老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,老年房颤临床特点,老年房颤评定,老年房颤患者治疗,老年房颤特殊人群治疗标准,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第1页,定义,心房颤动,(,房颤,),是一个以快速、无序心房电活 动为特征室上性快速性心律失常。,房颤在心电 图上主要表现为,P,波消失，代之以不规则心房 颤动波,(f,波,),；,RR,间期绝对不规则。临床特点为 心悸、脉律绝对不整,齐,。,年纪是造成房颤发生独 立危险原因，,65,岁及以上人群房颤特称老年房 颤。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第2页,分类,依据患者房颤基础病情况，分为,瓣膜性房颤 和非瓣膜性房颤,。,非瓣膜性房颤是指无风湿性 二尖瓣狭窄、机械生物瓣膜、二尖瓣修复情况下 发生房颤。此教授提议只针对老年非瓣膜性 房颤。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第3页,房颤分类,初发,AF,首次发觉，,不论其有没有症状和能否自行复律。,阵发性,AF,连续,7d,，常,7d,，普通,不能自行复律,，药品复律成功率较低，常需电复律。,永久性,AF,指复律失败不能维持窦性心律、无复律适应证或无复律意愿房颤。,长久连续性,AF,连续,1,年,，,经导管消融等方法能够转复窦律,。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第4页,普通人群房颤特点,普通人群发生率,0.77%(30-85,岁,),男性多于女性,房颤发生与年纪相关,40-50,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞性并发症,-,脑卒中,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第5页,老年房颤流行病学与发病特点,年全球 疾病负担研究显示，世界范围内房颤患者人数达,3 300,万；其中,80,岁以上人群可高达,13,以上，男女百分比约为,1,2,：,1,。,中国房颤及其相关卒中负 担增加显著，近,11,年房颤患病率增加,20,倍，房颤 卒中增加,13,倍。与较年轻人群,(5l,60,岁,),相比，,71,80,岁人群房颤患病率增加了,5,倍，,80,岁以上高龄老年房颤患病率增加了,6,倍。估 计全国约有近千万房颤患者,。,瓣膜性、非瓣膜性 和孤立性房颤百分比分别为,12,9,、,65,2,和,21,9,。,风湿性心脏病、扩张性心肌病、心力衰 竭、甲状腺功效亢进、冠心病、慢性阻塞性肺疾 病、糖尿病、高血压及高龄是造成中国人群房颤 独立风险因子，其中老年人占住院房颤患者半 数以上。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第6页,老年房颤流行病学与发病特点,老年房颤患者多存在血栓或出血倾向疾病，使 之成为,血栓及出血,高危人群。,85,岁高龄老 年患者，约,27,合并血栓倾向疾病，,21,合并出血 倾向疾病，,8,6,同时合并血栓及出血倾向疾 病。,老年房颤患者血栓事件表现为,“,复杂血 栓,”,，即多系统、多部位血栓事件，可能同时存 在或重复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓，患者发生下肢深静脉血栓、心房血栓与冠状动脉血栓等。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第7页,老年房颤流行病学与发病特点,缺血性脑卒中,是房颤引发主要栓塞性事件，也是房颤患者致残主要原因。,老年房颤脑卒中 患者,30 d,病死率高达,24,；老年房颤栓塞发生率更高，,80,89,岁房颤患者卒中发生率高达,23,5,；平均年纪,70,岁房颤患者缺血性脑卒中发生率为,5,3,，住院房颤患者脑卒中发生率,24,8,，,80,岁 以上高达,32,9,。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第8页,心肌纤维化,、,心房扩大,促使房颤发生，全部心脏疾病,(,尤其是缺血性、瓣膜性或者高血压性心脏 改变,),都可能伴发房颤，尤其是在疾病进展阶段。主要心血管疾病危险原因也是房颤发生危险 原因，其中,年纪和高血压,为房颤发生主要危险因 素。另外，一些心脏以外原因如支气管肺炎、慢 性阻塞性肺疾病,(COPD),、肺栓塞、低钾血症、甲状 腺功效亢进症、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等也是 房颤发生危险原因。老年人群常同时罹患,2,种及,2,种以上疾病,(,共病,),即共病状态可能既是房 颤发作诱因，也可能是房颤发作结果。,老年房颤流行病学与发病特点,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第9页,主要内容,老年房颤临床特点,老年房颤评定,老年房颤患者治疗,老年房颤特殊人群治疗标准,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第10页,老年房颤评定,房颤造成脑卒中风险评定方法,CHA,2,DS,2,一,VASc,评分为,0,分者年卒中发 生率为,0,，,2,分为,1,。,3,，,4,分为,4,0,，,6,分为,9,8,。,来自真实世界研究证实，,CHA,2,DS,2,-VASc,评分较,CHADS,2,评分能更准确地识别低危 患者，使那些真正需要抗凝患者进行抗凝治 疗。因为,CHA,2,DS,2,-VASc,评分增加了年纪项 权重，增加了老年人常见外周动脉病，更有 利于老年患者分层。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第11页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第12页,老年房颤评定,房颤患者出血风险评定方法,房颤患者出血风险评分方法包含,mOBRI,、,HEMORR2 HAGES,、,HASBLED,、,ShiremanS schema,和,ATRIA,等。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第13页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第14页,老年房颤评定,老年房颤患者综合评定,1,失能评定,：见表,3,。,2,衰弱筛查,：衰弱与老年患者预后亲密相 关，如住院时间延长、,30 d,再入院率和死亡率升 高、抗凝治疗风险增加。,FRAIL,量表简便易行，适合在临床应用，见表,4,。,3,步态异常与跌倒风险评定,：跌倒增加抗凝 治疗出血风险。采取起立行走试验,(TUGT),表进行评定，见表,5,。有跌倒风险者应进行用药筛查、视力检 查、神经系统检验、足部检验、步态和平衡功效 检验、卧立位血压测量。表,3,日常生活活动能力,(ADI,。,4,认知功效评定,：老年房颤患者进行认知功 能评定十分主要，关系到提供病史可靠性、对医 嘱了解力、对疗效观察可能性和治疗依从,性，尤其是抗栓治疗。,5,其它方面评定,：提议对肾功效、多重用 药、营养状态、情绪障碍、生活环境同时进行评定。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第15页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第16页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第17页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第18页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第19页,老年患者使用肾小球滤过率,(eGFR),进行肾功效评 价，,CKD-EPI,公式可较为准确地估测肾功效。老 年患者共病情况显著，多重用药比率较高，进行抗 凝治疗前应进行药品核查，了解有没有不合理用药、筛查是否应用与抗凝药品有相互作用药品，需要 监,测,体重，问询患者是否,1,个月内体重下降,5,以 上或,6,个月内下降,10,以上，深入可应用简易 营养风险筛查量表。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第20页,老年房颤评定,老年房颤患者评定提议：,(1),全部 患者均应进行脑卒中风险评定,：推荐,CHA,2,DS,2,-VASc,评分法，因为,CHA,2,DS,2,-VASc,评分增加了 年纪项权重，增加了老年人常见外周动脉病，更有利于老年患者分层；,3,分为卒中高危者。,(2),全部患者抗栓治疗前均应进行出血风险评 估,：推荐,HASBLED,评分法；,3,分为出血高危患 者。,(3),老年患者,综合评定,是指导治疗和预后判 断主要指标，主要包含失能评定,(ADL,量表,),、衰 弱筛查,(FRAIL,量表,),、步态异常与跌倒风险评定,(TUGT,表,),、认知功效评定,(MiniCog,量表,),、肾功 能,(eGFR,、,CKl3-EPI,公式,),、营养状态、共病及多重 用药评定。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第21页,主要内容,老年房颤临床特点,老年房颤评定,老年房颤患者治疗,老年房颤特殊人群治疗标准,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第22页,老年房颤患者治疗,房颤治疗目标是缓解症状、保护心功效和预 防栓塞，治疗主要包含室率与节律控制,(,药品及非 药品,),及抗栓治疗，其中,室率控制和抗栓治疗,贯通 房颤治疗全程。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第23页,一、室率和节律控制药品治疗,一、室率和节律控制药品治疗,(,一,),慢室率房颤,(,心室率,60,次,min),房颤合并慢室率患者有症状时，,非紧急情况可,口服,缓释茶碱,治疗。,紧急情况下可给阿托品,o,5,1,0 mg,静脉注射，或异丙肾上腺素,(,急性冠状动脉综合征患者禁用,)1 mg,溶于,5,葡萄糖溶液,500 ml,迟缓静滴，同时准备安装暂时起搏器。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第24页,(,二,),快室率房颤,(,心室率,100,次,min),除血流动力学不稳定快速房颤提议尽快行 电转复外，其它类型房颤室率与节律控制药品治 疗以下。,1,室率控制：,症状轻微老年房颤患者首选 室率控制,。,受体阻滞剂,是无 禁忌证患者首选药品，也是心力衰竭、冠心病和 高血压等疾病控制心室率一线治疗用药；,NDHBCCB,是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者首 选；,洋地黄类,适合用于心力衰竭或低血压患者；,胺 碘酮,可用于合并左心功效不全患者室率控制，长 期维持仅用于其它药品禁忌或治疗无效时。用药剂量须个体化以 防止不良反应发生。,一、室率和节律控制药品治疗,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第25页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第26页,老年房颤急性期心室率控制提议：,(1),目标心室率,110,次,min,，达标后症状控制不满意者，提议进行愈加严格控制，将室率目标下调至,80,100,次,min,。,(2),无预激综合征房颤患者：无应用,受体阻滞剂或,NDHPCCB,禁忌时，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心力衰竭或左室功效下降患者，可静脉注射毛花苷,C,或胺碘酮控制心室率；失代偿性心力衰竭患者慎用,受体阻滞剂；有心力衰竭房颤患者不主张应用,NDHP-CCB,。,(3),预激综合征并房颤患者心室率控制可选,普罗帕酮,；,受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不提议使用。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第27页,老年房颤长久心室率控制提议：,(1),受体阻滞荆,是无用药禁忌老年房颤患者,首选,。,(2),合并心力衰竭患者可服用,地高辛及,受体阻滞剂,。,(3),室率控制不满意患者可用地高辛与,受体阻滞剂,NDHPCCB,联合治疗；用药剂量依据室率逐步调整，联合药品治疗期间提议监测室率、血压及心功效改变。,(4),地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者室率控制。,(5),胺碘酮仅用于其它药品无效或有禁忌时。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第28页,2,节律控制,快速房颤药品复律：,新发房颤,(70,才能有效预防血栓。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第42页,2,华法林使用注意事项：关注出血风险。使用华法林,主要风险是出血,，尤其是危及生命大出血，多发生于使用方法不妥或未及时监测造成,INR,过高时。,华法林抗凝作用受到各种药品,(,如抗生素、抗真菌药、胺碘酮、他汀类、贝特类、非甾体类抗炎药、组胺再摄取抑制剂、一些中草药等,),、食物或酒精影响，所以用药期间必须坚持长久随访，亲密观察出血不良反应，依据,INR,值调整用药剂量。不推荐常规限制富含维生素,K,类食物摄入。高龄或出血高风险老年房颤患者首次使用华法林可考虑住院观察。存在以下情况时暂不宜进行华法林治疗：围术期,(,包含眼科和,1,：,7,腔手术,),或外伤；高血压未获控制,(,血压,160,100 mmHg)(1 mmHg,一,0,133 kPa),；严重肝肾功效损害；活动性消化性溃疡；两周内大面积脑梗死；凝血功效障碍、出血性疾病或出血倾向。,3,华法林严重出血及高,INR,处理：抗凝相关严重出血定义：,颅内、脊髓或腹膜后出血,；,可直接造成死亡或需手术治疗,；,需要输注浓缩红细胞,2,个单位,；,血红蛋白浓度下降,50L,。处理严重出血提议有血液专科医生参加，高,INR,处理见表,10,。,华法林,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第43页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第44页,新型口服抗凝药,当前我国同意用于非瓣膜病房颤血栓栓塞预防,NOAC,包含达比加群和利伐沙班。本共识推荐：,在老年房颤患中应用,NOAC,，尤其是不能或不愿接收华法林治疗、以往使用华法林发生出血或,INR,不稳定老年患者可优先考虑使用。,1,NOAC,适应证及使用方法：,NOAC,推荐用于,CHA2DS2,一,VASc,评分,1,分,(,或,CHADS2,评分,1,分,),、适于抗凝治疗老年房颤患者。应用前需要评定患者出血风险、肾功效、认知功效、合并用药和治疗依从性，并依据患者特点选择适当剂量。对,HASBLED,评分,3,分、高龄、肾功效不全,经,Cockcroft,公式计算内生肌酐去除率,(CrCl)30,50 ml,min3,患者可选择低剂量治疗。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第45页,老年房颤患者,NOAC,应用剂量提议：,(1),达比加群：,年纪,75,岁、出血低风险,(HAS-BLED,评分,3,分,),老年患者提议剂量,150 mg,，,2,次,d,；,年纪,75,岁、出血风险较高,(HASBLED,评分,3,分,),、低体重,(50 kg),、中度肾功效不全,(CrCl30,50 ml,min),、需联用存在相互作用药品,(,如维拉帕米,),患者提议剂量,110 mg,，,2,次,d,；,重度肾功效不全,(CrCl30 ml,min),者禁用。,(2),利伐沙班：,普通老年患者可考虑,20 mg,，,1,次,d,；,年纪,75,岁、出血风险较高、中度肾功效不全患者提议使用剂量,15 mg,，,1,次,d,；,严重肾功效不全,(CrCl15 ml,min),者禁用。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第46页,NOAC,使用注意事项,(1),因为,NOAC,半衰期较短，停用后,12,24 h,抗凝作用即可消失,，所以降低服药遗漏至关主要；治疗前需评定老年患者认知功效，加强相关知识教育以提升长久治疗依从性。,(2),如发觉药品漏服，,6 h,以内,(2,次,d,药品,),或,12 h,以内,(1,次,d,药品,),可补服,1,次，超出时限者不再补服。,(3),如不慎超量服用，需严密观察出血反应；误服双倍剂量者，如服用,1,次,d,药品，可在,24 h,后继续服用原剂量，,2,次,d,药品则需要停用,1,次，,24 h,后恢复原剂量。,(4),使用,NOAC,者不需常规监测凝血指标，但在下述情况应及时检测：发生严重出血或血栓栓塞事件；需进行手术操作；发觉肝肾功效异常；出现可疑药品相互作用或过量用药。,(5),服用达比加群者可测定活化部分凝血酶原时间,(aPTT),或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶时间，服用利伐沙班者可测定凝血酶原时间,(PT),，高于正常上限,2,倍以上者出血风险增加。,(6),治疗过程中应加强门诊随访，最少每,2,3,个月,1,次。,(7)NOAC,治疗中需注意评定患者肾功效情况，肾功效正常者每年,1,次、肾功效减退者每,3,6,个月,1,次进行血常规和肝肾功效检验，据此调整剂量，必要时应停用,NOAC,或换为华法林。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第47页,NOAC,出血并发症处理,当前达比加群特异度拮抗剂,idarucizumab,已完成,期临床试验，证实可即时逆转达比加群抗凝作用；针对,Xa,因子拮抗剂,Andexanet Alfa,已完成,期临床试验。当前上述拮抗剂还未在中国获批。,NOAC,出血处理应依据临床情况进行。另外，,NOAC,半衰期短，停药后,12,24 h,抗凝作用基本消失，所以需要了解患者最终,1,次服药时间和剂量，对合并用药情况进行评定。发生出血后是否恢复抗凝治疗需审慎权衡患者血栓和出血风险后决定。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第48页,NOAC,出血并发症处理提议,(1),对非致命性出血，及时,停药、给予压迫,止血或外科手术止血。,(2),血流动力学不稳定患者可给予扩充容量，必要时输注红细胞、血小板和新鲜血浆。,(3),达比加群所致出血采取利尿、血液透析等办法有效，必要时能够采取。,(4),一旦发生致命性出血，有条件应马上组织相关多学科联合会诊商讨治疗决议，同时主动止血、扩容并稳定血流动力学参数和生命体征，可考虑输注,浓缩凝血酶原复合物,(,剂量,20,30U,kg,，可重复,1,2,次,),或,活化凝血酶原复合物,；抗纤溶剂和去氨加压素也可考虑。,(5),新鲜冰冻血浆对逆转抗凝作用不大，但可用于扩容；,维生素,K,和鱼精蛋白对治疗,NOAC,出血无益,。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第49页,抗凝药品转换,不一样抗凝药品之间转换需遵照不中止治疗和尽可能降低出血风险标准，详细用药方法见表,11,。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第50页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第51页,房颤房扑转复窦性心律时抗凝治疗,房扑或房颤,48 h,或连续时间不清者，当血流动力学不稳定时需马上复律，同时应尽快开启抗凝治疗并最少连续至复律后,4,周；,血流动力学稳定时，不论,CHA,2,DS,2,-VASc,评分和使用何种复律方法,(,电复律或药品复律,),，最少在,复律前,3,周和复律后,4,周,推荐用华法林抗凝,(INR 2,0,3,0),，或者用达比加群、利伐沙班抗凝治疗。,若复律之前,3,周末进行抗凝治疗，提议复律前进行经食道超声检验,(TEE),，假如左房无血栓,(,包含左心耳,),，只要抗凝治疗达标就能够进行复律，复律后最少维持,4,周。,房扑或房颤,48 h,患者，若为脑卒中高危者，提议复律前尽快或复律后马上给予静脉肝素或低分子肝素，或使用,NOAC,继而长久抗凝治疗；,对房扑或房颤,48 h,且血栓栓塞低危患者，复律前可考虑抗凝治疗,(,静脉应用肝素、低分子肝素或,NOAC),或不抗凝治疗，复律后无需口服抗凝治疗。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第52页,(,六,),抗血小板药品,当前证据证实，阿司匹林预防房颤卒中风险作用有限，且在高龄老年患者中安全性并不优于华法林。，所以,不推荐阿司匹林用于针对房颤相关卒中抗栓治疗，尤其是老年房颤患者,。因为缺乏相关研究证据，当前也不推荐房颤患者应用氯吡格雷单药治疗。对于房颤合并冠心痛患者，视合并动脉血栓风险，决定是否适用抗血小板药品,(,见本共识老年房颤合并冠心病抗栓治疗章节,),。,应用抗血小板药品提议：在血栓风险较低老年房颤患者，抗凝治疗禁忌或不愿接收华法林或,NOAC,抗凝治疗者，视患者意愿，考虑使用抗血小板药品。阿司匹林推荐剂量为,75,100 mg,d,；如应用氯吡格雷，剂量为,75 mg,d,。,阿司匹林,75,100 mg,d,与氯吡格雷,75 mg,d,双联治疗可考虑用于不能或不愿接收抗凝治疗且,CHA,2,DS,2,一,VASc,评分,1,分老年患者。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第53页,(,七,),非药品抗栓治疗,主要有,经皮左心耳封堵,和,外科封闭切除左心耳手术,两种方式。,近年相关研究显示，左心耳封堵治疗预防卒中或体循环栓塞事件不劣于华法林长久抗凝治疗。但因为非药品抗栓治疗在老年房颤患者中研究证据尚不足，所以,不推荐作为常规伎俩用于老年房颤患者,。对于,CHA,2,DS,2,一,VASc,评分,2,分非瓣膜性房颤，且不适合长久抗凝治疗或长久规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件、,HAS-BLED,评分,3,分患者，可考虑经皮左心耳封堵术。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第54页,(八)老年房颤抗栓治疗流程,老年房颤抗栓治疗流程见图2。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第55页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第56页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第57页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第58页,主要内容,老年房颤临床特点,老年房颤评定,老年房颤患者治疗,老年房颤特殊人群治疗标准,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第59页,老年房颤特殊人群治疗标准,一、老年房颤合并慢性心力衰竭,(CHF),治疗,房颤是心力衰竭独立危险原因。老年房颤患者合并射血分数下降性心力衰竭,(HFrEF),较为常见，但射血分数保留心力衰竭,(HFpEF),与房颤之间也有亲密关联。,(,一,),治疗标准,合并,CHF,房颤患者治疗标准是经过控制房颤心室率,(,室率控制,),或转复窦性心律,(,节律控制,),改进心力衰竭症状，同时预防血栓栓塞事件。首先需要明确并,尽可能去除,引发房颤和心力衰竭,潜在及继发原因,，并,优化,CHF,基础治疗。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第60页,老年房颤合并,CHF,室率控制药品选择提议：,(1),-,受体阻滞剂：,受体阻滞剂可降低心力衰竭患者病死率，降低新发房颤，对,控制静息及活动状态下心室率,都有效，在老年快室率房颤伴心力衰竭或射血分数降低患者中为控制室率一线用药，但须注意适合用于,血流动力学稳定,患者。,(2),洋地黄类：如,受体阻滞剂效果不佳可加用洋地黄类药品，,地高辛对控制静息状态心室率有效,。老年患者应依据肾功效情况调整剂量，并注意监测洋地黄中毒表现及药品浓度。,(3),胺碘酮：可用于,血流动力学不稳定,患者室率控制，也可用于心力衰竭患者维持窦律。,(,二,),室率控制,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第61页,老年房颤合并,CHF,室率控制药品选择提议：,(4),非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓可控制快室率房颤伴心力衰竭患者心室率，尤其是心力衰竭症状主要由过快心室率所诱发患者，应用中须注意其,负性肌力作用,可能存在加重心力衰竭症状风险。,受体阻滞剂、地尔硫革可单独或联合地高辛用于,HFpEF,患者。,(5),静脉使用,受体阻滞剂或地尔硫卓：排除预激情况下，如房颤急性发作伴过快室率或患者存在,HFpEF,伴过快室率，可给予静脉制剂以控制心室率，,静脉制剂禁用于失代偿性心力衰竭,患者。,(6),药品治疗效果不佳或不能耐受患者，可考虑,房室结消融联合心室起搏以控制心室率、改进心功效,。不提议在未经控制室率药品治疗情况下直接进行房室结消融治疗。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第62页,(,三,),节律控制,合并心力衰竭老年房颤患者，,节律控制总体效果并不优于室率控制,；但合并慢性心力衰竭患者如经室率控制治疗后仍存在与房颤相关症状，可考虑进行恢复窦性节律治疗。对于房颤心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状患者，药品治疗无反应者可考虑直流电转复。转复和维持窦性心律治疗药品中，,胺碘酮适合用于严重心力衰竭,(NYHA,级,),或近,1,个月内出现过心力衰竭失代偿患者,，该类患者不提议使用,I,类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心力衰竭患者可考虑导管消融治疗。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第63页,老年房颤合并冠心病抗栓治疗应用标准,老年房颤合并冠心病患者抗栓治疗标准应是在平衡冠状动脉血栓、房颤相关脑卒中血栓风险及抗栓治疗出血风险基础上进行。老年房颤合并冠心病患者均是房颤卒中高危患者，而冠状动脉血栓风险随冠状动脉事件发生动态改变，可划分为,急性冠状动脉综合征,(ACS),急性期、,慢性期,(,出院至,1,年、裸支架置入,1,个月、药品支架置入,1,5,，提议静脉或口服低剂量维生素,K1(2,5,5 mg),，或输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林抗凝疗效，使,INR,正常后手术；使用,NOAC,治疗患者：,NOAC,最终一剂最少,12-24 h,后,手术。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第70页,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第71页,2,心脏手术：,(1),术前使用,NOAC,患者：接收电生理检验、经导管消融、起搏器植入术老年患者，,术前最少停,NOAC 24 h,，并依据患者肾功效状态评定停药时间，如止血充分，,术后,6,8 h,重新开始应用,NOAC,，或手术完成拔除动脉鞘管后当晚或次日恢复,NOAC,；当前一些证据支持不中止,NOAC,下行电生理检验、经导管消融、起搏器置入术，但尚缺乏中国老年人群验证资料，故本共识不予推荐。,(2),术前使用华法林患者：接收机械瓣置换术、冠状动脉旁路移植术血栓高危老年患者，标准上,提议肝素桥接治疗,，,术前,24 h,给予最终一剂低分子肝素,，普通肝素术前,4 h,停用。,(3),术前口服抗血小板药品患者：非心脏手术围术期发生心脏事件低危患者，,术前,7 d,停用阿司匹林和氯吡格雷,，,术后,24 h,充分止血后重新用药,；心脏事件高危患者，提议不停用阿司匹林，停氯吡格雷,5,10 d,；冠状动脉旁路移植手术患者术前能够不停阿司匹林，停氯吡格雷,5,10 d,，若术前停用阿司匹林，提议术后,6,48 h,重新开始用药。,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第72页,谢 谢！,Thank You!,老年非瓣膜病心房颤中国专家共识专家讲座,第73页,