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1、临床营养科特殊饮食医嘱单 省 医院临床营养科特殊饮食医嘱单 医嘱日期 病区 床号 姓名 饮食医嘱内容 营养医师 签字 停用日期 三、标准营养病历 江苏省 医院临床营养科住院病人营养病历 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 姓名
2、 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址： 出生地： 文化程度： 病史叙述者： 入院日期： 营养治疗起止时间： 至 治疗天数： 主诉： 现病史： 既往史： 家族史： 个人史： 临床诊断： 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： 营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名： ） 第
3、 页病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养体格检查 一般状况 身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg体质指数（BMI）： 意识： 清 不清 发育： 良 中 差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中 差 精神： 愉快 一般 忧郁 劳动强度： 重、中、轻 营养状况 皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部
4、 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有 无 眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙
5、甲 脊状甲 其它： 第 页 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养评价依据，请用√选择所用方法（一项或两项） 主观全面评价方法（SGA） 主观症状的变化 1．体重变化 A无变化或增加 B＜5% C＞5% 2．膳食变化 A无变化或增加 B轻微变化 C显著变化 3．胃肠道症状 A无 B较轻 C较重 4．应激反应 A无 B轻度 C重度 5．活动能力 A减退 B能起床
6、活动 C卧床休息 人体测量结果 1．肌肉消耗 A无 B轻度 C重度 2．皮褶厚度（mm） A＞8 B＜8 C＜6.5 3．踝水肿 A无 B轻度 C重度 注：1、体重变化，考虑过去6个月或近2周的，若过去5个月变化显著，但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不予考虑。 2、 胃肠道症状：至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。 3、 应激参照：大面积烧伤、高烧或大量出血属于高应激；长期发烧、慢性腹泻属于中等应激；长期低烧或恶性肿瘤属于低应激。 4、 评价结果中，有五项以上属于B组或C组，可定为中度
7、或重度营养不良。 测定人体组成的营养评价方法（BCA） 人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 占理想体重 % A80~90% B60~80% C﹤60% 肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男12.5mm，女16.5mm） % A80~90% B60~80% C﹤60% 上臂肌围占人群标准值（男25.3mm，女23.2mm） % A80~90% B60~80% C﹤60% 体质指数 A17~18.5 B16~17 C﹤16 生化数据 总淋巴细胞计数（10
8、9/L） A1.2~2.0 B0.8~1.2 C﹤0.8 肌酐身高指数 A80~90% B60~80% C﹤60% 血白蛋白（g/L） A30~35 B25~30 C﹤25 运铁蛋白（g/L） A1.5~1.8 B1.0~1.5 C﹤1.0 前白蛋白（mg/L） A160~180 B120~160 C﹤120 评价结果 签名 日期 年 月 日 第 页 病区： 科室： 床号： 姓名：
9、 住院号： 营养治疗计划 1.营养途径 治疗膳食 肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ） 2. 营养治疗（原则、预计出现问题、注意事项）： 3. 营养治疗方案 膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠内营养产品： 第 页 营养治疗相关检测记录 日期 类别 能量kcal 氮热比 蛋白
10、质g 脂肪g 碳水化合物g 日期 组分及含量 备注 日期 一 般 情 况 呕吐 腹泻 便秘 食欲 人 体 测 量 体重（kg） 上臂围（cm） 三头肌皮褶厚度（mm）
11、 血 液 检 查 指 标 血红蛋白（g/L） 白细胞（×109/L） 淋巴细胞（×109/L） 总蛋白（g/L） 白蛋白（g/L） 前白蛋白（mg/L） 运铁蛋白（g/L） 甘油三酯（mmol/L） 总胆固醇（mmol/L） 尿素氮（mmol/L） 葡萄糖（mmol/L） 肌酐（umol/L） 尿酸（mmol/L） 餐后2h血糖（mmol/
12、L） 尿 液 检 查 指 标 24h尿肌酐（umol/L） 24h尿尿素氮（mmol/L） 尿糖：早 中 晚 其 他 第 页 随访记录和阶段小结 出院后膳食指导及建议： 第 页 四、营养门诊病历书写规范 营养门诊病历 l 2000-11- 17 ***科 初诊 l ****
13、主诉内容，顶格书写） l *********************（现病史内容第一行空两格书写） l *******************************（第二行起顶格书写） l 既往史：*********************（既往史内容顺序书写） l 检查：*****************************（顺序书写） l ********************************（第二行起顶格书写） l ******************（辅助检查一内容，顶格书写） l *****************
14、辅助检查二内容，顶格书写） l 诊断：1、****** l 2、****** l 处理：1、************************* （顺序书写） l *****************************（第二行起顶格书写） l 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）
15、 ****（签名，在右下方书写） 五、营养筛查、风险评估量表 第一步：首次营养筛查 是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。 第二步：第二次营养筛查 第二步：第二次营养筛查 营养状态受损评分 疾病的严重程度评分Δ 没有 0分 正常营养状态 没有 0分 正常营养需要量 轻度 1分 3个月内体重丢失>5%或食物摄入比正常需要量低25%~50％。 轻度 1分 需要量轻度提高：髋
16、关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化＊，COPD＊，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者 中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失>5%或者食物摄入比正常需要量低50%~75％。 中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术＊，卒中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤 重度 3分 BMI<18.5且一般情况差或1个月内体重丢失>5%（或3个月体重下降15％）或者前一周食物摄入比正常需要量低75%~100％。 重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者 分值 ＋ 分值 ＝总分 年龄 超过70岁者总分加1分（即年
17、龄调整后总分值） NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。 结论： 总分值³3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。 总分值<3分：每周复查营养风险筛查。 ＊ 表示经过循证医学验证过的疾病。 Δ NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度的定义： 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 ￥ 对于下列所有NRS评分³3分的患者应设定营养支持计划。包括： 1） 严重营养状态受损（> = 3分） 2） 严重疾病（> =3分） 3） 中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分） 4） 轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分）
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