达克罗宁胶浆对全麻拔牙术患者围术期应激反应及舒适度的影响.pdf

第46 卷第10 期2023年10 月临床医学研究遵义医科大学学报Journal of Zunyi Medical UniversityVol.46No.100ct.2023达克罗宁胶浆对全麻拔牙术患者围术期应激反应及舒适度的影响张帅文,廖飞,朱雁鸿,邵建林,李（1.昆明医科大学第一附属医院麻醉科，云南昆明6 50 0 32;2.玉溪市人民医院麻醉科，云南玉溪6 5310 0）明?,白文娅1【摘要】目的探讨盐酸达克罗宁胶浆对经鼻插管全麻拔牙患者围术期血流动力学、术后疼痛及麻醉复苏的影响。方法选取本院2 0 2 2 年6 月至2 0 2 2 年12 月择期全麻拔牙术患者6 0 例作为研究对象，ASAI或级，双盲随机分为含漱5mL达克罗宁胶浆5min并涂抹气管导管前端2 0 cm（实验组）和含漱5mL生理盐水5min并石蜡油涂抹气管导管前端2 0 cm（对照组），每组30 例。两组予相同方式诱导经鼻插管，全麻维持及复苏，同一组医师完成手术。观察两组不同时段血流动力学及苏醒质量，术后VAS评分，舒适度评价。结果实验组在插管后1min（T.）、拔管后1min（T，）及拔管后30 min（T 4）时SBP、M A P显著低于对照组（P0.05）;实验组在术后1h的VAS评分,术毕放气囊时呛咳及躁动程度显著低于对照组(P0.05)；实验组舒适度高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论经鼻插管全麻拔牙术运用达克罗宁胶浆效果显著，有利于改善血流动力学,缓解术后短期疼痛,提高麻醉复苏质量。【关键词达克罗宁胶浆；经鼻气管插管；全身麻醉；拔牙术中图法分类号R782.05*4Effect of Dyclonine mucilage on perioperative stress response and comfort ofpatients undergoing tooth extraction under general anesthesiaZhang Shuaiwen,Liao Fei?,Zhu Yanhong,Shao Jianlin,Li Ming,Bai Wenya(1,Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming Yunnan650032,China;2.Department of Anesthesiology,Yuxi City Peoples Hospital,Yuxi Yunnan 653100,China)Abstract Objective To investigate the effects of Dyclonine mucilage on perioperative hemodynamics,postop-erative pain,and anesthesia recovery in patients undergoing nasal intubation general anesthesia for tooth extrac-tion.Methods Sixty ASA I or I patients with dental extraction under general anesthesia from June to Decem-ber 2022 in our hospital were enrolled and randomly divided into two groups:the experimental group,gargle withDyclonine mucilage(5 ml)for 5 minutes and coatthe front end of the tracheal catheter(20 cm)with Dycloninemucilage;and the control group,gargle with normal saline(5 ml)for 5 minutes and coat the front end of the tra-cheal catheter(20 cm)with paraffin oil,with 30 patients in each group.All patients were induced to undergonasal intubation,general anesthesia maintenance,and resuscitation in the same way,and the same group of phy-sicians completed the surgery.The hemodynamics and recovery quality,the postoperative VAS score,and comfortlevel were evaluated for the two groups at different time periods.Results The SBP and MAP in the experimentalgroup were significantly lower than those in the control group at 1 min after intubation(T,),1 min after extuba-tion(T,),and 30 min after extubation(T4,P0.05);The VAS score at 1 h after surgery in the experimentalgroup was significantly lower than that in the control group(P0.05);The comfort level of the experimentalgroup was higher than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05）,具有可比性。1.2方法本研究采取双盲设计，一名医师对患者进行编号及麻醉前预处理，不参与研究的其他部分；麻醉医师及观察随访记录医师均不知情。患者人手术室后，予面罩吸氧，常规监测心电图（electrocardiogram,ECG)、心率（heart rate,HR）脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation,SPO,）及外周无创血压（blood pressure,BP）。麻醉诱导前实验组、对照组分别含漱达克罗宁胶浆（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523）和生理盐水各5mL,5min后吐出；然后分别把达克罗宁胶浆和石蜡油各1mL均匀涂抹于气管导管前端20cm。静脉诱导麻醉：舒芬太尼0.4g/kg，维库溴铵0.1 mg/kg,丙泊酚中/长链脂肪乳注射液2mg/kg,3min后用 ID=6.0mm钢丝导管（驼人器械有限公司产品，加强型气管插管）行经鼻气管插管，当气管导管前端通过鼻道进人咽腔时，可视喉镜辅助下首选气囊充气法插管，必要时予插管钳辅助。机械通气（氧流量1.5L/min,潮气量8 mL/kg,呼吸频率12 次/min,吸呼比1:1.5）。麻醉维持：七氟烷1.5%2.5%，瑞芬太尼（0.1 0.2）g/（k g min）进行维持麻醉，必要时单次静脉注射舒芬太尼5g。手术结束前2 0 min停止吸人七氟醚并提高氧流量（5L/min）促使其排出体外,改用丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（4 8）mg/（k g h)及瑞芬太尼（0.1 0.2）g/（k g min）静脉泵注至手术结束前5min。术毕吸引器清除口腔分泌物及血液,患者清醒、肌力恢复,吞咽反射恢复,潮气量可，予拔管送入麻醉复苏室观察治疗。所有患者术后均未使用镇痛泵,由外科医师据患者疼痛情况给予口服止痛药物的补救方式缓解疼痛。1.3观察指标1.3.1心血管反应观察两组全麻诱导后插管前（T）、插管后1min（T）、拔管前（T,）、拔管后1min（T,）、拔管后30 min（T 4）时收缩压（systolicblood pressure，SBP）、平均动脉压（mean arterialpressure,MAP)、H R 的变化。979.遵义医科大学学报1.3.2术毕拔管放气囊呛咳及苏醒期躁动情况疼痛加重;2 分：平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及呛咳强度评分：未出现呛咳（0 级），呛咳持续时间转动时轻微疼痛；3分：深呼吸时也无疼痛；4分：咳不超过3 s（1级）,呛咳超过3s(2级）,2 级为呛嗽时也无疼痛。咳发生。苏醒期采用躁动评分（restlessness score，1.4统计学分析应用SPSS20.0软件进行统计RS）【5:0 分为基本无躁动;1分为轻度躁动，可听学分析，符合正态分布的计量资料以均数标准差从医护人员的指令；2 分为中度躁动，需医护人员（x s)表示，采用两独立样本t检验；计数资料用控制；3分为重度躁动，非常不合作，有危险性举例数百分比n（%）表示,组间比较采用x检验。动，需多名医护人员控制；2 分为躁动发生。P0.05 为差异有统计学意义。1.3.3疼痛评分采用视觉模拟量表评分法（vis-ual analogue scale,VAS)分别于术后1、3、6 h对患者术后术区疼痛进行评分。基本方法是使用长为10cm,上面标有10 个刻度，一端为0”代表无痛，另一端为“10”代表难以忍受的最剧烈疼痛，110代表不同程度的疼痛,数字越大疼痛越严重,让患者标出最能代表自己疼痛的数字6 。1.3.4舒适度评分记录T4时的舒适度评分(brugg-rmann comfortscale,BCS）。BCS 评分7 :0分：持续疼痛；1分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时表1两组不同时刻血流动力学指标水平的比较(xs,n=30)时间组别T。实验组对照组tPT实验组对照组PT2实验组对照组tPT3实验组对照组tPT4实验组对照组tPTo：全麻诱导后插管前;TI：插管后1min;Tz：拔管前;T，：拔管后1min;T4：拔管后30 min;SBP：收缩压；MAP：平均动脉压;HR：心率。2.2术后不同时间点VAS评分比较实验组术后1 h VAS评分显著低于对照组,差异具有统计学意义（P0.05）；术后随时间推移VAS评分逐渐98046卷2结果2.1血流动力学比较T。、T，时段，两组血流动力学比较差异无统计学意义；T，及T，时段，两组SBP、M A P均升高，但实验组上升程度较小，差异有统计学意义(P0.05);T4时段两组患者血压逐渐恢复,实验组SBP、M A P低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者所有时段HR比较，差异无统计学意义（表1）。SBP(mmHg)MAP(mmHg)92.50 8.8965.80 7.6395.66 9.6267.66 9.781.4200.8890.1660.381103.66 13.3375.33 10.66116.63 16.9885.56 13.863.3303.0800.0020.004111.90 12.8785.56 10.58118.03 14.6487.96 11.981.7601.0370.0880.380120.73 8.9989.88 7.18132.66 16.3698.93 13.923.8043.3750.0010.002118.76 11.6688.40 10.25130.66 15.1297.30 13.083.6103.0190.0010.005减低,术后36 h两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（表2)。HR(次/min)68.80 11.0268.36 9.620.1340.89467.63 12,9371.36 11.661.0000.32570.00 15.1169.60 18.020.0960.92480.56 15.1881.46 16.212.2100.82779.33 11.6677.93 12.980.4000.68910期表2 两组患者术后不同时间VAS评分比较（xs，分,n=30)组别实验组2.86 1.71对照组4.26 1.59t3.29P0.0302.3不良反应及舒适比较实验组复苏期呛咳、躁动程度较对照组低，舒适度优于对照组，差异有统计学意义（P0.05,表3 5）。表3两组患者放气囊时呛咳情况n(%),n=30组别无呛咳轻度呛咳重度呛咳文P(0级)(1级)(2级)实验组19(6 3.3)6(20.0)5(16.7)对照组6(20.0)7(23.3)17(56.7)表4两组患者复苏期躁动情况比较n(%）,n=30 无躁动轻度躁动中/重度躁动组别(0级)实验组19(6 3.3)8(20.0)3(16.7)对照组10(2 0.0）10(2 3.3)10(56.7)表5两组患者舒适度评分比较（xs，n=30）组别BCS舒适度评分对照组1.50 0.50实验组2.56 0.953讨论拔牙术多在门诊分次局麻下进行，拔牙过程中可能出现局麻药中毒、晕厥、镇痛不全及出血等不良反应，患者普遍感到恐惧，严重者可因此患上牙科焦虑症（dental anxiety,DA)而加重病情8 ,影响生活质量。国外多采取住院全麻下一次性拔除所有阻生牙,有利于术者操作及患者的安全9-10 。非插管全麻或镇静加局麻下拔牙在国内尚未推广，该两种麻醉方式气道管理难度大,存在误吸风险，多用于短频快的拔牙术。目前对于住院行择期拔牙手术的患者，主要采取经鼻插管全麻的麻醉方式，这样不仅能提供足够的手术操作空间,而且气管导管与鼻腔吻合度好1-12 ,导管不易移位、打折及脱出,有利于人工气道的管理。但麻醉时气管插管易致鼻腔出血，刺激咽喉及气管黏膜易诱发心率增快、血压升高，严重时发生心脑血管意外13。通常拔牙手术时间短、创伤小、出血少，无需留置尿管，故全麻拔牙术苏醒期呛咳、躁动主要与气管导管刺张帅文等达克罗宁胶浆对全麻拔牙术患者围术期应激反应及舒适度的影响术后1h术后3h2.22 1.671.53 1.502.56 1.521.46 1.431.000.180.3210.85513.382(0.001P(1级）(2级）Z3.019激14、患者精神心理等因素有关。以往常用石蜡油抹管进行经鼻插管15-16 ,可一定程度上降低插术后6 h管摩擦力及黏膜损伤程度，但不能有效地减少麻醉并发症，石蜡油进入肺组织后还可能会引起吸入性肺炎14。而达克罗宁胶浆安全性高，有润滑和表面麻醉作用，临床麻醉中应用广泛17 。微创拔牙方式创伤程度明显降低,已获得较好临床效果18 。O麻醉医师作为加速康复外科（enhanced recovery af-ter surgery,ERAS）的参与者,要致力于提高患者围术期的安全性和舒适度，促进快速康复。T,时,实验组的SBP、M A P低于对照组（P0.05）,表明与石蜡油抹管比较,达克罗宁胶浆口腔含漱和抹管更能降低经鼻插管过程中机械性刺激的程度,有利于插管时血压的稳定。实验组麻醉诱导前虽予达克罗宁胶浆口腔含漱，但未将其咽下难以作用于咽喉部黏膜，不能在咽喉部形成表面麻醉作用；达克罗宁胶浆用于黏膜表面麻醉时起效时间多为2 10 min19.201,在插管过程中导管表面的6.7850.034P0.003达克罗宁胶浆虽与黏膜接触，但在插管瞬间不会产生麻醉作用。研究显示达克罗宁胶浆口服可提供更有利的黏膜麻醉和更好的插管条件19-2 0 ，然而本研究给予达克罗宁胶浆口腔含漱并不能达到口服的效果。T，时实验组血压更稳定,故考虑只与达克罗宁胶浆涂抹气管导管的润滑效果有关，提示达克罗宁胶浆的润滑效果优于石蜡油。T,、T 4 时,实验组的 SBP、M A P低于对照组（P0.05）,表明与对照组患者比较，实验组患者复苏期血流动力学更稳定,考虑与其润滑和表面麻醉作用有关。达克罗宁胶浆为乳白色黏稠液体不易挥发，拔管时气管导管表面达克罗宁胶浆有残余仍有润滑作用，一定程度上降低拔管时的机械性刺激程度。插管过程中涂抹于气管导管表面的达克罗宁胶浆遗留在鼻道、咽喉部黏膜起到了麻醉作用，降低了拔管时对鼻道的刺激程度及咽反射程度；同时麻醉维持期间气管导管及气囊表面的达克罗宁胶浆与气管黏膜接触起到局麻作用，减少气管内壁黏膜感受器刺激,进一步降低复苏拔管期的应激反应,故T，时,实验组患者血压更稳定。拔管后30min两组患者麻醉操作所致的应激反应基本消除，此时心血管反应主要与术区疼痛、不适感等因素关系较大,T4 时实验组患者的血压更稳定考虑可能与达克罗宁胶浆含漱时作用于牙龈及口腔黏膜产生麻醉镇痛作用,以及涂抹导管改善了咽痛情况，.981.遵义医科大学学报提高了患者舒适度有关。在T、T，、T 4时刻两组患参考文献者的HR比较无显著差异,可能与本研究采用柔1尹力，朱昭琼,余廷志.经鼻气管插管麻醉在小儿颌面软、易弯曲内径为6.0 mm钢丝导管和气囊充气法外科手术中的应用J.遵义医学院学报，2 0 12,35经鼻插管有关。(2):154-155;158.拔牙手术时间较短，而达克罗宁胶浆作用时间2 Malinowska-Zaprzaka M,Wojewodzka-Zelezniakowicz M,长，拔管时仍具有麻醉作用。实验组拔管放气囊时Ladny J R,et al.The influence of chronic and short-termtreatment with angiotensin-converting enzyme inhibitor on呛咳程度、苏醒期躁动程度和术后1hVAS评分均hemodynamics during induction of general anesthesia in低于对照组，提示麻醉维持期间充气套囊表面达克patients undergoing maxillofacial surgery J.Advances in罗宁胶浆与气管黏膜接触形成表面麻醉，减少气管Clinical and Experimental Medicine,2010,19(3):329-局部黏膜受到的刺激，可一定程度上降低放气囊时335.患者呛咳的程度，但并不会完全抑制异物刺激所致3 Kothari D,Tandon N,Singh M,et al.Attenuation of circu-的呛咳反射,更有利于气道安全。拔管前应尽可能latory and airway responses to endotracheal extubation in清除口腔内分泌物及渗血，警惕误吸的发生,严格craniotomies for intracerebral space occupying lesions:把握拔管指征。经鼻插管时，实验组气管导管通过Dexmedetomidine versus lignocaine J.Anesth Essays后鼻孔进人咽腔时导管表面的达克罗宁胶浆与咽Res,2014,8(1):78-82.喉壁黏膜形成接触；采用套囊充气法来改变导管尖4 Wang N,Jin F,Liu W,et al.1%Tetracaine hydrochlorideinjection pure solution aerosol inhalation combined with o-端方向时，套囊充气进一步扩大达克罗宁胶浆与咽ral administration of dyclonine hydrochloride mucilage as喉壁黏膜的接触面积，这两方面的接触使其对咽喉upper airway anesthesia for bronchoscopy:A randomized部黏膜起到麻醉作用,降低苏醒期咽反射程度，提controlled trialJ.Clin Respir J,2020,14(2):132-139.高患者对气管导管的耐受性，减轻患者痛苦,故实5史惠静，宁慧杰,袁红斌.达克罗宁胶浆对甲状腺气管验组患者苏醒期躁动情况较对照组轻。口腔含漱内插管全麻手术患者围手术期安全性及舒适度的影响达克罗宁胶浆可作用于牙龈、黏膜起到麻醉作用，J.广东医学,2 0 18,39（10)：1556-156 0.术后短期内起到镇痛作用,改善患者体验感，提高 6 Thong I S K,Jensen M P,Miro J,et al.The validity of pain舒适度，含漱时无明显不良反应。达克罗宁胶浆虽intensity measures:what do the NRS,VAS,VRS,and FPS-安全性高，但在药品说明书中提及，偶见头痛、焦R measure?J.Scand J Pain,2018,18(1):99-107.虑、冷热感觉障碍、麻木等不良反应,要警惕不良反7 Wang F,Peng P,Zheng Y,et al.Effect of Acupuncture on应的发生，做好相应救治措施。本研究中达克罗宁postoperative pain in patients after laparoscopic cholecys-tectomy:A randomized clinical trial J.Evid Based Com-胶浆主要用于麻醉诱导前口腔含漱及涂抹气管导plement Alternat Med,2023,2023:3697223.管,并未发现不良反应，文献也报道口服达克罗宁8 魏巍,张建明,韩璐.两种下颌智齿拔除法对早期冠周表面麻醉无明显不良反应4,19 。也有学者质疑涂炎患者生活质量的影响J.遵义医学院学报,2 0 15,38抹于气管导管的达克罗宁胶浆是否会残留于气管(2):171-174.黏膜,是否会形成伪膜，给患者带来不良影响,这有9 Petrosyan V,Ameerally P.Changes in demographics of pa-待进一步研究。故本研究仅采用1mL的达克罗宁tients undergoing third molar surgery in a hospital setting胶浆进行均匀抹管,既达到临床效果，又尽可能减between 1994 and 2012 and the influence of the national少不良反应。institute for health and care excellence guidelines J.J综上所述，在经鼻插管全麻拔牙术中,麻醉诱Oral Maxillofac Surg,2014,72(2):254-258.10 Jabbar J,Shekar V,Mitchell D A,et al.Should we be giv-导前患者口腔含漱达克罗宁胶浆有利于缓解术后ing bilateral inferior alveolar and lingual nerve blocks for短期疼痛,在减轻咽反射方面的意义有待进一步验third molar surgery?J.Br J Oral Maxillfac Surg,证；达克罗宁胶浆涂抹钢丝导管，可减轻经鼻插管2014,52(1):16-17.及拔管时应激反应，减少血流动力学波动，显著降11JBarakat-Johnson M,Lai M,Wand T,et al.The incidence低复苏拔管期呛咳、躁动及术后咽痛程度，可间接and prevalence of medical device-related pressure ulcers减轻咽反射,提高患者安全性及舒适度，值得在该in intensive care:A systematic reviewJ.J Wound Care,类手术中应用。2019,28(8):512-521.12 Siddiqui A S,Dogar S A,Lal S,et al.Airway management98246卷10期and postoperative length of hospital stay in patients under-going head and neck cancer surgery J.J AnaesthesiolClin Pharmacol,2016,32(1):49-53.13 Horosz B,Nawrocka K,Malec-Milewska M.Anaestheticperioperative management according to the ERAS protocolJ.Anaesthesiol Intensive Ther,2016,48(1):49-54.14 Ishibashi H,Wakejima R,Kurihara Y,et al.Extubation bysupraglotic airway after lobectomy prevents cough-associ-ated air leaks and prolonged coughing or sore throatJ.Eur J Cardiothorac Surg,2023,63(5):ezad158.15J Drozdzewska K,Potocnik E,Schwarz B.Nasogastric intu-bation as health and safety risk in equine practice-a ques-tionnaireJ.J Equine Vet Sci,2020,88:102951.16Hu R,Niu J Y,Wu L N,et al.Comparison of a tube coreand Magill forceps for nasotracheal intubation:A random-ised controlled trialJ.Trials,2021,22(1):697.17 Chen J M,Li D D,Chen Y S,et al.The effectiveness of 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