临床营养科特殊饮食医嘱单.doc

临床营养科特殊饮食医嘱单

省 医院临床营养科特殊饮食医嘱单
医嘱日期
病区
床号
姓名
饮食医嘱内容
营养医师
签字
停用日期

三、标准营养病历 江苏省 医院临床营养科住院病人营养病历
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
姓名： 性别： 年龄： 民族：
职业： 婚姻： 现住址：
出生地： 文化程度： 病史叙述者：
入院日期： 营养治疗起止时间： 至 治疗天数：
主诉：
现病史：
既往史：
家族史：
个人史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名： ）
第 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养体格检查
一般状况
身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg体质指数（BMI）：
意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差
食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁
劳动强度： 重、中、轻
营养状况
皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无
毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎
头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽
鼻腔 鼻衄：有 无
眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥
角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大
口角：正常 裂隙 溃疡
齿龈：正常 出血 苍白 溃疡
颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软
胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大
四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射
指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲
其它：
第 页
病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养评价依据，请用√选择所用方法（一项或两项）
主观全面评价方法（SGA）
主观症状的变化
1．体重变化
A无变化或增加

B＜5%

C＞5%

2．膳食变化
A无变化或增加

B轻微变化

C显著变化

3．胃肠道症状
A无

B较轻

C较重

4．应激反应
A无

B轻度

C重度

5．活动能力
A减退

B能起床活动

C卧床休息

人体测量结果
1．肌肉消耗
A无

B轻度

C重度

2．皮褶厚度（mm）
A＞8

B＜8

C＜6.5

3．踝水肿
A无

B轻度

C重度

注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。
2、 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。
3、 应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属于低应激。
4、 评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度或重度营养不良。
测定人体组成的营养评价方法（BCA）
人体测量结果
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
占理想体重
%
A80~90%

B60~80%

C﹤60%

肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm）

%
A80~90%

B60~80%

C﹤60%

上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm）

%
A80~90%

B60~80%

C﹤60%

体质指数

A17~18.5

B16~17

C﹤16

生化数据
总淋巴细胞计数（109/L）

A1.2~2.0

B0.8~1.2

C﹤0.8

肌酐身高指数

A80~90%

B60~80%

C﹤60%

血白蛋白（g/L）

A30~35

B25~30

C﹤25

运铁蛋白（g/L）

A1.5~1.8

B1.0~1.5

C﹤1.0

前白蛋白（mg/L）

A160~180

B120~160

C﹤120

评价结果

签名

日期

年

月

日

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病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号：
营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
2. 营养治疗（原则、预计出现问题、注意事项）：
3. 营养治疗方案
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g
豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g
蔬菜类： g 水果类： g 其它： g
肠内营养产品：
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营养治疗相关检测记录
日期
类别
能量kcal
氮热比
蛋白质g
脂肪g
碳水化合物g

日期
组分及含量
备注

日期

一
般
情
况
呕吐

腹泻

便秘

食欲

人
体
测
量
体重（kg）

上臂围（cm）

三头肌皮褶厚度（mm）

血
液
检
查
指
标
血红蛋白（g/L）

白细胞（×109/L）

淋巴细胞（×109/L）

总蛋白（g/L）

白蛋白（g/L）

前白蛋白（mg/L）

运铁蛋白（g/L）

甘油三酯（mmol/L）

总胆固醇（mmol/L）

尿素氮（mmol/L）

葡萄糖（mmol/L）

肌酐（umol/L）

尿酸（mmol/L）

餐后2h血糖（mmol/L）

尿
液
检
查
指
标
24h尿肌酐（umol/L）

24h尿尿素氮（mmol/L）

尿糖：早

中

晚

其

他

第 页
随访记录和阶段小结
出院后膳食指导及建议：

第 页
四、营养门诊病历书写规范
营养门诊病历
l 2000-11- 17 ***科 初诊
l ***************（主诉内容，顶格书写）
l *********************（现病史内容第一行空两格书写）
l *******************************（第二行起顶格书写）
l 既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
l 检查：*****************************（顺序书写）
l ********************************（第二行起顶格书写）
l ******************（辅助检查一内容，顶格书写）
l *******************（辅助检查二内容，顶格书写）
l 诊断：1、******
l 2、******
l 处理：1、************************* （顺序书写）
l *****************************（第二行起顶格书写）
l 2、************************* （顺序书写）
****************************（第二行起顶格书写）
****（签名，在右下方书写）
五、营养筛查、风险评估量表
第一步：首次营养筛查
是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。
否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。
第二步：第二次营养筛查
第二步：第二次营养筛查
营养状态受损评分

疾病的严重程度评分Δ

没有 0分
正常营养状态
没有 0分
正常营养需要量
轻度 1分
3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%~50％。
轻度 1分
需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者
中度 2分
一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%~75％。
中度 2分
需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤
重度 3分
BMI<18.5且一般情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%~100％。
重度 3分
需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者
分值
＋
分值
＝总分
年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值）
NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。
结论：
总分值³3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。
总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
＊ 表示经过循证医学验证过的疾病。
Δ NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义：
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
￥ 对于下列所有NRS评分³3分的患者应设定营养支持计划。包括：
1） 严重营养状态受损（> = 3分）
2） 严重疾病（> =3分）
3） 中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分）
4） 轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）