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不同流量给氧在先天性心脏病患儿全身麻醉术后唤醒中的应用效果周诗敏摘要 目的:探索不同流量给氧在先天性心脏病(先心病)患儿全身麻醉术后唤醒中的应用效果。方法:采用便利抽样法选取2 0 2 2年3月1 0月长沙市某三级甲等儿童医院心脏外科接受心脏手术的6 3例先心病患儿作为研究对象,随机分为低流量组、中流量组、高流量组3组,每组2 1例。低流量组氧流量设为12L/m i n,中流量组设为26L/m i n,高流量组设为61 0L/m i n。探究在先心病患儿全身麻醉术后不同流量给氧对患儿唤醒时间、苏醒室停留时间、咽喉痛、躁动和平均动脉压波动发生率的影响。结果:高流量组患儿唤醒时间、苏醒室停留时间显著短于低流量组和中流量组,差异均具有统计学意义(P0.0 5)。高流量组患儿平均动脉压波动情况显著少于低流量组和中流量组,躁动发生率显著低于低流量组和中流量组,差异均具有统计学意义(P0.0 5)。结论:高流量给氧可以缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间,提高唤醒质量。关键词 高流量给氧;先心病;儿童;全身麻醉;唤醒K e y w o r d s h i g hf l o wo x y g e ns u p p l y;c o n g e n i t a lh e a r td i s e a s e;c h i l d;g e n e r a l a n e s t h e s i a;a w a k e nd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.3 2.0 2 4 在我国每千例新生儿中约有9例患有先天性心脏病(下称先心病),其中大部分患儿都需要进行先心病全身麻醉手术1-2。在先心病患儿全身麻醉术后,唤醒是影响手术效果、患儿康复质量的重要因素3-4。该手术唤醒存在的重要隐患在气道管理,而氧疗流量的选择则是气道管理的重点。目前我国临床上氧疗流量常规设定范围较为模糊,缺乏规范性。世界卫生组织发布的危重症儿童氧疗指南5中也提到,虽然根据病理生理学的研究和既往临床经验已经建立了儿童氧疗流量设置的大致区间(11 0L/m i n)6-8,但是仍然缺乏更为精确的儿童氧疗流量设置的高质量证据。目前研究中尚未明确先心病患儿全身麻醉术后的给氧流量,而氧疗时氧流量的设置可能会影响先心病患儿的唤醒效果。因此,本研究采用类试验的方法,探索先心病患儿全身麻醉术后不同氧流量的设置对唤醒效果的影响,以期为医护人员制订先心病患儿全身麻醉术后唤醒的氧疗护理方案提供依据。1 对象与方法1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2 0 2 2年3月1 0月长沙市某三级甲等儿童医院心脏外科接受心脏手术的6 3例先心病患儿作为研究对象。纳入标准9-1 0:1)年龄5岁;2)单纯的左向右分流先心病;3)血氧饱和度26L/m i n,F i O2=(2 1+流量 4)%;高流量组流量为 6 1 0L/m i n,F i O2=(2 1+流量4)%。1.2.2 评价方法1.2.2.1 病人一般资料 包括性别、年龄、疾病类型、手术时间和体外循环时间。1.2.2.2 唤醒相关时间指标 包括唤醒时间、苏醒室停留时间。唤醒时间是指停止用药(麻醉药)至唤醒成功的时间。苏醒室停留时间是指从入苏醒室至出苏醒室的时间。本次研究的时间节点均由研究组成员在患儿出苏醒室后由麻醉系统导出。1.2.2.3 唤醒质量相关指标 包括咽喉痛、躁动和平均动脉压波动发生率。咽喉痛采用东大略儿童医院疼痛评分法(CHE O P S)评分,既往已有较多研究表明该评分法在05岁患儿中应用信效度较高1 7。根据患儿哭闹、面部表情、语言3654全科护理2 0 2 3年1 1月第2 1卷第3 2期情况,将咽喉痛分为4级,0级表示无咽喉痛,12级表示轻度咽喉痛,3级为重度咽喉痛。躁动分为4级:0级表示病人安静、合作、无挣扎;1级表示刺激时病人肢体有活动,用语言可以唤醒;2级表示病人无刺激时就有间断的挣扎,但不需制动;3级表示病人强烈挣扎并需多人进行制动1 8-2 0。其中,0级表示无躁动,12级表示轻度躁动,3级为重度躁动。平均动脉压波动在基础值的2 0%及以上,则认为有波动,反之则无。小组成员在病人唤醒后即刻评估患儿的躁动评分,并在拔管后评估患儿咽喉痛情况,同时根据监护仪数值记录患儿平均动脉压的波动情况。1.2.3 统计学方法 运用S P S S2 5.0软件录入数据并进行数据分析。问卷中的缺失值采用平均值代替。描述性分析中,符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,定性资料用例数、百分比(%)表示。3组患儿年龄、手术时间、体外循环时间、唤醒时间和苏醒室停留时间比较采用方差分析,3组患儿性别、疾病类型、咽喉痛、躁动和平均动脉压波动情况比较采用2检验,以P 0.0 5),具有可比性。见表1。表1 3组先心病患儿一般资料比较组别例数年龄(个月)性别(例)男女 疾病类型(例)室间隔缺损 房间隔缺损室间隔缺损+房间隔缺损手术时间(h)体外循环时间(m i n)低流量组2 12 0.0 51 4.6 21 381 2634.1 40.4 86 9.3 07.5 8中流量组2 11 7.6 21 3.1 21 651 1734.0 40.3 06 8.2 05.7 2高流量组2 11 7.4 31 2.3 31 561 4524.0 90.3 06 3.6 71 1.8 1统计值 F=0.2 5 02=1.0 5 52=0.9 6 2F=0.3 9 0F=2.5 2 4P 0.7 8 00.5 9 00.9 1 60.6 7 90.0 8 92.2 3组病人唤醒时间和唤醒质量比较 高流量组患儿唤醒时间和苏醒室停留时间均显著短于低流量组和中流量组,差异具有统计学意义(P0.0 5),见表2。高流量组患儿躁动发生率和无平均动脉压波动患儿占比显著高于低流量组和中流量组,差异具有统计学意义(P0.0 5),见表3。表2 3组患儿唤醒时间及苏醒室停留时间比较单位:m i n 组别例数唤醒时间苏醒室停留时间低流量组2 11 2.3 33.8 19 5.4 31 4.1 1中流量组2 11 1.3 84.0 98 8.4 81 2.3 6高流量组2 19.0 54.1 0 8 4.3 81 3.4 0F值3.7 4 13.6 9 9P0.0 2 90.0 3 1 与高流量组比较,P0.0 5。表3 3组患儿唤醒质量比较单位:例 组别例数 咽喉痛 无轻度重度 躁动 无轻度重度平均动脉压波动情况有无低流量组2 161 1471 041 47中流量组2 171 221 3531 01 1高流量组2 181 121 8 21 6 1 5 2值1.3 4 51 2.3 0 46.1 0 9P0.8 5 40.0 1 50.0 4 7 与高流量组比较,P0.0 5。3 讨论3.1 高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间 本研究结果显示,高流量组先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间及苏醒室停留时间明显短于低流量组、中流量组(均P0.0 5)。这在一定程度上说明,高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间,有利于提高麻醉复苏室的运转效率。可能原因是高流量给氧能够改善机体脑细胞的供血、供氧2 1,从而更快地解除全身麻醉结束后先心病患儿大脑的抑制状态。师博文2 2的研究中发现,在先心病患儿全身麻醉手术中,相较于低氧组,高氧分压给氧进行体外循环可降低患儿胶原纤维酸性蛋白、丙二醛水平,提升脑神经元兴奋性,更加有利于脑部损伤组织的恢复。这提示护理人员在为患儿调节氧流量时,在符合患儿机体所需的氧流量范围下应该选择较高的流量参数。4654CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G N o v e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.3 23.2 高流量给氧能够改善先心病患儿全身麻醉术后唤醒质量 本研究结果显示,与低流量给氧相比,采用高流量给氧可以减少患儿躁动和平均动脉压波动的情况发生(均P0.0 5)。W a n g等2 3的系统评价中也显示了类似的结果,在成人心脏手术中,采用高流量给氧可以减少病人术后躁动等情况。患儿发生躁动可能会导致气管导管或引流管移位、伤口敷料脱落等不良后果,进而造成 缺 氧、出 血、手 术 伤 口 裂 开,甚 至 导 致 手 术 失败2 4。患儿在唤醒的过程中可能会由于处在一个陌生的环境和状态下而造成平均动脉压波动,而采用高流量给氧可以减少患儿平均动脉压波动的情况发生,进而减少脑血 管意外和心 律失常等 严重后 果 的 发生2 5-2 6。但是本研究没有发现不同氧流量给氧会对先心病患儿全身麻醉术后咽喉痛有影响,与吴海燕等2 7在上肢骨骨折手术合并上呼吸道感染患儿中进行的研究结果不一致。这可能与病种不一致有关,也有可能与本研究中的先心病患儿年龄较小,不会表达自己的疼痛有关,在未来需要开展进一步的研究。3.3 局限性与不足 本研究存在一定局限性与不足。首先,研究的总样本量较小,未来可以进行多中心、更大样本的研究,进一步探讨高流量给氧在先心病患儿全身麻醉手术后唤醒中的应用。其次,考虑到患儿年龄和语言表达能力,本研究中评估唤醒效果的客观指标较多,纳入的主观指标较少,未来可以考虑更多变量,全方面分析高流量 给氧在先心病患儿全身麻醉术后唤醒中的应用效果。4 小结 总的来说,高流量给氧能够缩短先心病患儿全身麻醉术后唤醒时间,并且提高患儿的唤醒质量。同时,临床医护人员在先心病患儿全身麻醉术后氧流量的设定中也需要结合病人病情进行个性化和动态化管理。参考文献:1 Z HOU WJ,HOU J M,S UN M,e ta l.T h ei m p a c to ff a m i l ys o c i o e c o n o m i cs t a t u so ne l d e r l yh e a l t hi n C h i n a:b a s e do nt h ef r a i l t y i n d e xJ.I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo fE n v i r o n m e n t a lR e s e a r c ha n dP u b l i cH e a l t h,2 0 2 2,1 9(2):9 6 8.2 X I A N GL,S U Z H,L I U Y W,e ta l.E f f e c to ff a m i l ys o c i o e c o n o m i cs t a t u so nt h ep r o g n o s i so fc o m p l e xc o n g e n i t a lh e a r td i s e a s ei nc h i l d r e n:a no b s e r v a t i o n a l c o h o r t s t u d y f r o mC h i n aJ.T h eL a n c e tC h i l d&A d o l e s c e n tH e a l t h,2 0 1 8,2(6):4 3 0-4 3 9.3 S UN D A R Y M,P A R THA S A R A THY S,R A DH I KA K.Aw a k ec a u d a la n e s t h e s i a f o r a n o p l a s t y i n a p r e t e r m n e w b o r n w i t hc o m p l e x c y a n o t i c c o n g e n i t a l h e a r t d i s e a s eJ.J o u r n a l o fA n a e s t h e s i o l o g yC l i n i c a lP h a r m a c o l o g y,2 0 1 8,3 4(1):1 2 6.4 D AN T I C OC,HO F E RA,F A S S LJ,e t a l.C a s e r e p o r t:e m e r g e n c ya w a k e c r a n i o t o m y f o r c e r e b r a l a b s c e s s i nap a t i e n tw i t hu n r e p a i r e dc y a n o t i cc o n g e n i t a lh e a r td i s e a s eJ.F 1 0 0 0 R e s e a r c h,2 0 1 6,5:2 5 2 1.5 WHO.G u i d e l i n e:u p d a t e so np a e d i a t r i ce m e r g e n c yt r i a g e,a s s e s s m e n ta n dt r e a t m e n t:c a r eo fc r i t i c a l l y-i l lc h i l d r e nM.G e n e v a:W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n,2 0 1 6:1.6 M I L S IC,MA T E C K IS,J A B E RS,e ta l.6c mH2Oc o n t i n u o u sp o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r ev e r s u sc o n v e n t i o n a lo x y g e nt h e r a p yi ns e v e r e v i r a l b r o n c h i o l i t i s:a r a n d o m i z e d t r i a lJ.P e d i a t r i cP u l m o n o l o g y,2 0 1 3,4 8(1):4 5-5 1.7 E L K SM,YOUN G J,K E A R N E Y L,e ta l.T h ei m p a c to fa na u t o n o m o u sn u r s e-l e dh i g h-f l o wn a s a l c a n n u l ao x y g e np r o t o c o l o nc l i n i c a lo u t c o m e so fi n f a n t s w i t h b r o n c h i o l i t i sJ.J o u r n a lo fC l i n i c a lN u r s i n g,2 0 2 3,3 2(1 5/1 6):4 7 1 9-4 7 2 9.8 HOUGHJL,P HAM T M T,S C H I B L E RA.P h y s i o l o g i ce f f e c to fh i g h-f l o wn a s a l c a n n u l a i ni n f a n t sw i t hb r o n c h i o l i t i sJ.P e d i a t r i cC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e,2 0 1 4,1 5(5):e 2 1 4-e 2 1 9.9 陈寄梅,庄建,刘小清,等.先天性心脏病产前产后“一体化”诊疗模式中国专家共识J.中国心血管病研究,2 0 2 2,2 0(2):9 7-1 0 3.1 0 国家卫生健康委员会国家结构性心脏病介入质量控制中心,国家心血管病中心结构性心脏病介入质量控制中心,中华医学会心血管病学分会先心病经皮介入治疗指南工作组,等.常见先天性心脏病经皮介入治疗指南(2 0 2 1版)J.中华医学杂志,2 0 2 1,1 0 1(3 8):3 0 5 4-3 0 7 6.1 1 陈烁,陈麒,王艳玲,等.加温加湿经鼻高流量氧疗在心脏术后患者低氧血症中应用的M e t a分析J.中华现代护理杂志,2 0 2 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