出血性中风诊疗方案-文档.docx

出血性中风（脑出血）中医诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不清，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目不偏瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准
参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（饶明俐主编，人民卫生出版社，2007年）。
（1）临床特点
①多在动态下急性起病。
②突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。
（2）辅助检查
①血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等。
②影像学检查
Ø 头颅CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法，可准确、清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。
Ø 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。
Ø 脑血管造影（DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。
③腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。
（二）病类诊断
1.中经络：中风病无意识障碍者。
2.中脏腑：中风病有意识障碍者。
（三）证候诊断
1.痰热内闭证：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。
2.元气败脱证：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁。舌痿不伸，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓、沉微。
3.肝阳爆亢，风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
4.痰热腑实证，风痰上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多。舌质暗红或淡暗，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。
5.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色（白光）白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，或舌边有齿痕，脉沉细、细缓或细弦。
6.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥。舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。
二、治疗方法
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰热内闭证
治法：清热化痰，醒神开窍。
推荐方药：羚羊角汤或清心宣窍汤加减。羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石决明等。
中成药：安宫牛黄丸、局方至宝丹、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。
2.元气败脱证
治法：益气回阳，扶正固脱。
推荐方药：参附汤加减或合生脉散加减。人参、附子等。
中成药：四逆汤、生脉饮等。
3.肝阳爆亢，风火上扰证
治法：平肝潜阳，息风清热。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、川牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、益母草、夜交藤、茯神等。
中成药：天麻钩藤颗粒等。
4.痰热腑实，风痰上扰证
治法：清热化痰，息风通腑。
推荐方药：星蒌承气汤加减。全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝、丹参等。
中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。
5.气虚血瘀证
治法：补益元气，活血通络。
推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。
中成药：消栓通络片、通心络胶囊、脑心通胶囊等。
6.阴虚风动证
治法：滋养肝肾，潜阳息风。
推荐方药：镇肝熄风汤加减或育阴熄风汤加减。怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。
中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。
常见辨证处理：急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等辨证，需及时救治。
出现顽固性呃逆者：如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减，西洋参6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减，生大黄后下15g、芒硝分冲9g、厚朴9g、枳实9g、沉香粉分冲1.5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，炒刀豆9g、青皮6g、枳壳9g、旋复花9g、制半夏6g、枇杷叶9g、莱菔子9g、鲜姜3g以和胃理气降逆，兼有气虚者，可加生晒参6g。同时配合针灸治疗。
出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，水牛角30g、生地30g、赤芍9g、丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。
出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血，或瓜霜退热灵。
（二）辨证选择静脉滴注中药注射液
1.中脏腑
痰热内闭证：可选用醒脑静注射液或清开灵注射液静脉滴注等。
元气败脱证：可选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。
2.中经络
可选用醒脑静注射液静脉滴注。
辨证属肝阳爆亢，风火上扰或痰热腑实，风痰上扰证，可选用清开灵注射液静脉滴注；辨证属于气虚血瘀证或阴虚风动证，可选用参麦注射液或生脉注射液等具有扶正作用的静脉滴注中药注射液。
（三）针灸治疗
1.应用时机：病情平稳后可进行。
2.治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
3.针灸方法
临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方法的同时，根据常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。
也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。
（四）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可失语不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。
（五）中药熏洗疗法
主要针对常见并发症如肩-手综合征或偏瘫痉挛状态，以辩证论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日1-2次或隔日1次。
可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
（六）其他疗法
根据病情需要选择香疗、蜡疗等方法。可选用多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等中医诊疗设备。
（七）内科基础治疗
主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压、血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》。
（八）康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等内容。
（九）护理调摄
1.生活起居：起居有常，避免过劳；避风寒之邪，勿汗出当风；根据患者病情及个体情况，采取不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定时翻身拍背，促进痰液排出；防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外。
2.饮食调理：饮食宜清淡，适当饮水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜进食有利于胃肠蠕动的食物，如蔬菜、瓜果、粗粮等；保持二便通畅；戒烟酒。
3.情志调摄：保持心态平和，可采用言语开导、音乐疗法、移情法缓解恐惧、焦虑、悲观等不良情绪。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2.疾病病情评价
（1）通过病死率和血肿吸收率等评价急性期的治疗效果。
（2）通过Glasgow昏迷量表（GCS）评价神志状态，主要包括睁眼反应（E）言语反应（V）、运动反应（M）等三方面的内容，记录方式为E__V__M__，E3V4M5表明神志清醒。
（3）通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等。
（4）通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等。得分越高独立性越好，评分大于95分者表明日常生活能力良好和功能独立，可以回归家庭或社会。一般界定95-100分为接近痊愈-完全恢复。
（5）通过改良Rankin量表评价病残程度。一般界定0-1为接近痊愈-完全恢复。
3.神经功能缺损症状与并发症评价；必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
（二）评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表和辅助检查进行评价。
1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。同时评价常见并发症，如洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
2.入院15-27天：可选用《中风病辨证诊断》、NISS量表、Barthel指数等评价。通过头颅CT定期检查脑血肿体积，必要时评价血肿吸收率和病死率。