床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒性休克患者容量反应性的临床研究.pdf

岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期察颅内血管病变及侧支循环形成情况。CTPI通过静脉注射对比剂，对靶层面进行多次、连续扫描，从而有效获得局部组织器官的血流动力学变化情况，为临床诊断急性缺血性脑卒中患者病情提供有效参考。有诸多文献显示7，急性缺血性脑卒中梗死区与缺血半暗带的血流动力学存在明显差异，CTPI 可为临床治疗急性缺血性脑卒中和预后评估提供影像学依据。同时也有学者提出8，CTA与CTPI在诊断急性缺血性脑卒中各具优势，联合 CTA 和 CTPI 可进一步提高对急性缺血性脑卒中的诊断准确性。本研究所有患者在入院后均进行了CTA、CTPI 检查，同时根据治疗 1 个月后预后情况进行分析，本研究结果显示，预后良好组CTA检查的Mass总分3分的人数所占比 68.37%显著高于预后不良组 32.14%，且预后良好组CTPI 检查的 rCBF、rCBV 高于预后不良组，rTTP、rMTT 低于预后不良组，结果表明不同预后患者 CTA 检查的侧支循环情况及CTPI检查各参数存在明显差异。任长安9等研究表示，头颅 CTA 检查侧支循环代偿情况对于判断急性脑梗死患者预后有关。孙凤涛10等指出，CTPI 可早期显示急性缺血脑组织血流动力学状态，对预测患者预后具有重要意义。为进一步探讨 CTA 联合 CTPI 检查对急性缺血性脑卒中预后是否具有预测价值，本研究将 CTA检查的 Mass 评分，CTPI 检查的各参数用于预后预测中，经ROC 曲线显示，Mass 评分联合CTPI 检查预测急性缺血性 脑 卒 中 患 者 预 后 的 曲 线 下 面 积 为 0.869，95%CI 为0.7960.941，灵敏度为 79.6%，特异度为 78.6%（P0.05），均高于单一检查，说明急性缺血性脑卒中通过 CTA 检查的 Mass 评分联合 CTPI 检查在评估患者预后具有一定的参考价值。综上所述，CTA 检查能显示出侧支循环情况，CTPI 检查间接反映患者侧支循环状态，两者联合应用为患者预后的评估提供有效依据。参考文献1 王玮，徐杰，孙凯.颅内侧支循环对急性缺血性脑卒中患者预后影响的研究进展 J.临床急诊杂志，2020，21（9）：744.2 Rabinstein AA.Update on Treatment of Acute IschemicStroke J.Continuum（Minneap Minn）.2020，26（2）：268.3 Li Y，Liu Z，Wu B，et al.Combined Application of CTPerfusion Imaging and CT Angiography in Imaging Diagnosis of Acute Cerebrovascular DiseasesJ.J HealthcEng.2021，2021：4825285.4 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666.5 申青仙，张赛，涂悦，等.急性缺血性脑卒中的临床治疗研究进展 J.中国医药，2020，15（4）：633.6 黄菊，蒋锐，杜飞舟，等.头颅CT血管成像评估缺血性卒中侧支循环对脑灌注状态的影响 J.实用医院临床杂志，2022，19（5）：159.7 黄益洪，林菡，官少兵，等.缺血性脑卒中 CT 灌注成像与预后的相关性临床研究 J.中国 CT 和 MRI 杂志，2020，18（7）：26.8 赵继军，石犇，肖静，等.多层螺旋CT血管成像在诊断急性缺血性脑卒中的临床应用价值 J.中国医学装备，2019，16（1）：57.9 任长安，王文娟，戚游.CTA检查侧支循环代偿评估急性脑梗死预后的价值分析 J.现代科学仪器，2022，39（2）：94.10孙凤涛，张厚宁，禹璐，等.CT灌注成像参数在预测急性脑梗死溶栓后出血转化中的价值 J.中华老年心脑血管病杂志，2021，23（1）：63.（修回日期：2023年07月18日）基金项目：广东省阳江市科技局科研项目(SF2021065)作者单位：广东省阳江市人民医院（529500）床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒性休克患者容量反应性的临床研究江其影陈勇蔡婷婷黄樱菲刘心摘要目的：探讨床旁超声联合小剂量容量负荷试验评估脓毒性休克患者容量反应性的临床价值。方法：将2021年7月-2022年12月ICU收治的138例脓毒性休克患者纳入研究，根据常规剂量容量负荷试验后CO的增加量（CO500）进行容量反应性评定分组，CO50015%为容量有反应组（n=64），否则为容量无反应组（n=74）。分析比较两组患者T0、T100及T500的HR、MAP、CVP、CO、SV、IVCRVI、VTI和B线计数等指标，用ROC曲线分析小剂量容量负荷后的VTI及IVCRVI评估脓毒性休克患者容量反应性的价值。结果：与T0比较，两组患者T100和T500的CVP、CO和SV均明显升高，且容量反应组升高优于容量无反应组（P0.05），具有可比性。1.2研究方法及观察指标将纳入的138例患者在1 min内经颈内静脉快速输注晶体液100 ml即小剂量容量负荷试验，随后14 min内输注晶体液400 ml作为常规剂量容量负荷试验，根据CO500进行容量反应性评定分组，CO50015%为容量反应组，否则为容量无反应组。入选后对所有患者进行常规生命体征监护，根据患者具体病情给予相应的抗休克、机械通气、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持、脏器保护等治疗。记录入组患者的性别、年龄、疾病等一般资料，计算APACHE评分和SOFA评分。分别记录两组患者入组时（T0）、小剂量容量负荷试验后（T100）和常规剂量容量负荷试验后（T500）的心率（HR）、平均动脉（MAP）、中心静脉压（CVP）等血流动力学指标，采用床旁经胸超声心动图（TTE）测量两组患者 T0、T100和 T500的心输出量（CO）、每博输出量（SV）、主动脉流速时间积分（VTI）、吸气相下腔静脉内径（IVCi）和呼气相下腔静脉内径（IVCe），计算主动脉流速时间积分变异度（VTI）和下腔静脉呼吸变异率（IVCRVI）。各参数与基线值比较计算变化值，记为。所有 TTE 的采集及测量均由1名经验丰富并取得重症超声培训证书的重症医学副主任医师完成。1.3统计学方法运用 SPSS22.0 软件进行统计学分析。计量资料以（xs）表示，分别运用t和c2检验比较分析；相关性分析采用 Pearson 相关分析；用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价VTI与IVCRVI预测脓毒性休克患者容量反应性的价值。P0.05），T500的B线则明显增多（P0.05），而容量无反应组T100和T500的B线计数均明显增多（P0.05）；容量反应组各差值相关性研究发现：CO100与CO500呈正相关（r=0.706，P0.01）；VTI100与VTI500呈正相关（r=0.669，P0.01）；IVCRVI100与VCRVI500呈正相关（r=0.684，P0.01）；以CO50015%作为容量反应性阳性的标准，IVCRVI10016.7%预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.905（95%CI：0.807-0.990，P=0.000），敏感性为90.5%，特异度为89.1%；而VTI10012.7%时预测脓毒性休克患者容量反应性的ROC曲线下面积为0.892（95%CI：0.795-0.989，P=0.000），敏感性为87.8%，特异度为86.4%。结论：床旁超声联合小剂量容量负荷试验能准确、安全、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性，而IVCRVI100和VTI100是预测脓毒性休克患者容量反应性的良好指标。关键词床旁超声；小剂量容量负荷试验；脓毒性休克；容量反应性DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.04.015 350岭南急诊医学杂志2023年8月第28卷第4期表1两组患者T0、T1及T2的血流动力学指标和相关超声数据HR（次/分）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）CO（L/min）SV（ml）VTI（cm）IVCi（cm）IVCe（cm）IVCRVI（%）容量反应组（N=64）TO116.599.1368.236.535.421.665.770.2349.784.1217.250.681.590.351.210.2427.091.92T100115.498.0669.045.528.191.35*6.160.34*53.583.96*20.561.11*1.960.24*1.590.12*20.192.57*T500114.467.0469.804.708.491.11*6.810.25*#58.623.73*#22.611.32*#2.020.26*#1.660.15*#19.542.31*#容量无反应组（N=74）TO116.668.8467.426.705.531.395.790.1649.863.7924.140.991.970.311.690.2314.791.67T100115.598.3168.965.657.721.23*5.840.24*50.964.2424.310.951.980.261.700.1214.671.48T500114.857.4169.804.707.981.13*5.970.15*#52.233.83*#24.440.871.990.211.710.1814.711.26注：与同组TO比较，*P0.05；与同组T100比较，#P0.05；与容量反应组同时段比较，P0.05。体复苏，则很快进展为多器官功能障碍，甚至衰竭4。因此，为了增加组织灌注和改善氧供，目前指南建议早期积极液体复苏是最佳的初始治疗5，但当脓毒性休克患者的心功能处于FlankStarling曲线的平台期，通过补液提高心脏前负荷的做法对患者是有害的6。本研究共纳入138例脓毒性休克患者，根据常规容量负荷试验后 CO50015%表2两组B线计数水平比较（x s）组别容量反应组（n=64）容量无反应组（n=74）T04243T1005384*#T500114*135*#注：与同组 TO 比较，*P0.05；与容量反应组同时段比较，#P0.05。分为容量反应组，否则为容量无反应组，结果仅有 46.4%（64/138）患者对液体治疗有反应性，与吴翔等7研究结果相似，因此临床上对脓毒性休克患者进行早期液体复苏治疗一定要评估其容量反应性，避免过量补液带来的包括心功能、肾功能及肺功能的恶化，甚至增加死亡率。目前临床多以常规的容量负荷试验评估患者的容量反应性，其评估效能良好但短时间大量的液体负荷容易导致或加重肺水肿，反而对微循环氧供造成不良影响，增加死亡风险。此因小剂量容量负荷试验应运而生，本研究应用床旁超声联合小剂量容量负荷试验（100 ml）评估脓毒性休克患者容量反应性，研究发现小剂量容量负荷试验后（T100）患者的心率和平均动脉压变化不大，而 CVP、CO 和SV 均较容量负荷前（T0）有明显升高，与常规容量负荷试验后（T500）的升高趋势相同，且容量反应组较容量无反应组变化更明显（P0.05），而T500时的B线则明显增多（P0.05），说明小剂量容量负荷试验可以明显减少进行容量反应性评估过程中肺水肿的发生率，可以更安全、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性。此外，本研究中还发现 VTI100与 VTI500具有较好的正相关（r=0.669，P0.01）；IVCRVI100与VCRVI500具有较好的正相关（r=0.684，P0.01），而根据ROC曲线分析得知，以CO50015%作为容量反应性阳性的标准，当 VTI10012.7%、IVCRVI10016.7%时，其预测脓毒性休克患者的灵敏度分别为87.5%、90.5%，特异度分别为86.4%、89.1%，说明小剂量容量负荷试验的VTI和IVCRVI可以作为预测脓毒性休克患者容量反应性的良好指标。综上所述，床旁超声联合小剂量容量负荷试验能准确、安全、有效地评估脓毒性休克患者的容量反应性，而IVCRVI100和VTI100是预测脓毒性休克患者容量反应性的良好指标。参考文献1 方勤，王静雅，李叶宁，等.床旁超声指导的早期液体复苏在脓毒症休克患者治疗中应用 J.岭南急诊医学杂志，2022，27（05）：447.2 Jiangang Yang，Pengguo Hou，Yubin Yang.Evaluationof fluid responsiveness in patients with septic shock bycritical ultrasound with small dose fluid challenge J.中华危重症急救医学，2022，35（12）：1311.3 Alexander Joosten，Amelie Delaporte，Philippe Van derLinden，etal.Immediate haemodynamic impact responseto a minifluid challenge is independent of fluid type：Aposthoc analysis of a randomised double blinded controlled trial J.Anaesthesia Critical Care&Pain Medicine，2019，38（6）：669.4 罗增文，廖冠媚，陈祥印.乌司他丁联合参麦注射液治疗重症脓毒症患者的疗效观察 J.岭南急诊医学杂志，2022，27（06）：548.5 魏丽丽，刘秉宇，王雪莉，等.早期目标导向液体复苏优化方案在脓毒性休克复苏中的疗效 J.中外医学研究，2022，20（32）：134.6 Iramain Ricardo，Ortiz Jorge，Jara Alfredo，et al.FluidResuscitation and Inotropic Support in Patients With Septic Shock Treated in Pediatric Emergency Department：An OpenLabel Trial J.Cureus Journal of Medical Science，2022，14（10）：30029.7 吴翔，陶飞，娄侠儒，等.微剂量容量负荷试验联合主动脉速度时间积分对脓毒性休克患者容量反应性的预测价值 J.中国处方药，2022，11（20）：138.8 贺慧为，杨春丽，何招辉，等.小剂量容量负荷试验对容量反应性预测价值的研究 J.中国呼吸与危重监护杂志，2019，5（18）：469.（修回日期：2023年07月20日）作者单位：河南省人民医院感染科（450003)*通信作者人工肝血液净化系统治疗6例新型冠状病毒感染重症肺炎的疗效评估李宽宁会彬靳慧鸣彭真马梦阳尚佳*摘要目的：评估人工肝血液净化系统（Blood PurificationArtificial Liver Support System，BPALSS）用于新型冠状病毒感染重症肺炎疗效。方法：收集2020年1月23日至2020年2月16日收治于河南省人民医院的确诊为新型冠状病毒感染并合并重度肺部感染患者的临床资料，比较患者应用人工肝血液净化系统治疗前后血细胞计数、血气分析、细胞因子等指标的变化。结果：经过 BPALSS 治疗，6 例患者治疗前后血液 pH 值、PCO2、PO2、SaO2（动脉血氧饱和度）、乳酸水平好转，临床症状得到改善，3例患者治疗后各项细胞因子较治疗前指标下降。结论：早期人工肝血液净化可快速降低新型冠状病毒感染重症肺炎的炎症介质水平,提高肺泡动脉间氧的交换，对病情恢复具有促进作用，外周血淋巴细胞比例对早期感染评估具有一定诊断价值。关键词人工肝血液净化系统；新型冠状病毒肺炎DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2022.04.016 352