老年上消化道出血并急性心肌梗死抢救成功三例报告.doc

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老年上消化道出血并急性心肌梗死抢救成功
三例报告

【关键词】 急性心肌梗死；上消化道出血

老年上消化道出血(GIB) 是消化系统常见的临床急症， 常伴有

血容量减少而引起的急性全身循环的血流动力学改变，出现急性心肌

梗死（AMI
），严重者可危及生命。统计 AMIGIB
以 为诱因者占 1.4 ％，

国内报道单纯 GIB 病死率约为 10% ，单纯 AMI 死亡率为 30% 左右，近

10 年来，采用溶栓疗法后下降至 8% 左右［1。据文献报道，老年 GIB ］

合并 AMI 者死亡率为 38.1% 显著高于单纯 GIBAMI,
［2， ］ 或 者 甚至大

于两者的总和。老年患者基础疾病多，出现 GIB AMI
合并 者，易出现

多脏器功能衰竭，治疗难度大，预后差。本文就我科抢救成功的 3例

患者报道如下。

临床资料

例 1 李××，男，78 ，因"反复上腹部隐痛 30 加重
， 岁 年，

2天"于 2001 月 12
年3 日入院。既往有"冠心病 20 年、高血压 10 余

余年"病史。胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。查体：血压（BP ）

130/70 肺未闻及杂音；腹软，上腹部压痛。次日出现呕吐少
mmHg ，心

量咖啡色胃内容物，量约 30 ，解柏油样便，量约 50，大便潜血
ml g

阳性，血红蛋白浓度（Hb 110；心电图未见异常。予静滴氯化
） g/L

钠注射液 100＋泮托拉唑 40 抑酸，静滴 5 葡萄糖注射液＋止
ml mg ％

血芳酸 0.2 血敏 0.5
g＋止 g、口服云南白药止血治疗，呕吐、便血症

状缓解。3日后晨起患者突感上腹部疼痛明显加重，伴呼吸困难、全

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身出冷汗。查体：Bp
90/50，双肺底可闻及明显湿性啰音，心率 mmHg

98 / 次 分，未闻及杂音。急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 导联 段弓背

上抬 0.2 mV肌钙蛋白（cTnI
～0.3； ）阳性；肌酸激酶同工酶（CKMB ）

68 ；Hb g/L U/L 91 。诊断为急性下壁心肌梗死伴急性左心衰。经扩冠、

镇痛、升压、改善心肌代谢等抢救治疗。1周后心电图 ST 段弓背上抬

恢复正常，cTnI Bp120/60 周后，Hb
阴性， ；3 mmHg 恢复正常。

例2
，患者季××，男，82 岁，因"解柏油样便 3次，每次

量约 50100 g2006 月 22
～ "于 年4 日入院。既往有"胃溃疡、冠心

病、右肾萎缩"等病史。入院查体：血压 120/75 mmHg ；心肺未闻及

杂音；腹软，上腹部轻度压痛。Hb 86g/L 潜血阳性。心电图示： ；大便

窦性心律，偶发房性早搏。予抑酸、止血治疗，拟查电子纤维胃镜。

当天 15 左右，患者突然出现呼吸困难、咳少量白色泡沫痰，全身出 时

冷汗。查体：血压 120/85 呼吸 32 /
， mmHg 分，双肺满布湿罗音； 次

心率 96 / 频发早搏 9 10 /
次 分， ～ 次 分，心尖区可闻及收缩期杂音Ⅲ/

Ⅵ级，向左下传导。急查床旁心电图示：窦性心律，频发房性早搏，

V3V5 ST 斜型下移 0.15 mV肌酸激酶（CK667 ，
～ 导联 段下 ～0.3。 ） U/L

cTnI 阳性。诊断为非 ST 高型心肌梗死并急性左心衰。3天后出 段抬

现急性肾功能不全。经扩冠、利尿、强心治疗 1周，适当扩容，共输

血 400，复查心电图 ST
ml 段恢复正常，cTnI CK U/L 90 阴性， 129 ，Hb

g/L 。

例 3 龙××，男，74
， 岁，因"反复胸闷、心前区疼痛一月

余，加重 3天"于 2007 月 17
年7 日入院。既往有"高血压病、糖尿

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病、冠心病"病史。查体：血压 98/60，心肺听诊无异常，肝脾 mmHg

肋下未触及。心电图示：V4V5 波双向；Hb 76 g/L
、 T ；大便潜血阳

性。追问患者既往有胃溃疡、消化道出血病史。予抑酸、止血治疗。

次日凌晨 4时患者突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴出冷汗，含服硝酸

甘症状不缓解。 急查心电图提示： ～V6 ST V4 导联 段水平下移 1.5 ～2.5

mV T波倒置；cTnI CK 460CKMB 86 U/L
，伴 阳性； ； U/L 。诊断为

非 ST 段抬高型心肌梗死。经扩冠、抑酸、改善心肌营养及共输血 400

ml 等治疗 1周后，心电图恢复正常，CKCKMB 正常。
、 均 讨论

1. 本组具有以下特点：①均为老年患者，平均年龄 78 ，基 岁

础疾病多，均有 2种以上疾病；②消化道出血时，使用过止血药物，

可能为心肌梗死诱因；③心肌梗死症状不典型，1例以呼吸困难为主，

1例为原有上腹疼痛加重；④2例心电图检查为非 ST 段抬高型心肌梗

死， 例并发急性左心衰竭， 例并发急性肾功能不全； 治疗难度大，
2 1 ⑤

因并发症多，给临床治疗带来一定难度。

2. GIBAMI 病机理可能与下列因素有关：①老年
老年 并 的发

人心血管结构和生理功能的退行性改变，常发生冠状动脉硬化，管腔

变窄，使动脉的灌注对血容量的依赖性增加［3；②GIB血容量急
］ 使

骤减少，在已有冠状动脉管腔狭窄的基础上，冠状动脉的灌流量骤降，

使心肌持续性缺血超过 1小时，致心肌坏死而发生心肌梗死［4；③ ］

GIB凝血机制被激活，机体处于高凝状态；④GIB应用止血药物使
后 后

血流减慢，血液浓缩，血黏度增加，易使血栓形成［5；⑤GIB交
］ 后

感神经兴奋，体内儿茶酚胺释放增加，血管收缩，心率增快，心肌耗

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