换药及清创缝合术(手术学预习材料).doc

第五章 换药及清创缝合术
第一节 换药术
换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染、消除妨碍伤口愈合因素、促进伤口愈合的一项重要外科操作。
【学习目的和要求】
（1）掌握换药术的目的及适应症。
（2）掌握清洁伤口换药术的基本操作及注意事项。
（3）掌握拆线的适应症和禁忌症、操作方法。
（4）掌握引流物的种类、引流物的使用原则以及拆除的注意事项。
（4）了解污染、感染伤口的换药。
【换药器械及敷料】
包括换药所需要的器械和敷料。
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，优锁或氯亚明棉球，胶布等。
另外有些伤口可能需要持物钳、长镊、血管钳、探针、手术刀、持针器、缝线、纱条、棉垫、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
【换药方法】
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
（一）一般伤口的换药
（1）换药术的目的：为观察伤口，清洁伤口，去除伤口内异物或坏死组织，促进伤口的愈合。
（2）换药术的适应症：
a.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5天后第一次换药。
b.感染伤口，分泌物较多，每天换药1次。
c.新鲜肉芽创面，隔1-2天换药1次。
d.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。
e.烟卷引流的伤口，每日换药1-2次，并在术后12-24小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除。
f.橡皮管引流伤口2-3天换药，引流3-7天更换或拔除。
（3）清洁伤口换药术的基本操作步骤：
1、准备工作：
a.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；在床头与病人作简单的必要沟通，并做自我介绍，态度和蔼，使病人了解换药的目的及注意事项，以取得病人的配合。同时了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
b.物品准备 准备好换药小推车、无菌铺巾及其他必要物品。
c.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
2、去除敷料
a. 先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
用手取下外层敷料（勿用镊子）后，再用无菌镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。
b. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。
3.创周皮肤处理
去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
4.创面处理
a.用0.1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。
清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，坏死组织较多，可用优锁或其他消毒溶液冲洗。
b.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
c.脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
d.创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
e.最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
5.包扎固定
创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
6．注意事项：
严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒）。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料放入污物盘或污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，待消毒后备用。其他物品放回指定位置。
a．操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。
b．先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。
c．气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。
d．伤口长期不愈者，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。
e.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。
f.如病情许可、条件允许，应在换药室进行。
g.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。
h.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。
（二）缝合伤口的换药
1．无引流的缝合伤口
多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。
(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。
2．放置引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
（三）换药常用药物
1．盐水
有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。
2．3％双氧水
与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3．0.02％高锰酸钾
分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。
4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液
有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。
5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液
具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过l周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
7．抗生素溶液
常用有l％新霉素Ⅱ和4万u／d庆大霉素混合液、0.16％庆大霉素、0.5％金霉素、2％杆菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面 (如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接置入感染创面，每lcm21粒，每日或隔日1次。
8．1%~2%苯氧乙醇溶液
对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。
9． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液
10．10%大蒜素溶液
具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。
11．2％～4％甲紫(龙胆紫)溶液
具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
12．纯石炭酸溶液
具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
13．10％～20％硝酸银溶液。
用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。
14．油剂纱布
具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。
15．粉剂、软膏类
碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。
16．中药类
如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓、去腐等作用。
（四）外科拆线
（1）适应证：
1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。
2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
（2）禁忌证：遇有下列情况，应延迟拆线:
1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。
2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。
3.老年患者及婴幼儿。
4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。
（3）准备工作：无菌换药包，小镊子2把，拆线剪刀及无菌敷料等。
（4）操作方法：
1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。
2.用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线（见图5-1）。
3.再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

图5-1 外科拆线

第二节 动物清创缝合术
【学习目的和要求】
1.掌握清创的基本准则及手术要点。
2.掌握清创的基本程序及方法。
3.学会实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。
【器材】
1.材料 无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料，消毒用的碘酒、酒精，1‰新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、0.5％碘伏溶液。
2.器械 除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器(皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等)及咬骨钳外，合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械，合并骨折者，合理选用内固定器材。
一、动物创伤模型的制作
1.动物全身麻醉成功后，仰卧位，将其绑扎固定于手术台上。
2.于大腿内侧作一纵行长约6cm的不规则伤口，深达肌层，并以沙粒、煤炭渣涂抹于伤口内，造成伤口污染。
二、操作步骤
1.清洗
(1)皮肤的清洗：先用无菌纱布覆盖伤口，剪去伤口周围毛发。术者常规洗手，戴无菌手套，用无菌软毛刷及消毒肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3遍，除去污物和油腻。每次用无菌等渗盐水冲洗干净。注意勿让冲洗液流入伤口，以免加重伤口污染。更换覆盖伤口的无菌纱布，用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。
(2)参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。
(3)清洗伤口：揭去覆盖伤口的纱布，仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
用无菌生理盐水冲洗伤口，并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒。分别用3％的过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟，以无菌生理盐水冲洗2~3次。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。擦干皮肤，用碘酒、酒精在伤口周围消毒后，铺无菌巾保护术野。

刷洗伤口周围的皮肤 皮肤的修整
2.清创
(1)皮肤的清创：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0.2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。
(2)清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血。为处理伤口深部，可适当扩大伤口。
(3)再次冲洗：经彻底清创后，以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1‰新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲洗伤口2~3次，擦干皮肤。更换手术器械及手套，伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾。
3.伤口的缝合
(1)结扎或缝扎活动性出血点。
(2)1号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，勿留死腔，闭合伤口。
(3)伤口用无菌纱布覆盖并固定。

清除坏死的筋膜组织

消除坏死的肌肉

污染的骨折端的处理
三、注意事项
1.严格遵守无菌操作原则，重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物。
2.由浅入深、仔细深查、认真操作，识别组织活力及血供，彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织，尽可能保留重要的血管、神经等重要组织。
3.合并神经、血管损伤者应予以妥善修复。
4.严密止血，逐层缝合，避免残留死腔。
5.污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流。
6. 术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。

附1：外科引流
外科引流可分为外引流与内引流两种，前者是指将—人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。
一、引流目的
预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。
二、外科引流的作用原理
1．吸附作用
引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为0．1％新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。
2．导流作用
导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。
3．虹吸作用
液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。
三、外科引流的分类
1．按引流的作用原理分为被动引流和主动引流
被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流)；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。
2．根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流
预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管T管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。
3．根据引流的形式又可分为外引流和内引流
外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。

四、常用引流物及其选择(图9-1)
1．橡皮引流条
橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少使用。
2．纱布条引流
纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。
3．卷烟式引流管
以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔)，估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。
4．橡胶引流管
用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过48小时者。
(1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪1～2个侧孔以避免—阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。
(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。
(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley导尿管)、胃肠减压管等。
五、外科引流的注意事项
1．引流物放置
引流物不应放置在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。
2．引流切口
引流片(条)直接经切(创)口引出；引流管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位置应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位置还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。
3．引流期间的观察
严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。
4．引流物留取
留置橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放置的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放置24小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过7天，烟卷引流放置72小时左右，尚须注意每日旋转拔出l～2cm，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。
5．引流全过程均应严格执行无菌操作。更换敷料、引流瓶时，全部装置应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。
附2：换药常识
换药的医学名称其实就是“更换敷料”，目的是为了保持伤口的清洁，查看伤口的生长情况，有无化脓迹象，若无感染，则只需清洁伤口及周边做消毒，然后再更换敷料，不是一般大众理解的所谓“换药”。对于较深或不干净的伤口，则需用双氧水冲洗消毒，使分泌物流出。由于双氧水有一定的刺激性，须用生理盐水冲洗。碘酒和酒精对伤口的刺激性较大，只能用于伤口周边皮肤组织的消毒。即使是塞入患者伤口内的黄色纱布条，也没有任何消炎和帮助肌肉生长的作用，其表面只不过是没有消炎作用的凡士林，目的是为了引流伤口内的分泌物；如果敷盖在伤口表面，则是为了防止伤口表面的组织与纱布黏合在一起，以减轻下次换药时撕揭纱布引起的疼痛和损伤。
伤口愈合须靠自身组织
　　当人体某一部分的皮肤、肌肉等破损或受到伤害时，其他部位的组织细胞就会来增援：血管里的纤维蛋白首先缠绕住血细胞，血小板聚集形成凝血块止住伤口出血，随后通过组织细胞的再生，相同结构的组织相互靠拢，这样就使伤口逐渐缩小而愈合。可见伤口长“肉”和愈合完全靠人体自身的细胞、肌肉的自然生长，而非药物。
　　再说组织细胞在生长的过程中，需要一个良好的环境：伤口必须清洁干净，没有异物存在，更不能有细菌的感染。而换药的目的就是为伤口创造这样的环境。如果在换药时往伤口里撒药粉、药膏，这些东西留在伤口里面就会成为一种“异物”，反而给伤口的正常生长造成障碍，特别是外面地摊上出售的一些药粉，本身就没有经过严格的消毒，其中的致病菌极有可能引起伤口的化脓感染，这种所谓的“上药”岂不是给伤口的愈合帮了“倒忙”？
伤口换药不宜过勤
　　很多外伤患者希望医务人员给自己勤换药，有时甚至一天要求换两三次，他们认为这样做伤口才不会感染，会愈合得更快一些，其实这一认识也是错误的。
　　伤口换药的次数要看伤口有无感染和渗出物的多少而定：一般在医院里开刀的无菌伤口，里边没有纱布等引流物，不必天天换药；如果是创伤，只要消毒好，伤口干净，渗出物不多，可隔1～2天换一次药；如果伤口有感染化脓，也要根据感染的程度换药，一般每天换一次药。
事实证明：如果换药太勤，极易因揭开纱布时的撕拉、牵扯，损伤创面上新生出的娇嫩的肉芽组织，从而影响和延缓伤口的愈合。所以只要伤口没有发热、肿胀、剧烈疼痛等异常感觉，患者就应当遵医嘱，按时换药。

（冯继红）

外科基本操作———清创缝合术

（一）适应证    新鲜创伤伤口。
（二）禁忌证
    化脓感染伤口不宜缝合。
    （三）准备工作
    1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。爱爱医网 i0B(^3A C
    2.手术者洗手，戴手套。
    （四）操作方法
    1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
    2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
    3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。
    4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
（一）目的
    检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。
    （二）适应证
     1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药;如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线;张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。
2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。  
3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。
     4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。
     5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。
     6.橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。
    （三）准备工作
    1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。
    2.物品准备 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料;弯盘1个（放污染敷料）;镊子2把;剪刀1把;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，攸锁或氯亚明棉球，胶布等。
  3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。
    （四）操作方法
    1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。
    2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。
3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他消毒溶液冲洗。
    4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和;或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。
    5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

换药对于外科医生来说是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一个无菌切口可以因为换药不当而感染；因酒精的刺激而使皮瓣坏死；更头疼的是一些皮肤坏死的创面，要经过漫长的换药才能愈合；而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。换药确有很多讲究，恰到好处的换药往往能化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，经中医祖传秘方换药，不到一个月，奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克氏针术后，皮肤由于搓伤而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：“石头上能长草”。从此对换药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各大门派的换药技巧。
原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸露创面。促进伤口愈合。
至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。
葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。
而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用

碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。
清创缝合术

清创缝合术
很多因素（例如张力、位置、血液循环以及伤口的方向等等）都会影响拆线的时机。太晚拆线则会形成所请的铁道式的疤痕（epithelial-lined tract）。正常情况下拆线的时间如下表：
伤口位置 拆线日数
眼睛 3-4
脸部 4-5
颈部 4-5
头皮 7
躯干 6-14
手足 10-21
关节 14
拆线时可用生理食盐水或双气水清除伤口血块，以便看清楚缝线。拆完线后伤口马上面临张力增加的问题，张力可能会造成伤口裂开或越来越宽的疤痕。此时可贴透气肉色胶布，每两、三天换一次。因为疤痕成熟及强度稳定约须6个月，所以建议胶布应贴6个月，才能达到减少疤痕宽度的效果。总之，伤口处理，第一步考虑伤口的愈合，第二步考虑达到最佳的外观。
看你做的什么手术? 还有就是近端还是远端?近端是靠近心脏头面部距离近的.远端则反之.近端的血运充足大约七天.远端血运差一些大约十天以上. 还要看伤口情况.愈合分3期.1期愈合是最理想的~2期愈合伤口表面红肿.3期愈合伤口出现化脓. 如果恢复比较理想拆线就会早些~

清创缝合术
【 适应证 】
8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
【 禁忌证 】
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
【 术前准备 】
1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
3．应用止痛和术前镇静药物。
4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
【 麻 醉 】
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
【 手术步骤 】
1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2．清理伤口：
（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
3．修复伤口：
（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
【 术中注意事项 】
1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
【 术后处理 】
1．根据全身情况输液或输血。
2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
8．定时换药，按时拆线。
外科伤口的识别与换药对策
周遂桂,杨玉华
(遵义医学院附属医院外科,贵州遵义　563003)
[关键词] 　创伤;外科感染;换药
[中图分类号] R641 　[文献标识码] C 　　　[文章编号] 100022715 (2004) 0320310201
　　在换药处置中,无论是手术后的切口,或是创伤、烧伤、感染引流,都要经过换药这个过程。换药的好坏直接影响愈合,皮肤疤痕的大小。要提高换药的质量,使局部创面早日愈合,首先必须了解所致创面原因的变化过程。根据创面分泌物的性质、肉芽组织的生长情况以及周围组织的反应,识别各类创面及创口的特点,采取相应的换药措施,使其早日得到愈合。
1 　外科创面及创口特点和识别
①正常愈合过程的观察和识别:创面从外向内范围缩小、变浅,创