从咽-肺-肾辨析血尿为主的IgA肾病.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6通信作者:姜晨,E-m a i l:j c_d o c t o r s 1 6 3.c o m第一作者:张佳佳,E-m a i l:1 7 2 3 3 0 7 4 4 3q q.c o m从咽-肺-肾辨析血尿为主的I g A肾病张佳佳,白 雪,郭雨昕,姜 晨(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津3 0 0 3 8 1)【摘要】血尿是I g A肾病(I g AN)的主要临床表现之一,也是影响I g AN患者预后的重要因素。中医认为,I g AN发病责之于肺、脾、肾,咽喉是其发生的纽带。临床医家对I g AN血尿各有论治,该文从咽-肺-肾角度辨治I g AN,以期为该病的辨治提供思路。【关键词】I g A肾病;血尿;水肿;慢肾风;咽;肺;肾中图分类号:R 2 5 6.5 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 6 0 9 I g A肾病(I g An e p h r o p a t h y,I g A N)是一种以免疫球蛋白A(I g A)为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区,导致不同程度肾损害的肾小球疾病,是常见的原发性肾小球疾病,有高达4 0%的患者在肾活检确诊后的2 0年内进展为终末期肾病1。2 0 1 8年1项针对世界范围内I g A N患病率的流行病学调查显示,相比于欧洲、美洲、非洲等地区,该病在亚洲地区具有更高的发病率2。目前西医治疗本病多采用肾素-血管紧张素(R A S)阻滞剂、糖皮质激素及免疫抑制剂控制高血压、尿蛋白及肾脏病理变化(如系膜增生、局灶节段性小球硬化及新月体等危险因素)。近年研究表明,伴有持续性镜下血尿的I g A N患者的高血压发生率更高,血红蛋白水平更低,肾小球硬化及新月体的发生率更高,且I g A、C 3等免疫复合物沉积也更多3,说明持续性镜下血尿为影响I g A N预后的危险因素,血尿消失或减轻后肾功能损伤减轻,血尿的多少及持续时间影响肾脏结局,故治疗I g AN血尿有利于延缓肾损伤进展。目前中医药已广泛应用于I g AN的治疗,不仅可改善患者的临床症状,还能减轻激素及免疫抑制剂引起的不良反应,协同西药共同治疗疾病,疗效较好。笔者从咽-肺-肾角度出发探讨以血尿为主的I g AN的治疗,以期丰富I g AN的治疗思路。1 病因病机I g A N无特定中医病名,根据其临床表现多归于“尿血”“水肿”“腰痛”“肾风”“虚劳”等范畴4。占永立教授认为,本病属本虚标实之证,肺、脾、肾虚损为I g A N的发病基础,风邪兼夹他邪客于咽喉为诱发因素,内外合邪,疾病乃发5。国医大师任继学指出,喉肾相关是本病病理演变的关键环节,而咽喉受邪是发病的纽带6。咽为肺之门户,外邪浸淫,由咽及肺,瘀毒内生,循经侵入肾脏;若肾气不足,卫外不固,邪毒外侵,易袭咽喉,形成咽-肺-肾的恶性循环,故咽、肺、肾是I g A N病理演变的重要环节。咽、肾在生理方面及发病方面联系密切。手太阴肺经与足少阴肾经均循行过喉,灵枢经脉 载:“肾足少阴之脉从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本。”咽部受邪,日久邪毒凝聚,循经下传,扰动精关,致使肾中精微物质外泄,出现血尿、蛋白尿、管型尿等。肾络受邪亦可循经上传至咽喉,导致咽部疾病,如 疡医大全 所言:“凡喉痛者,皆少阴之病。”“肾水不能潮润咽喉,故其病也。”另外,从五行理论而言,肺与肾金水相生,外邪内犯,首先犯肺,久归于肾,故高向峰等7将肺肾同治的思想贯穿I g AN的诊疗过程。咽部受邪,则肺气不利,致使肺不敛降、肾不纳气,三者在生理上相互联系,病理上互为影响。因此,I g AN的发生、发展、演变及复发与咽、肺、肾关系密切。2 辨证论治基于咽肾相关的病机,在I g AN的治疗中应注重咽部的诊治,尤其是蛋白尿、血尿并见的患者,无论其是否有明显的咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状,临证望诊时均应注重咽部肿与不肿、色泽深与浅、有无脉络瘀滞等。I g AN常在上呼吸道感染或肠道感染后诱发,祛除 感 染 诱 因 后 肾 病 症 状 减 轻 甚 至 完 全 缓 解8。I g AN血尿属本虚标实之证,本虚多见脾肾气虚、气阴92中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6 两虚证,是疾病发生的源头;风邪、痰湿、湿热、瘀血为标,是疾病恶化的因素。以下从咽-肺-肾的角度出发对I g AN血尿进行分型论治。2.1 气阴两虚,虚火上浮 外邪袭表,日久入里化热,煎熬阴津,肺及咽喉失于濡润,同时肾水不足,不能上承于咽喉,致使肾中虚火上浮,灼伤咽喉及肺肾二络,表现为咽部充血红肿、咽干咽痛、咽痒不适、咳嗽、血尿等症。I g AN患者激素撤减期易表现为气阴两虚、虚火上浮证9,临证宜加用益气养阴、滋养肾水之品,可用参芪地黄汤加减4。邹燕勤教授认为,I g AN发病责之于肺、肾,咽为疾病纽带,临证时需注重咽部的诊治,其喜用玄麦甘桔汤以滋肾利咽8,对于虚火灼咽者,多予玄参、麦冬、沙参、百合等清热养阴利咽,临证常配伍冬凌草、射干、桔梗、金银花等1 0。宋丹丹等1 1应用益气固本、滋肾调免方(黄芪、丹参、太子参、生地黄、当归、小蓟、金银花、墨旱莲、炒栀子、芡实、桔梗、甘草)治疗气阴两虚型I g AN,治疗后患者血清I g A水平明显降低,I g G、C 3水平明显升高,尿红细胞计数显著减少,可见该方能缓解患者临床症状,并能增强体液免疫功能,改善肾功能及预后。2.2 风热袭肺,邪伤肾络 I g A N属“慢肾风”,此病名充分体现了风邪致病的特点,风热侵袭,咽喉及肺位居人体上焦,故先受邪,风邪常易相兼他邪致病,久之邪热搏结,蕴毒盘踞于咽喉,循经下传至肾络,表现为咽痛、咳嗽、尿血、腰痛等,或新感外邪与肾中伏邪共同致病使I g A N缠绵难愈。疾病初期应选用银翘散类清热散邪之品,日久邪毒凝聚加五味消毒饮等活血解毒利咽之剂,临床常用蝉蜕、白花舌蛇草、牛蒡子、射干等,同时注意固护正气,防止药物寒凉太过伤正。应用大剂量激素的I g A N患者常有咽干咽痛、皮肤痤疮、血尿、舌红苔黄厚、脉数等热毒炽盛证表现,临床可随症选方。研究表明,加用解毒利咽之剂治疗的I g A N患者,诸症悉减,疗效显著,肾功能损害明显减轻1 2。国医大师任继学基于咽肾相关理论并结合慢肾风的特点,创制紫金肾安方(金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、郁金、土茯苓、白茅根、生蒲黄、马勃)防治I g AN毒聚咽喉证咽部疾病6。2.3 气滞痰瘀,阻塞肾络 肺主一身之气,若外邪侵袭或内生之邪反复迁延不愈,阻碍气机运行,则水湿停聚,蕴久成痰,痰气交结客于咽、肺,出现胸中满闷、咽中有异物感、呼吸不利等症,治疗宜选用疏肝理气豁痰之剂,临床常用半夏厚朴汤加减。血液运行不畅,易致血瘀及离经之血,血证论 云:“离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。”瘀血不仅是病理产物,也是导致肾病加重的重要诱因,患者可表现为尿血或夹血块、腰痛、舌紫暗或有瘀斑瘀点、脉涩等,治疗以祛邪为主,兼顾扶正,轻症患者可选用三七、丹参、红花、当归等止血药,对于瘀血壅滞肾络日久者宜酌加化瘀通络之品。陈扬荣教授提倡治疗此类患者应重视虫类药的运用,虫类药化瘀之力更甚,通络之效显著,具有破血逐瘀、软坚散结之效,另祛邪的同时应辅以益气养血之品,共奏扶正祛邪之效1 3。2.4 湿热蕴结,下注肾络 I g AN患者多属气阴两虚、虚火上浮证,易相合湿热之邪而发病。温热经纬提出:“热得湿而愈炽,湿得热而愈横。”湿与热相互搏结,蕴久成毒,循经下注,灼伤肾络,迫血及精微物质泄漏,出现血尿、蛋白尿等症。湿热之邪易弥漫三焦,致决渎无权,上壅下闭,肾络阻塞。研究表明,通利三焦、清热利湿方(僵蚕、蝉蜕、桔梗、茯苓、土茯苓、川芎)可显著减少I g AN大鼠2 4h尿蛋白,并减轻肾组织损伤,改 善 肾 功 能1 4。郭 登 洲 教 授 善 于 从 湿 热 论 治I g AN,应用清热祛湿方(黄芩、黄柏、白花蛇舌草、积雪草、蒲公英、金银花、茯苓、薏苡仁)治疗I g AN,发现此方可改善患者临床症状,减少血尿及蛋白尿1 5。对于此证出现的血尿,临床可加用小蓟饮子9。金劲松教授提出,血尿甚者加用白茅根、茜草、地榆炭、藕节炭等;尿中夹血块者,加桃仁、红花、牛膝;湿盛者,加薏苡仁,亦可加萹蓄、瞿麦、蒲公英等1 6。此外,湿热之邪易伤阴耗气,在疾病发展任何阶段皆应固护阴液,可用太子参、芦根、麦冬配伍知母、黄柏以滋阴清热泻火。3 中医外治法临床实践发现,I g AN多由咽部疾病引发,特点是反复发作与上呼吸道感染有关的血尿,故临床应重视咽部的诊治并积极祛除致病因素。咽喉疾病成因虽多,但总因热毒蕴结,或因气滞、血瘀等所致,热毒、痰瘀相结,壅滞于咽喉,而发咽喉诸症。内治之法可有清热解毒、行气开郁、活血化瘀之效,但力道不足,而外治之法能使药力直达病所,奏效快捷。徐胎灵评 临证指南医案 时言:“凡病属于经络脏腑者若欲速效,必用外治之法,可以应手而愈。”研究表明,扁桃体发炎时淋巴组织释放大量I g A,可加重免疫反应,加快病情进展1 7。因此有学者建议I g AN患者行扁桃体切除术03 中国民间疗法2 0 2 3年8月第3 1卷第1 6期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,A u g.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 6以减少免疫复合物的来源,但多项研究表明切除扁桃体可能不会改变I g AN患者的预后1 8-1 9,而对于难治的严重病例,若选择扁桃体切除术作为附加治疗,则极有可能改善本病的预后2 0。段华鹏2 1发现,耳尖放血疗法治疗扁桃体肿大所致的I g A N疗效尚可,能在一定程度上降低扁桃体炎的发病率。针对I g A N瘀热互结咽喉证出现的上呼吸道感染、咽喉炎或扁桃体炎导致的发作性肉眼血尿,孙丽燕2 2采用针刺放血疗法(取少商、商阳、大椎)联合清热解毒、凉血化瘀之剂治疗,疗效确切,可减轻肾小球损伤,减少炎性反应的发生。胡晓平等2 3在雷公藤多苷片的基础上应用雷火灸(灸条由艾绒、沉香、木香、麝香、干姜等组成,悬灸关元、气海、肾俞等穴)以激发经气、祛邪通络,可显著减少I g A N患者血尿、蛋白尿,降低血肌酐,改善患者预后。4 小结I g AN病情缠绵,血尿常反复不愈,I g AN血尿的发病机制尚未阐明,临证时给予常规西医治疗确有降低I g AN患者尿蛋白、延缓肾损伤之效,但对于I g AN血尿的疗效不佳,血尿仍是I g AN治疗的难点。中医药治疗本病显示出巨大的优势,可明显减少尿红细胞,并改善患者预后。目前关于血尿的治疗以理论探讨、医家经验及临床观察为多,实验研究较少,未来可进行前瞻性、多中心随机对照研究,以完善I g AN的治疗体系。临床诊疗时要充分发挥中医药优势,结合本病特有的证候辨证论治,整体审查,同时中西医协同诊治,内外同治,咽、肺、肾三者同治,以提高I g AN的疗效。参考文献1C O P P OR.T r e a t m e n to f I g An e p h r o p a t h y:r e c e n ta d v a n c e sa n dp r o s p e c t sJ.N e p h r o l T h e r,2 0 1 8,1 4(S u p 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