轻度增大伴显著肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见,左心房、左心室增大,。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征,二、心电图,急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性,ST,T,改变。少数有右心室肥大征,心脏瓣膜病专业知识讲座,第40页,三、超声心动图,M,型和二维,UCG,不能确定二尖瓣关闭不全,脉冲式多普勒和彩色多普勒,UCG,血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，,可确诊疗,，且可半定量反流程度。,8cm,2,为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征，有利于明确病因,心脏瓣膜病专业知识讲座,第41页,彩色多普勒,UCG,示左心房内探及收缩期反流束,心脏瓣膜病专业知识讲座,第42页,二尖瓣反流多普勒,UCG,血流显像图,心脏瓣膜病专业知识讲座,第43页,四、放射性核素心室造影,测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时,EF,，以判断左心室收缩功效。左心室,/,右心室心搏出量,2.5,提醒严重反流,五、左心室造影,观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量，为半定量反流程度,“,金标准,”,心脏瓣膜病专业知识讲座,第44页,诊疗标准,急性者,，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、,X,线心影不大而肺淤血显著和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、,IE,者,慢性者,，心尖区有经典杂音伴左心房室增大，诊疗可成立，确诊有赖,UCG,心脏瓣膜病专业知识讲座,第45页,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全,治疗目标,降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因,内科,扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等,外科,紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,心脏瓣膜病专业知识讲座,第46页,二、慢性二尖瓣关闭不全,（一）内科治疗,1.,预防,IE,；风心病者预防风湿活动,2.,无症状、心功效正常者无需特殊治疗，应定时随访,3.,心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林,),4.,心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、,ACEI,或,ARB,、,阻滞剂、洋地黄,心脏瓣膜病专业知识讲座,第47页,（二）外科治疗,恢复瓣膜关闭完整性根本办法,手术适应证：,重度二尖瓣关闭不全伴心功效,NYHA,或,级,心功效,NYHA,级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（,LVESVI,）,30ml/m,2,重度二尖瓣关闭不全，,LVEF,，左室收缩及舒张末期内径增大，,LVESVI60ml/m,2,，无症状者也应考虑手术治疗,心脏瓣膜病专业知识讲座,第48页,手术方法,1.,瓣膜修补术,瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩充、但瓣下腱索无严重增厚者,2.,人工瓣膜置换术,瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,心脏瓣膜病专业知识讲座,第49页,主动脉狭窄,Aortic stenosis,心脏瓣膜病专业知识讲座,第50页,主动脉狭窄,病因,:,风湿,病理改变,:,瓣膜交界处粘连融合、,瓣叶纤维化、僵硬、钙,化和挛缩畸形,心脏瓣膜病专业知识讲座,第51页,病理生理改变,AS,压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第52页,临床表现（症状）,呼吸困难,心绞痛,常与运动诱发，与心肌缺血有,关,晕厥,多发生于直立，运动中或运动,后即刻，少数在休息时发生，,因为脑缺血相关,心脏瓣膜病专业知识讲座,第53页,体征,主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮吹风样收缩期杂音,心脏瓣膜病专业知识讲座,第54页,试验室检验,线检验,心影正常或左心室轻度增,大,心电图,左室肥厚伴继发性,ST-T,改,变,超声心动,确诊和判定主动脉狭窄程,度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第55页,治疗关键点,内科治疗,预防感染性心内膜炎和风湿复发,纠正心律失常,心绞痛症状应用硝酸酯类,出现心衰症状应用抗心力衰竭药品,介入和外科治疗,经皮球囊主动脉瓣成形术,人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病专业知识讲座,第56页,主动脉关闭不全,Aortic incompetence,心脏瓣膜病专业知识讲座,第57页,主动脉狭窄,病因,:,风湿,病理改变,:,瓣叶纤维化、增厚、缩,短、变形，影响舒张期,瓣叶边缘对合，造成关闭,不全,心脏瓣膜病专业知识讲座,第58页,病理生理改变,AI,容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤维化左心衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第59页,临床表现（症状）,心悸、心前区不适、头部强烈搏动感,与心排量增多相关（早期）,呼吸困难,晚期出现,心绞痛,少见,晕厥,罕见,心脏瓣膜病专业知识讲座,第60页,体征,第,3,、,4,肋间可闻及高,高叹气样舒张期杂音,心尖区舒张期隆隆样,杂音（,Austin-Flint,）,周围血管征,水肿脉,股动脉枪击音,股动脉处闻及双期杂音,心脏瓣膜病专业知识讲座,第61页,辅助检验,线检验,左心室增大，升主动脉继,发性扩张,心电图,左室肥厚伴继发性,ST-T,改,变,超声心动,确诊和判定主动脉反流程,度,心脏瓣膜病专业知识讲座,第62页,治疗关键点,内科治疗,预防感染性心内膜炎和风湿复发,纠正心律失常,出现心衰症状应用抗心力衰竭药品,心绞痛症状应用硝酸酯类,外科治疗,人工瓣膜置换术,心脏瓣膜病专业知识讲座,第63页,心瓣膜病人护理,心脏瓣膜病专业知识讲座,第64页,护理诊疗及办法,病情观察：,测体温、观察有没有风湿活动（皮肤环形斑、关节红肿）,饮食与休息,用药护理,体温过高,心脏瓣膜病专业知识讲座,第65页,防止诱因,:,主动预防和控制感染,纠正,心律失常、防止劳累和情绪,激动,病情观察,监测生命体征，评定有没有,心力衰竭症状及体征发,生，如有按心力衰竭护理,潜在并发症 心力衰竭,心脏瓣膜病专业知识讲座,第66页,评定栓塞危险原因,超声心动图检验有没有心房、心室扩充及附壁血栓,心电图有没有房颤,是否长久卧床,遵医嘱用药：,服用抗心律失常及血小板聚集药,休息与活动,左房内有巨大血栓应绝对卧床,病情允许者应勉励或帮助患者活动下肢，以防下肢深静脉血栓形成,潜在并发症 栓塞,心脏瓣膜病专业知识讲座,第67页,健康指导,疾病知识指导,通知病人及家眷本病病因及病程进展,定时门诊复查,尽早择期手术,预防感染,保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充分,适当锻炼、加强营养、注意保暖，防止感冒,一旦发生感染马上治疗,防止诱因,防止重体力劳动、猛烈运动或情绪激动,心脏瓣膜病专业知识讲座,第68页,