人身保险索赔材料回执单.doc

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人身保险索赔材料回执单交案日期：年月日编号：被保险人：出险时间：保单号码：申请类型： □身故保险金 □残疾（烧烫伤）保险金 □住院医疗保险金 □意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注Ö）： □ 保单（批单）正本或复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 被保险人身份证明 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 诊断证明 □ 各种检查报告单、费用清单 □ 授权委托书 □ 门诊病历 □ 转院证明 □ 分割单（结算单） □ 受托人身份证明 □ 住院病历 □ 医疗费用收据 □ 意外事故证明 □ 转账支付授权确认书第二联意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注Ö）：被保 □ 保单（批单）正本或复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 道路交通事故认定书险人留存 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □ 被保险人身份证明 □ 尸检报告 □ 授权委托书 □ 转账支付授权确认书补充资料： □ □ 交案人签字: 联系方式： □ 户口注销证明 □ 残疾或烧烫伤鉴定书 □ 受托人身份证明 □ □ 收案人签字：咨询电话： □ 火化证明/土葬证明 □ 受益人身份证明 □ 公证书 □ □ 年月日年月日提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。人身保险索赔材料回执单交案日期：年月日编号：被保险人：出险时间：保单号码：申请类型： □身故保险金 □残疾（烧烫伤）保险金 □住院医疗保险金 □意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注Ö）： □ 保单（批单）正本或复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 被保险人身份证明 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 诊断证明 □ 各种检查报告单、费用清单 □ 授权委托书 □ 门诊病历 □ 转院证明 □ 分割单（结算单） □ 受托人身份证明 □ 住院病历 □ 医疗费用收据 □ 意外事故证明 □ 转账支付授权确认书第二联意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注Ö）：被保 □ 保单（批单）正本或复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 道路交通事故认定书险人留存 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □ 被保险人身份证明 □ 尸检报告 □ 授权委托书 □ 转账支付授权确认书补充资料： □ □ 交案人签字: 联系方式： □ 户口注销证明 □ 残疾或烧烫伤鉴定书 □ 受托人身份证明 □ □ 收案人签字：咨询电话： □ 火化证明/土葬证明 □ 受益人身份证明 □ 公证书 □ □ 年月日年月日提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。人身保险索赔材料回执单交案日期：年月日编号：被保险人：出险时间：保单号码：申请类型： □身故保险金 □残疾（烧烫伤）保险金 □住院医疗保险金 □意外医疗保险金医疗类（已提交材料请在□上标注Ö）： □ 保单（批单）正本或复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 被保险人身份证明 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 诊断证明 □ 各种检查报告单、费用清单 □ 授权委托书 □ 门诊病历 □ 转院证明 □ 分割单（结算单） □ 受托人身份证明 □ 住院病历 □ 医疗费用收据 □ 意外事故证明 □ 转账支付授权确认书第二联意外身故、残疾（烧烫伤）（已提交材料请在□上标注Ö）：被保 □ 保单（批单）正本或复印件 □ 行驶证（正、副）复印件 □ 人身保险给付申请书 □ 法院判决书、调解书或裁决书 □ 驾驶证（正、副）复印件 □ 道路交通事故认定书险人留存 □ 公安机关、交通管理部门或其他部门出具的事故认定书或意外事故证明 □ 交通事故损害赔偿调解书 □ 公安部门或医疗机构出具的死亡证明 □ 被保险人身份证明 □ 尸检报告 □ 授权委托书 □ 转账支付授权确认书补充资料： □ □ 交案人签字: 联系方式： □ 户口注销证明 □ 残疾或烧烫伤鉴定书 □ 受托人身份证明 □ □ 收案人签字：咨询电话： □ 火化证明/土葬证明 □ 受益人身份证明 □ 公证书 □ □ 年月日年月日提示：1.请将未注明的资料名称填写在补充资料中。 2.此回执单一式两份。

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