以双下肢无力为首发症状及主要表现的甲亢2例分析.doc

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以双下肢无力为首发症状及主要表现的甲亢
2 例分析

【关键词】 甲状腺功能亢进症;肌无力;甲亢性肌病

1 临床资料

病例 1 女，57 岁。因双下肢渐进性无力近 1 个月住院。肌无

力晨轻暮重，病程中情绪基本平稳，无明显心慌、胸闷、气短、无力，

无饮食及大小便习惯改变，睡眠尚可。既往体健。入院体格检查: T

36.9℃，P 86 次/min，BP 150/85 mmHg，体偏胖，无突眼及黏液性水

肿，双侧甲状腺无肿大, 心、肺、腹无明显异常，双下肢肌张力偏低，

肌力Ⅲ～Ⅳ级，近端重于远端。双下肢疲劳试验(±)，新斯的明试验

(+)。心电图：收缩期高电压。胸片正常。股直肌肌电图：MUP 时限缩

短。颈部 CT：甲状腺及胸腺均未见明显增大征象。血钾 3.7 mmol/L。

肌酶谱正常。TT3 3.5 mmol/L，TT4 189 mmol/L，FT3 8.2 pmol/L，

FT4 23 pmol/L，TSH 0.26 mIU/L，TPO Ab 57 IU/ml。诊断：(1)非

典型性甲亢并重症肌无力;(2)症状性高血压 1 级。给予口服他巴唑及

口服强的松治疗，未服用胆碱酯酶抑制剂，1 个月后复查，患者肌无

力症状基本消失，血压 140/80 mmHg，甲功各指标均在正常范围内。

病例 2 女，44 岁，因双下肢无力、行走困难 2～3 个月入院。

肌无力有波动性，总体呈加重趋势，近 1 个月多伴情绪烦躁，夜眠欠

佳。曾在外院门诊诊治，化验血钾 2.9 mmol/L，按"神经症、低钾"

处理，效果不佳。既往无特殊病史。体格检查：T 36.7℃，P 91 次/min，

BP 130/75 mmHg，中等体型，无明显突眼，双侧甲状腺无肿大及压痛，

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心、肺、腹无明显异常，双下肢肌力Ⅳ级，以近端为重。心电图示：

未见 U 波，各导联 T 波低平。胸片未见异常。肌电图无明显异常，甲

状腺多普勒：甲状腺轻都增大，血流增多。实验室检查：血钾 3.2

mmol/L， 肌酶谱正常， 4.7 mmol/L， 178 mmol/L， 7.9 pmol/L，
TT3 TT4 FT3

FT4 3.1 pmol/L，TSH 0.22 mIU/L，TPO Ab 41 IU/ml。诊断：非典

型性甲亢合并低钾性周期性麻痹。给予口服补钾及他巴唑治疗，3 d

后复查患者血钾正常，肌无力症状缓解，1 月后复查，自觉症状均明

显缓解，患者 TT3、TT4、FT3、FT4 降至正常范围内，TSH 仍偏低。

2 讨论

甲亢性肌病泛指甲亢同时伴有神经肌肉病变， 一般分为五型：

(1)急性甲亢性肌病(ATM);(2)慢性甲亢性肌病(CTM);(3)甲亢伴周期

性麻痹(TPP);(4) 甲亢伴重症肌无力( TMG);(5)甲亢突眼性眼肌麻

痹。其中(1)十分罕见，(3)、(4)临床少见[1]，且易误诊和漏诊。目

前诊断主要依据： 确定的甲亢诊断(主要依据实验室检查的阳性结果);

无其他原因可解释的肌无力、 周期性麻痹及肌萎缩者;肢端近侧肌受累

较远侧肌明显，伸肌重于屈肌，感觉正常，脑神经不受累;血及尿肌酸

升高;肌电图示 MUP 时限缩短;肌肉活检可见肌萎缩，局限性进行变性

伴巨噬细胞及淋巴细胞浸润、 脂肪浸润及轻度结缔组织增生;抗甲状腺

药物治疗有效，甲亢被控制各种肌病逐渐减轻直至完全恢复正常[2]。

慢性甲亢性肌病并不少见，电生理检查显示，有高达 80.5% Graves

患者合并 CTM。其发病机制主要为增多的甲状腺素抑制了磷酸肌酸激

酶的活性，使骨骼肌肌酸和磷酸含量减少;同时，甲状腺素作用于肌细

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胞内线粒体，使其发生肿胀变性，ATP 减少及能量代谢紊乱，出现肌

无力和肌萎缩。因近端肌群含线粒体丰富，故肌病最多先累及近端。

也可能与膜兴奋性降低、肌肉松弛率增加和收缩力减低等有关。

甲亢伴 MG 的机制可能是，甲亢与 MG 均为自身免疫性疾病，

病变损害并不一定局限于单一组织或器官[3], 甲亢伴 MG 可能与这两

种自身免疫性疾病有共同的免疫病原学发病基础有关， 甲亢和 MG 患者

血中可分别检测出抗甲状腺和抗肌纤维的自身抗体, 这种自身抗体可

损害乙酰胆碱受体, 影响肌肉神经传递功能。有研究发现 HLA DR3

与甲亢和 MG 有关，发现 B 因子 F 基因频率在甲亢合并 MG 患者中明

显增高, 提示该基因在发病中可能起一定作用[4]。

甲亢合并周期性麻痹的机制主要与糖代谢及钾代谢异常有

关。甲状腺素可直接刺激细胞膜 Na+ K+ ATP 酶活性，并提高b受体

数目，促进细胞外钾向细胞内转移，出现低血钾而发生周期性麻痹，

因此单纯补钾治疗能改善周期性麻痹的瘫痪症状， 终止麻痹发作。 不能

本文报告的 2 例均为女性患者，以肌无力为首发症状及主诉

就诊，均表现为慢性双下肢低张性肌无力，治疗前症状总体呈加重趋

势，但其分型并不相同。据临床资料第 1 例患者应属 TMG 分型，通过

单纯服用强的松及抗甲亢治疗，即达治疗效果。第 2 例患者属漏诊病

例，符合典型甲亢合并低钾性周期性麻痹的特点，在治疗甲亢的同时

给予了补钾治疗，亦达满意疗效。对不明原因的肌无力和肌萎缩想到

甲亢的可能，行甲状腺功能检查，是避免漏诊误诊的关键。低钾性周

期性瘫痪者并甲亢可达 21.5%[5]，尤其对表现为低钾性周期性麻痹的

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