心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第1页,我国心血管疾病死亡率逐年上升,-,死因排序,心肌梗死,No.1,升至,No.5,脑卒中,No.4,升至,No.6,北美,欧洲,澳大利亚,新西兰,东欧,俄罗斯,中国,印度,心血管死亡率,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第2页,精神应激是心血管疾病主要危险原因之一,-,血脂异常,-,腹型肥胖,-,吸烟,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺乏蔬菜水果,-,高血压,-,担心,坚持少许饮酒（保护原因）,Interheart Study,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第3页,心血管危险原因比较,JACC,45:637,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第4页,Interheart,研究,Lancet,364:937,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第5页,双心医学,心理心脏病学定义,研究心血管疾病和精神心理原因相互关系医学。,综合干预,情绪原因和行为异常，经过,改变不健康生活方式,（如吸烟，缺乏运动等），提供给患者一些方法（如戒烟指导、运动提议、饮食改进、压力管理，心理治疗等），改进心血管疾病患者生物学原因，提升患者近远预后。,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第6页,精神心理原因与心血管疾病发展史,1910,年，,William Osler,发觉一组心脏病人有相同人格特征，极端野心勃勃且不停给自己施加压力,.,1968,年,william Harvey,提出“,mental agitation”,，认为不论高兴、痛苦，都会影响到心脏功效。,1960-,至今 大量研究证实精神心理原因和心血管疾病关系,1980,年代,Robert Allan,开始进行心脏病人精神心理应激干预,1996,年,Robert Allan,著作,heart and mind,首次提出心理心脏病学,心理心脏病学目标，不但仅是把心理和心脏病放到一个单元，主要是强调将心脏病学和精神心理学整合起来，最终到达共同目标，即改进心血管疾病预防和治疗以及心血管疾病心脏康复,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第7页,与心血管疾病相关精神心理原因,消极思维模式,慢性应激,主动思维模式,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第8页,精神心理原因与冠心病发病和预后关系,精神心理问题易造成不健康生活方式,吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动,造成主要心血管危险原因增加（肥胖，高血压，高血糖和高血脂）,精神心理应激产生病理生理改变造成冠心病风险增加,包含自主神经功效障碍，荷尔蒙分泌失衡，代谢异常，炎症，胰岛素抵抗和内皮功效失调,精神心理应激状态使患者治疗依从性差，造成临床疾病进展,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第9页,精神应激对心血管疾病影响机制,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第10页,心内科广泛存在焦虑抑郁,1.,心血管症状：,胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠,2.,急性心脏病症状：,突发强烈惊慌感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖,3.,情绪和躯体症状：,疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、担心和惊慌伴有尿频、尿急、功效性消化不良和肠易激,4.,求医行为：,重复主诉其症状,重复求医，重复检验无阳性结果,1.J Herz,25(2):107,113,2.J Human Stress,26(2):17,27,3.,上海预防医学杂志,年第,14,卷第,1,期,46,47,主要表现为躯体症状,1,2,3,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第11页,我国冠心病患者焦虑抑郁患病率,年,Wang,等发觉住院冠心病患者,抑郁症状达,46.6%,重症抑郁为,13.4%,焦虑症状达,54%,共病达,38%,年北京心血管内科门诊患者调查显示，,焦虑发生率为,42.5%,抑郁发生率为,7.1%,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第12页,心内科门诊患者精神障碍患病率,刘梅颜，胡大一,.,中华内科杂志，,，,47,（,4,）,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第13页,心内科焦虑抑郁误诊和漏诊,我国：,84,心血管内科单独合并抑郁、焦虑患者未得到诊疗和治疗。,1,1.,杨菊贤,.,蔡文玮,陈启稚,.,焦虑及惊慌发作与心血管疾病相关性,.,上海预防医学,12(11):531,2.,.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99%,心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第14页,心血管医生关注精神心理问题,6,个理由,精神心理应激,与不良行为习惯和心血管危险原因相关,有类似心脏病症状,心血管疾病患者中发病率高,是冠心病主要危险原因,增加心血管事件,治疗依从性差,3/4,胸痛心悸，,84%,没有诊疗,16%-50%,之间,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第15页,当前针对精神心理原因干预研究,抗抑郁药对冠心病抑郁合并症者病死率、心脏事件干预临床试验,心理学干预伎俩效果研究,心脏综合康复计划对冠心病合并抑郁者预后包含生存质量影响,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第16页,单存心理干预对冠心病患者心血管预后改进不确切,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第17页,ZLF03SLD04,Glassman et al.,JAMA,.;288:701-9.,急性胸痛患者,SADHART,研究,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第18页,相对危险性,0,2.5,2.0,1.5,0.5,1.0,事件,n,相对危险性,(,舍曲林,抚慰剂,)(95%CI),死亡,2,5 0.39(0.08-1.39),心梗,5,70.70(0.23-2.16),心绞痛,26,30 0.85(0.53-1.38),慢性心衰,5,7 0.70(0.23-2.16),累计*,32,41 0.77(0.51-1.16),*Composite consists of combination of 5 individual events.,0,2.5,2.0,1.5,0.5,1.0,“,严重心血管不良事件”发生危险比抚慰机组降低,23%,，但未达统计学意义,Glassman et al.,JAMA,.;288:701-9.,有利于舍曲林组,有利于抚慰剂组,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第19页,心脏康复综合干预降低死亡率,综合心理干预包含：心理干预（放松训练，压力管理，自我调整，抗焦虑抑郁治疗）；行为认知治疗（营养、运动、健康教育、药品指导）,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第20页,我国当前需要处理问题,冠心病相关焦虑抑郁识别率低,年我国徐飚等纳入,359,例冠心病患者，发觉焦虑和,/,或抑郁障碍识别率和接收抗抑郁,/,焦虑治疗百分比分别仅为,3.2%,和,1.6%,，住院患者中抑郁焦虑诊治率不到,1%,。,我国冠心病患者焦虑、抑郁研究缺乏,东西方人文化差异,社会经济状态差异,环境差异,国外研究结论并不能代表我国人群特点,有必要探讨我国冠心病患者焦虑、抑郁与心血管预后和生存质量关系，以及心肌梗死后焦虑抑郁干预时机和干预模式。,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第21页,“,双心,”,工作流程初步探索,心内科医生全员培训,心内科医生使用筛查问题识别有精神障碍患者,双心关键团体,与专科医生联合门诊,/,查房,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第22页,有以下情况患者考虑有精神障碍,因躯体化症状重复就诊,感觉自己有不治之症，精神压力大,经有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作,对疾病不了解或医生语言不妥，造成思想负担,存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头,存在焦虑症状：担心不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相当过分担忧,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第23页,简单筛查问题,睡眠怎样？是否所以白天精力减退,情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降,是否有显著身体不适，但医学检验没有给出明确原因？,回答,1,个“是”为可疑，回答,2,个“是”为高度可疑,提议转诊双心门诊,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第24页,填写精神障碍自评量表,初筛患者：采取综合医院焦虑、抑郁量表，创伤后应激障碍自评量表,自评量表提醒有精神障碍患者转诊“双心门诊”,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第25页,“,双心门诊,”,工作流程,双心医生会诊,“双心门诊”工作时间：每七天,3,个半天门诊（一个单元与精神心理教授联合出诊）,“双心”医生培养：,心内科主治等级以上职称医生，有一定心内科经验，愿意从事“双心”工作，有能力自学精神心理卫生基础知识（精神科医师推荐）,接收相关精神心理卫生知识短期培训,早期与精神科医生联合会诊：规范“双心医生”相关精神卫生方面知识点把握和问诊技巧,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第26页,“,双心门诊,”,工作流程,双心诊疗模式,采专心内科和精神科问诊方式问诊病史,给出诊疗意见,给出治疗提议,同时治疗精神障碍与并存躯体疾病,随诊患者,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第27页,行为方式干预方法,1,、运动提议，,2,、营养提议，,3,、放松训练，,4,、帮助寻求社会支持，,5,、健康教育,6,、帮助寻找行为改变内在动力,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第28页,“,双心查房,”,流程,流程,1,：对心脏监护室入住急性冠状动脉综合征患者筛查精神障碍,采取综合医院焦虑抑郁量表和创伤后应激障碍筛查量表,流程,2,：病房医生查房发觉有精神问题患者以及经初筛提醒有精神障碍患者请“双心”医生会诊,流程,3,：双心医生每七天一次和病房医生一同查房，对发觉有精神障碍住院患者给予对应治疗,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第29页,与精神科医生联合会诊,筛查量表评分提醒为重度焦虑、抑郁患者,明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接收精神障碍诊疗和治疗患者,临床症状提醒有精神分裂症倾向患者,临床症状提醒有自杀倾向患者,经“双心门诊”治疗症状不缓解患者,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第30页,“,双心,”,模式初步探索,有轻中度精神障碍患者,“,双心门诊,”,治疗，症状缓解有效率高达,75%,丁荣晶，胡大一等,.,心内科处理心理障碍患者可行性分析,.,医学与哲学杂志,.,，,2,提议到精神科,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第31页,心血管医生干预模式,轻度,中度,重度,双心医生,精神科医生,临床医生,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第32页,医学整合,将心血管疾病治疗和心理干预整合,不孤立,举例：心脏病合并了抑郁，不予治疗心脏病,不偏颇,举例：患者因心血管疾病发生焦虑，家眷不了解，医生不了解,精神心理干预目标是治疗和改进心血管疾病预后,心内科处理cvd患者焦虑抑郁的干预模式,第33页,