团险索赔申请表(门诊与住院适用).doc

团 险 索 赔 申 请 表（门诊与住院适用）
保险单编号： 投保单位： 葛兰素史克
第一部分： 一般资料
员工姓名： 郝庆锋
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工号： 177583
员工目前职业: 工作内容: 工作地点：长沙
出险人姓名： 与主被保险人之关系： □本人 □配偶 □父母/子女 □双职工子女 □监护人 （请注明）
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 员工号： （出险人为员工本人，无需填写此栏）
第二部分： 索赔项目 / 金额
□住院费用：￥ □门诊费用：￥ □住院收入保障：￥
□本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。
第三部分： 疾病 / 意外适用(门诊或住院)
费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他
诊治日期
费用类别
病因
就诊医院
收据数量
其它单证、文件
发生金额
2011,11、28
1
牙疼
湘雅二医院
1
发票，病例
247

意外发生的时间： 年 月 日 时 发生地点：
第四部分：
提示：若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它
机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，
本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。

声 明 及 授 权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资
料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿保险有限公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人清楚明白中意人寿保险有限公司的赔偿款项一经通过银行成功转账至本人所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
签名前请再次核对所填资料是否正确无误。
*093101
投保单位盖章 出险人签名 出险人联系电话 日 期
CLM2009-03 （出险人为未成年人，请其监护人签名）
下 联 投 保 人 留 存
员工姓名：

索赔收据数量：

出险人姓名:

索赔总金额：

保险公司签收： 签收日期：

索赔资料参照表
申请项目
应备单证
申请项目
应备单证
住院医疗
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.病历、诊断证明、出院小结
5.住院收据、费用明细单
重大疾病
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.病历、诊断证明、出院小结（住院治疗）
5.病理、血液、影像等化验检查报告
门诊急诊
医疗
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.病历、诊断证明
5.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告
6.意外事故证明（意外事故导致就诊）
残疾
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.病历、诊断证明、出院小结（住院治疗）
5.伤残鉴定书
6.意外事故证明（意外事故导致残疾）
意外医疗
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.意外事故证明
5.病历、诊断证明
6.门、急诊医疗费用收据、处方、检查检验报告
7.住院收据、出院小结、费用明细单（住院治疗）
身故
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人、受益人、继承人身份证明
4.病历、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明
5.受益人、继承人与被保险人关系证明、遗产继承法律文件（未指定受益人）
6.意外事故证明（意外事故导致身故）
住院给付
收入保障
1.投保单位证明
2.索赔申请表
3.被保险人身份证明
4.病历、医院及工作单位的病假证明
5.住院收据和费用明细复印件

索赔资料说明：
1. 意外原因出险的请提供意外事故证明及意外事故经过说明。若为交通意外，请提供交管部门出具的道路交通事故责任认定书原件及有效驾驶证和行驶证；若为遭遇他人袭击等治安事故，请提供公安部门出具的报警证明原件；若为工伤，请提供工伤事故处理报告书原件。
2. 如被保险人、受益人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人提出索赔申请。申请时，除提供被保险人、受益人身份证明外，还需提供监护人身份证明及其与被保险人或受益人的合法监护关系证明。
3. 身故保险金受益人为非指定受益人时，还需提供受益人、继承人与被保险人关系证明，如户口簿、结婚证、出生证、独生子女证等；若需确定合法遗产继承人关系等情形，还需提供相关的判决书、公证书和遗产继承协议等法律文件。
4. 医疗费用收据应为就诊医院签发的、由政府财政税务部门监制的医药费用原始收据。
5. 已在其它机构获得医疗费用给付，不能提供医疗费用收据原件的，请提供其它机构的给付证明及医疗费用分割单原件、医疗费用收据复印件。
6. 有效身份证明：指依据法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，如：居民身份证、户口簿、护照、军人证、居留证等。
7. 在境外发生保险事故，须出具当地合法机构的各类单证正本，并需经过合法公证机构及中国驻当地使领馆的验证认可，回国后需由中立的翻译机构翻译成中文（以上涉及费用由索赔人承担）。
8. 表内资料仅为必须提交的基本索赔资料，如在理赔审核过程中发现其它问题，本公司还将请索赔人提供相应资料。
温馨提示：
1. 保险事故发生后，应尽快通知我公司，并将所有相关的单据和证明文件等保存完整，尽快递交，否则索赔申请人可能会承担因通知迟延产生的相应不利后果。
2. 请在符合保险合同约定的医院就诊。
3. 请您按时间顺序整理、订好医疗就诊单证，尽量避免使用粘贴方式，使您的医疗费用不被遮盖、不被遗漏，得到清晰地、完整地理算。
4. 为确保理赔及时结案，理赔中心发出的各类照会请代理人或客户及时完整回复或办理，并亲笔签名；要求被保险人体检时，请被保险人及时到我公司进行理赔体检，需注意事项请参照医务中心的体检规则。
5. 若未曾在本公司指定授权转账的银行账户，须出具《银行自动转账领款授权书》，明确授权转账银行账户信息，并提供转账存折或银行卡复印件（复印件要能清晰反映账户信息：银行名称、开户所在省、市名称、账户名、账号）
注：如您需要了解更详细的内容，可登陆我公司网站。