学生家庭情况调查表 (2).doc

 学生家庭情况调查表
        学校：------- -------院（系）：--------------专业：--------------年级：--------------
姓 名

性 别

出生年月

民 族

学生本人基本情况
身份证号码

政治面貌

入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
--------（区号）------------
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响家庭经济
状况有关信息

家庭人均年收入------------（元）。学生本学年已获资助情况--------------------------
家庭遭受自然灾害情况：--------------------家庭遭受突发意外事件：-------------------
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：--------------------------------
家庭成员失业情况：---------------------家庭欠债情况：-------------------------------
其他情况：--------------------------------------------------------------------------
签章
学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
-------年-------月-------日
民政部门信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
------- （区号）－---------